創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案(4篇)

1、第27頁共27頁創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案(初稿)我院經(jīng)過八年的發(fā)展，已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實力，從_年_月_日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院(以下簡稱二甲)的工作。醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設、醫(yī)療服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。為促進醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準(_部_版)等文件要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。一、指導思想緊

2、密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務我院計劃參加_年度二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風良好，技術(shù)精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學化。力爭在_年_月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。三、評審內(nèi)容根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準(_部_版)，二級綜合醫(yī)院

3、評審指標有以下內(nèi)容：1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。2、評審標準及指標：二級綜合醫(yī)院評審標準分六個部分，總分為_分，有_余項指標，_余項子指標。其中：醫(yī)院管理_分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理_分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進_分，護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進_分，醫(yī)技科室管理_分，核心統(tǒng)計指標_分。評審總分_分的定為甲等，評審總分_分定為乙等，評審總分_分定為丙等。3、多以進行現(xiàn)場考核為主：(1)_全院中層以上干部參加有關法律法規(guī)管理和相關知識的考試(包括科主

4、任、護士長)參加人員不少于_人。(2)_醫(yī)務人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”進行考核。(3)對醫(yī)務人員進行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進行問卷調(diào)查。(4)查看醫(yī)_文件、病案等相關資料，包括文字、圖片、視頻資料等。(5)對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。(6)臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。(7)首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查(管理組，臨床、組，護理組)進入科室聽取科主任匯報并實地察看。四、成立_、明確職責為加強對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的_領導，經(jīng)領導班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領導小組”，全面負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導指揮、_實施工作。1、成立創(chuàng)

5、建工作領導小組組長：肖雄副組長：_俊成員：王維禮、張金-_、趙英、彭朝玉創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組下設創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室(簡稱創(chuàng)等辦)，辦公室設在王維禮副院長辦公室。主任：王維禮副主任：張金-_成員。李小蕎、李方、彭朝玉、林青、肖澤、韓麗。2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組職責：(1)、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。(2)、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領導小組，全面負責我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領導、_及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。(3)、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)

6、建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調(diào)相關工作人員。(4)、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強_領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真_學習培訓，深刻領會其精神實質(zhì)，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的、建冊歸檔工作。(5)、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。(6)、根據(jù)醫(yī)院階段

7、性工作重點，利用宣傳欄、網(wǎng)絡、電視、_等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。(7)、創(chuàng)建領導小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。(8)、創(chuàng)建領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。3、分設創(chuàng)建工作小組根據(jù)考核標準共計七章節(jié)指標，每章設立工作小組，負責完成該章評審任務。(1)第一小組由王維禮負責。成員：張金-_、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務。(2)第二小組由張金-_負責。成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評

8、審內(nèi)容：醫(yī)院服務。(3)第三小組由王俊負責。成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標。(4)第四小組由肖雄負責。成員。王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。評審內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。(5)第五小組由彭朝玉負責。成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。(6)第六小組由張金-_負責。成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。(7)第七小組由趙英負責。成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。3、各科室創(chuàng)建工作小組急診科組長：李方副組長：朱菜芬

9、成員：全科職工內(nèi)科組長：唐世華副組長：朱霞成員：全科職工外科(含皮膚科)組長：瞿聰副組長：_立明、謝玲成員：全科職工婦產(chǎn)科組長：彭朝玉成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕兒科組長：(暫缺)成員：(暫缺)眼耳鼻喉科組長：(暫缺)成員：(暫缺)口腔科組長：(暫缺)成員：(暫缺)傳染科(未設，與縣人民醫(yī)院合作)康復理療科組長：楊斌成員：李芳芳、代玲、高富強、張夢中醫(yī)科組長：楊斌成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳預防保健科組長：(暫缺)成員：中西醫(yī)結(jié)合科組長：(暫缺)成員：麻醉科組長：韓麗成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦功能科組長：孫婭麗成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華檢驗科組長：周波成員：田松梅、竇賢彪、田小君

10、、楊英影像科組長：張富華成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華藥劑科組長：楊春麗成員：黃艷芳、孫梅、葉銳職責：按照二級綜合醫(yī)院評審標準(_部_版)，各科室創(chuàng)建工作小組負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”(“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂馈奔矗簢栏褚蟆乐攽B(tài)度、嚴肅作風)培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記(登記)，實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。4、明確分工，責任到人(1)二級綜合醫(yī)院評審標準(_部_版)各項考核指標，分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求_實施，完善必備資料，并裝

11、訂歸檔，以備檢查。(2)每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負責評審聯(lián)絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。(3)住院部每位醫(yī)師篩選、完善_份規(guī)范病歷，以備評審抽查。(4)每個臨床科室選定_名醫(yī)生，_名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。五、實施步驟結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，向市衛(wèi)生局申請設置二級醫(yī)院時間擬定在_年_月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在_年_月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃_實施。第一階段。宣傳動員、健全_。_年_月_日_年_月_日1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領導小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關工作機構(gòu)，分解、落實工作責任

12、范圍。2、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。3、_各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認真學習，深刻領會二級綜合醫(yī)院評審標準(_部_版)等標準辦法細則的精神實質(zhì)及目的要求。依據(jù)標準辦法細則，結(jié)合工作實際，逐條對照，找出差距，切實做好本職工作。4、全院各科室按照醫(yī)院的實施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實措施。5、_創(chuàng)二甲相關_機構(gòu)負責人到先進二甲醫(yī)院參觀、學習

13、先進經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。第二階段。分解指標、下達任務、_實施。_年_月_日_年_月_日1、在原有的日常工作的基礎上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并_本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。2、對照二級綜合醫(yī)院評審標準(_部_版)及各創(chuàng)建_的責任分工要求，各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、限期完成。3、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達標整改方案，結(jié)合實際，逐項落實，做到每月有工

14、作重點，每月進行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。4、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準(_部_版)，定期(每_月一次)進行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。第三階段。院內(nèi)自查自評階段。_年_月_日_年_月_日1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。2、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。

15、醫(yī)院創(chuàng)建領導小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領導小組審閱。第四階段。迎檢驗收。_年_月_日后1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。六、工作要求1、綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科

16、學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核

17、，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的_和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職的重要依據(jù)。醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務總分值的_%以上的工作組，可獲得該獎勵基金_萬元獎勵(其中獎勵組長_元)，超過一個百分點增加_元。3、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切

18、實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案（二）綜合醫(yī)院評審一、工作目標進一步加強醫(yī)院自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平和能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，并順利通過上級衛(wèi)生行政部門_的等級評審，達到二級甲等綜合醫(yī)院標準。二、_保障(一)成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會：主任：_院長副主任：_副院長_副院長委員：職責。全面負責二級甲等醫(yī)院評審工作的領導、_及督查工作。(二)成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室和職能小組：

19、1.成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室(簡稱“二甲辦”)，辦公室主任為_副院長，副主任為，成員為等。工作職責如下：1)“二甲辦”職責為。根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準進行資料完善、安排落實和監(jiān)督檢查，由各職能科室、臨床科室及藥學、醫(yī)技科室分工協(xié)作完成；負責各科室資料的收集、匯總、反饋及整理工作；負責安排專家指導和授課；負責向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較重大的事項、進展情況；負責匯集資料形成初查報告；根據(jù)有關規(guī)定決定獎懲事項等。2)“二甲辦”日常工作由各職能工作組_安排，按照制定的計劃和任務目標開展各項工作。3)“二甲辦”每周定期或擇期進行_辦公，由主任負責召集。工作內(nèi)容包括各職能科

20、室負責人報告工作進展、提交需要協(xié)調(diào)處理的問題；主持協(xié)調(diào)處理院科和職能科室與各科室之間存在的問題、并安排工作任務；討論決定向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較重大的事項等。4)“二甲辦”每月(第一周)_人員對各科室“二甲”資料準備和落實情況進行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果及時反饋，并提出整改意見。5)負責其他與二級甲等綜合醫(yī)院評審工作相關的事項。2.按照目前醫(yī)院領導的分工成立四個職能工作組：1)督查組：組長為_，副組長為_，成員為。負責二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的全程督查。2)秘書組。組長為_，副組長為_，成員為_、臨床和功能科室各挑選一名對電腦和文秘知識相對水平高的人員。負責二級甲等綜合醫(yī)院評

21、審工作中的資料_編寫、收集、整理，各科室挑選來的人員還是各科與“二甲辦”的資料往來信息員。3)行政管理工作組：組長為_副院長，副組長為_，成員為各職能科室工作人員，負責辦公室、人力資源、財務、后勤、保衛(wèi)和分管科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作，并負責辦公用品保障；4)醫(yī)療業(yè)務管理工作組：組長為_副院長，副組長為_，成員為_，負責醫(yī)療、護理、藥學和醫(yī)技科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。下設若干職能工作小組：(1)醫(yī)療工作小組。組長為_，副組長為_，成員為_、_、_、中醫(yī)科主任、麻醉科、口腔科。負責醫(yī)療方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(2)護理工作小組：組長為_，副組長為_，成員為各科

22、護士長，負責護理、院感方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(3)藥學工作小組：組長為_，副組長為_，成員為藥劑科工作任務人員，負責藥學方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(4)醫(yī)技工作小組：組長為_，副組長為_，成員為醫(yī)技各科室工作人員，負責檢驗、病理、放射、b超、心電圖等醫(yī)技方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(5)信息、病案工作小組。組長為_，副組長為_，成員為信息、病案科工作人員。負責信息、病案方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；3.各科室成立“二甲”工作小組，科主任為組長，科室副主任和護士長為副組長，負責安排本科室二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。三、工作方案(一)啟動和動員。分

23、別召開院務會、科主任護士長例會討論醞釀二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案；召開全院職工大會進行思想動員，公布實施方案，確立以“二甲”為中心的工作思想，全院上下團結(jié)一致，齊心協(xié)力做好二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項準備工作。(二)制定計劃并監(jiān)督實施。各職能工作組和科室工作小組制定出詳細的工作計劃和目標報“二甲辦”，并保證落實；另外，每周(周一)要向“二甲辦”報告工作進度和計劃?！岸邹k”負責對工作計劃進行審核，并督查落實情況。(三)培訓指導?！岸邹k”定期邀請省市專家進行培訓和指導，重點解決有難度和核心條款方面的內(nèi)容，并對醫(yī)院“二甲”工作進行評價指導。各科室按照“二甲辦”下發(fā)的材料及時_科室人員學習，認

24、真做好落實工作，必要時可邀請相關職能科室負責人進行指導。(四)工作制度：1.建立以二級甲等綜合醫(yī)院評審為中心的工作制度，每天上午以正常醫(yī)療工作為主，下午全院上下集中精力進行“二甲”資料準備、完善和落實。還要進行必要的加班。2.全體成員必須嚴格遵守工作制度和工作紀律，不得遲到、早退、無故缺勤及敷衍塞責，違反紀律者按醫(yī)院管理相關規(guī)定進行處理。(五)限時強化訓練式運行管理。對各項補充和完善的制度進行限時強化訓練式運行管理，根據(jù)運行情況查找問題，逐步完善，持續(xù)改進，力求實效。(六)制定獎罰制度。根據(jù)需要制定相應的獎罰制度，適當加重處罰力度，保證實施。1.獎勵(在順利通過“二甲”評審的前提下)：1)評選

25、優(yōu)秀科室，給予獎勵人民幣元(條件：科室工作認真，資料準備充分，在評選過程中無差錯，被專家表揚，經(jīng)醫(yī)院評選確定)。2)評選優(yōu)秀個人，給予獎勵人民幣元(條件。個人工作業(yè)績突出，為評審工作作出突出貢獻，被專家表揚，經(jīng)醫(yī)院評選確定)。2.處罰：1)對于在“二甲”評審工作過程中和評審時表現(xiàn)較差和存在問題的科室或個人給予相應的處罰；2)處罰決定由“二甲辦”做出，院領導批準后通知財務科執(zhí)行；3)處罰的情況有?？剖蚁麡O對待評審工作、工作進度緩慢、在評審或?qū)＜叶綄r發(fā)現(xiàn)較重大的缺陷及其他影響醫(yī)院“二甲”評審的問題，經(jīng)“二甲辦”確認后，給予扣罰科室元，并扣罰科室主任、副主任及護士長元，情節(jié)嚴重時予以免職、開除處分

26、；個人在評審或?qū)＜叶綄r出現(xiàn)明顯錯誤或失誤、態(tài)度較差及其他影響“二甲”評審的問題，經(jīng)“二甲辦”確認后，扣罰元。四、實施步驟(一)宣傳動員、啟動階段(_年月)1.召開全院動員大會，公布實施方案、扎扎實實地做好動員工作。2.“二甲辦”各職能工作組和科室工作小組，認真按照二級綜合醫(yī)院評審標準(_年版)實施細則逐條比對、找出差距、查漏補缺，制定工作計劃，并上交“二甲辦”。3.必要時邀請專家進行培訓和指導，參觀學習其他縣區(qū)醫(yī)院的成熟經(jīng)驗。(二)_實施階段(_年月至_年月)1.各職能工作組和科室工作小組要按照標準要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，補充和完善資料，每周有工作重點，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度

27、。按照科室職能職責，落實好各項工作。2.各科室要加強工作落實。各科室、各部門按照醫(yī)院的安排，認真落實“二甲辦”下發(fā)的文件和制度，科室工作小組認真做好與醫(yī)院“二甲辦”的協(xié)調(diào)聯(lián)系工作。3.“二甲辦”要按照評審標準細則和工作計劃，定期_全面督查。4.必要時邀請專家進行培訓和指導。(三)自查自糾階段(_年月至_年月)1.自查準備。各科室對實施的各項制度進行自查，對照評審標準，查缺補漏，進一步健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，要做到不丟分，分分必爭。2.整改提高?！岸邹k”_進行達標自查，找出存在的不足和缺陷，并及時制定措施進行整改，重點是有難度和核心條款方面的內(nèi)容，在本階段要逐一落實。3.

28、督查改進。邀請上級專家來我院督查、評價和指導，促進各項評審準備工作的進一步規(guī)范和完善，“二甲辦”根據(jù)專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。4.持續(xù)改進。建立長效持續(xù)性改進的機制，加強制度落實監(jiān)管，由專門的部門和人員負責各項工作的持續(xù)改進。(四)迎評階段(_年月)1.“二甲辦”匯總?cè)嘿Y料，按照要求和程序向上級衛(wèi)生行政部門申請評審。2.“二甲辦”安排部署各項迎評工作。五、工作要求1.各科室要高度重視二級甲等醫(yī)院評審工作，樹立正確的工作態(tài)度，克服困難，迎難而上，為評審工作打好堅實的基礎，創(chuàng)造良好的條件。2.各科室必須密

29、切配合“二甲辦”的工作，做到資料保存規(guī)范，制度落實有力，評審準備充分。3.評審工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各科室主任是本科室評審工作的第一責任人，同時要求全院人員在評審工作中切實履行好職責，真抓實干，確保順利通過“二甲”評審。六、本實施方案將根據(jù)工作過程中遇到的問題及時作出調(diào)整和補充完善，持續(xù)改進。創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案（三）各科室：為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案文件要求，結(jié)合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提

30、出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。一、指導思想以二級綜合醫(yī)院評審標準(_年版)實施細則為標準，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務堅持“以評促建、以評促改

31、、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質(zhì)量再上新臺階。力爭_年_月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。三、組織領導(一)成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領導小組組長：副組長：成員：(二)創(chuàng)建領導小組下設辦公室(二甲辦)主任：副主任：成員：各職能科室負責人(三)領導小組下設五個小組1、管理組(1)、管理組一組(行政管理組)組長：成員：各職能科室負責人(2)、管理組二組(醫(yī)政管理組)組長：成員：各臨床科室主任(3)、管理組三組(院感管理組)-2各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)

32、院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。四、實施步驟與要求(一)第一階段：學習動員階段(年月年月)1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。2、二甲辦根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。3、各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)，按照要求，逐條落

33、實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)絡、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。(二)第二階段。自查整改階段(年月-年月)。1、各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應，努力做到能得到的分堅決不能丟。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，-4五、工作要求(一)統(tǒng)一思想，加強領導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升

34、醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。(二)精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對二級綜合醫(yī)院評審標準(_年版)實施細則的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。(三)廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過

35、培訓、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。(四)定期督查，嚴肅紀律。創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案（四）為進一步推進我院二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準(_年版)實施細則內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)院務會討論通過，制定本實施方案。一、工作目標進一步加強醫(yī)院自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平和

36、能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，并順利通過上級衛(wèi)生行政部門組織的等級評審，達到二級甲等綜合醫(yī)院標準。二、組織保障(一)成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會：主任：_院長副主任：_副院長_副院長委員：職責。全面負責二級甲等醫(yī)院評審工作的領導、組織及督查工作。(二)成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室和職能小組：1.成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室(簡稱“二甲辦”)，辦公室主任為_副院長，副主任為，成員為等。工作職責如下：1)“二甲辦”職責為。根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準進行資料完善、安排落實和監(jiān)督檢查，由各職能科室、臨床科室及藥學、醫(yī)技科室分工協(xié)作完成；負責各科室資料的收集、匯總、反饋及整理工

37、作；負責安排專家指導和授課；負責向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較重大的事項、進展情況；負責匯集資料形成初查報告；根據(jù)有關規(guī)定決定獎懲事項等。2)“二甲辦”日常工作由各職能工作組組織安排，按照制定的計劃和任務目標開展各項工作。3)“二甲辦”每周定期或擇期進行集體辦公，由主任負責召集。工作內(nèi)容包括各職能科室負責人報告工作進展、提交需要協(xié)調(diào)處理的問題；主持協(xié)調(diào)處理院科和職能科室與各科室之間存在的問題、并安排工作任務；討論決定向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較重大的事項等。4)“二甲辦”每月(第一周)組織人員對各科室“二甲”資料準備和落實情況進行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果及時反饋

38、，并提出整改意見。5)負責其他與二級甲等綜合醫(yī)院評審工作相關的事項。2.按照目前醫(yī)院領導的分工成立四個職能工作組：1)督查組：組長為_，副組長為_，成員為。負責二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的全程督查。2)秘書組。組長為_，副組長為_，成員為_、臨床和功能科室各挑選一名對電腦和文秘知識相對水平高的人員。負責二級甲等綜合醫(yī)院評審工作中的資料組織編寫、收集、整理，各科室挑選來的人員還是各科與“二甲辦”的資料往來信息員。3)行政管理工作組：組長為_副院長，副組長為_，成員為各職能科室工作人員，負責辦公室、人力資源、財務、后勤、保衛(wèi)和分管科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作，并負責辦公用品保障；4)醫(yī)療業(yè)務

39、管理工作組：組長為_副院長，副組長為_，成員為_，負責醫(yī)療、護理、藥學和醫(yī)技科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。下設若干職能工作小組：(1)醫(yī)療工作小組。組長為_，副組長為_，成員為_、_、_、中醫(yī)科主任、麻醉科、口腔科。負責醫(yī)療方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(2)護理工作小組：組長為_，副組長為_，成員為各科護士長，負責護理、院感方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(3)藥學工作小組：組長為_，副組長為_，成員為藥劑科工作任務人員，負責藥學方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(4)醫(yī)技工作小組：組長為_，副組長為_，成員為醫(yī)技各科室工作人員，負責檢驗、病理、放射、b超、心電圖等

40、醫(yī)技方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；(5)信息、病案工作小組。組長為_，副組長為_，成員為信息、病案科工作人員。負責信息、病案方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；3.各科室成立“二甲”工作小組，科主任為組長，科室副主任和護士長為副組長，負責安排本科室二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。三、工作方案(一)啟動和動員。分別召開院務會、科主任護士長例會討論醞釀二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案；召開全院職工大會進行思想動員，公布實施方案，確立以“二甲”為中心的工作思想，全院上下團結(jié)一致，齊心協(xié)力做好二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項準備工作。(二)制定計劃并監(jiān)督實施。各職能工作組和科室工作小組制定出詳細的

41、工作計劃和目標報“二甲辦”，并保證落實；另外，每周(周一)要向“二甲辦”報告工作進度和計劃。“二甲辦”負責對工作計劃進行審核，并督查落實情況。(三)培訓指導?！岸邹k”定期邀請省市專家進行培訓和指導，重點解決有難度和核心條款方面的內(nèi)容，并對醫(yī)院“二甲”工作進行評價指導。各科室按照“二甲辦”下發(fā)的材料及時組織科室人員學習，認真做好落實工作，必要時可邀請相關職能科室負責人進行指導。(四)工作制度：1.建立以二級甲等綜合醫(yī)院評審為中心的工作制度，每天上午以正常醫(yī)療工作為主，下午全院上下集中精力進行“二甲”資料準備、完善和落實。還要進行必要的加班。2.全體成員必須嚴格遵守工作制度和工作紀律，不得遲到、早退、無故缺勤及敷衍塞責，違反紀律者按醫(yī)院管理相關規(guī)定進行處理。(五)限時強化訓練式運行管理。對各項補充和完善的制度進行限時強化訓練式運行管理，根據(jù)運行情況查找問題，逐步完善，持續(xù)改進，力求實效。(六)制定獎罰制度。根據(jù)需要制定相應的獎罰制度，適當加重處罰力度，保證實施。1.獎