醫(yī)療十五項核心制度匯編

1、PAGE PAGE 48醫(yī)療十五項核心制度目錄 首診負責(zé)責(zé)制度2 三級醫(yī)師師查房制制度33 會診制度度5 疑難病例例討論制制度77 危重患者者搶救制制度88 死亡病例例討論制制度99 術(shù)前討論論制度100 查對制度度11 值班與交交接班制制度114手術(shù)分級管管理制度度155新技術(shù)準(zhǔn)入入制度117病歷書寫基基本規(guī)范范管理制制度19臨床用血審審核制度度322分級護理制制度33醫(yī)患溝通制制度36首診負責(zé)制制度一.首診負負責(zé)是指指第一位位接診醫(yī)醫(yī)師(首首診醫(yī)師師)對所所接診病病人特別別是對急急、危重重病人的的檢查、診診斷、治治療、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等工工作負責(zé)責(zé)到底。二.首診醫(yī)醫(yī)師除按按要求進進行病史史、

2、體格格檢查、化化驗的詳詳細記錄錄外，對對診斷已已明確的的病員應(yīng)應(yīng)積極治治療或收收住院治治療；對對診斷尚尚未明確確的病員員應(yīng)邊對對癥治療療，邊及及時請上上級醫(yī)師師會診或或邀請有有關(guān)科室室醫(yī)師會會診，診診斷明確確后即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)有關(guān)科科治療。三.診斷明明確須住住院治療療的急、危危、重病病員，必必須及時時收入院院，如因因本院條條件所限限，確需需轉(zhuǎn)院者者，按轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院制度度執(zhí)行。四.如遇危危重病員員需搶救救時，首首診醫(yī)師師首先搶搶救并及及時通知知上級醫(yī)醫(yī)師、科科主任(急診科科主任)主持搶搶救工作作，不得得以任何何理由拖拖延和拒拒絕搶救救。五.對已接接診的病病員，需需要會診診及轉(zhuǎn)診診的，首首診醫(yī)師師應(yīng)寫好好病歷、檢

3、檢查后再再轉(zhuǎn)到有有關(guān)科室室會診及及治療。 三級醫(yī)師查查房制度度一.科主任任、主任任醫(yī)師(含副主主任醫(yī)師)每周查查房12次。重重點解決決疑難病病例；審審查新入入院、重重危病人人的診斷斷、治療療計劃；決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查及及治療；決定邀邀請院外外會診；抽查病病歷和其其他醫(yī)療療文件書書寫質(zhì)量量；結(jié)合合臨床病病例考核核住院醫(yī)醫(yī)師、實實習(xí)醫(yī)師對對“三基”掌握情情況；分分析病例例，講解解有關(guān)重重點疾病病的新進進展；聽聽取醫(yī)師師、護士士對醫(yī)療療、護理理的意見見。二.主治醫(yī)醫(yī)師每日日查房11次。對對所管病病人進行行系統(tǒng)查查房，特特別對新新入院、手手術(shù)前后后、危重重、診斷斷未明確確、治療療效果不不佳的病

4、病人進行行重點檢檢查；聽聽取指導(dǎo)導(dǎo)住院醫(yī)醫(yī)師及其其他主治治醫(yī)師對對診斷、治治療的分分析及計計劃；檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；決決定一般般手術(shù)和和必要的的檢查及及治療；決定院院內(nèi)會診診；有計計劃地檢檢查住院院醫(yī)師病病歷書寫寫質(zhì)量及及醫(yī)囑，糾糾正其中中的錯誤誤和不準(zhǔn)準(zhǔn)確的記記錄；決決定病人人出院和和轉(zhuǎn)科。三.住院醫(yī)醫(yī)師每日日查房至至少2次次。巡視視危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后病病人；主主動向上上級醫(yī)師師匯報經(jīng)經(jīng)治病人人的病情情、診斷斷、治療療等；檢檢查化驗驗報告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進一一步的檢檢查和治治療意見見；檢查查當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況；開寫次次晨特別別檢查醫(yī)醫(yī)囑和給給予的臨

5、臨時醫(yī)囑囑；隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，隨隨時記錄錄，必要要時請上上級醫(yī)師師檢查病病人；了了解病人人飲食情情況，征征求病人人對醫(yī)療療、護理理、生活活等方面面的意見見。四.科主任任(主任任醫(yī)師)、責(zé)任任主治醫(yī)醫(yī)師查房房一般在在上午進進行?？瓶浦魅?主任醫(yī)師)查房時時，主治治醫(yī)師、住住院醫(yī)師師、實習(xí)習(xí)醫(yī)師、進進修醫(yī)師師和護士士長參加加；責(zé)任任主治醫(yī)醫(yī)師查房房時，住住院醫(yī)師師、實習(xí)習(xí)醫(yī)師、進進修醫(yī)師師參加。五.對于危危重病人人，住院院醫(yī)師應(yīng)應(yīng)隨時觀觀察病情情變化并并及時處處理，必必要時可可請主治治醫(yī)師、科科主任、主主任醫(yī)師臨臨時檢查查病人。六.上級醫(yī)醫(yī)師查房房時，下下級醫(yī)師師要做好好準(zhǔn)備工工

6、作，如如病歷、影影像學(xué)檢檢查片，各各項檢查查報告及及所需用用的檢查查器材。經(jīng)經(jīng)治的住住院醫(yī)師師要報告告簡要病病歷、當(dāng)當(dāng)前病情情并提出出需要解解決的問問題。主主任或主主治醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查和和病情分分析，并并做出明明確的指指示。上上級醫(yī)師師的分析析和處理理意見，應(yīng)應(yīng)及時記記錄在病病程記錄錄中，并并請上級級醫(yī)師簽簽名。 會診制度 一、會診的的類別：會診診分為普普通會診診、急會會診。普通會診：病情穩(wěn)穩(wěn)定，需需協(xié)助制制訂診療療方案的的病例；急 會 診診：病情情嚴重，需需立即制制訂診療療措施的的病例；二、會診的的期限：普通會診：接到會會診單后后的88小時之之內(nèi)完成成；急 會 診診：接到到

7、電話或或會診單單后100分鐘內(nèi)內(nèi)到達邀邀請會診診的科室室；三：會診的的申請：會診單由邀邀請會診診科室填填寫，應(yīng)應(yīng)包含病病例情況況、會診診目的、邀邀請時間間、會診診類別以以及責(zé)任任主治醫(yī)醫(yī)師簽名名等。急會診診可由值值班醫(yī)師根根據(jù)情況況先行電電話通知知被邀會會診科室室，并同同時上報報本科室室二級醫(yī)醫(yī)師。四、會診的的實施：會診由申請請會診科科室準(zhǔn)備備相關(guān)診診療資料料，由主主管醫(yī)師陪陪同并介介紹情況況。會診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)重新詢詢問病史史、核查查主要體體征、復(fù)復(fù)習(xí)病歷歷資料、認認真填寫寫會診意意見，（包包括臨床床情況、診診斷意見見、處理理措施及及相關(guān)診診療建議議等內(nèi)容容）。會會診意見見的執(zhí)行行情況應(yīng)應(yīng)由主管

8、管醫(yī)師在在病程記記錄中如如實反映映。五、會診的的資格：承擔(dān)會診任任務(wù)的醫(yī)醫(yī)師原則則上必須須具備主主治醫(yī)師師或以上上職稱。緊緊急會診診可由值值班醫(yī)師先先行現(xiàn)場場處理，同同時上報報本科室室二線值值班醫(yī)師，后后續(xù)處理理由二線線醫(yī)師負負責(zé)指導(dǎo)導(dǎo)執(zhí)行。大大型會診診應(yīng)由科科主任或或科主任任指定的的具有相相當(dāng)專業(yè)業(yè)技術(shù)水水平的副副主任醫(yī)師或或以上人人員出席席。 六六、大型型會診：院內(nèi)大型會會診（含含院外會會診、病病例討論論、死亡亡討論）由科主任提出,確定會診時間、地點和需要參加的科室(或會診醫(yī)師),送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)處，必要時醫(yī)務(wù)處參加會診，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。1、申請科科室必須須提出本本次活動動的主要要目的

9、和和要解決決的問題題；2、申請科科室必須須做好充充分的理理論準(zhǔn)備備和資料料準(zhǔn)備（如如X光片片、心電電圖、CCT片等等）；3、發(fā)言的的順序應(yīng)應(yīng)嚴格遵遵守：由由低職稱稱到高職職稱，由由科內(nèi)到到科外，由由非專業(yè)業(yè)到本專專業(yè)的順順序；4、會診所所形成的的最后意意見的解解釋權(quán)在在申請科科科主任任，其他他人員不不得對患患者、家家屬及社社會發(fā)表表與會診診意見相相左的言言論；5、會診意意見的取取舍權(quán)在在申請科科科主任任；6、會診意意見由科科主任指指定醫(yī)生生如實記記錄和整整理，記記入相關(guān)關(guān)醫(yī)療文文件中。七、邀請請院外會會診：邀請外院醫(yī)醫(yī)師會診診應(yīng)填寫寫院外會會診邀請請函，由由科主任任簽名后后送達醫(yī)醫(yī)務(wù)科，由由醫(yī)

10、務(wù)處處統(tǒng)一負負責(zé)聯(lián)系系。病人人家屬要要求自請請院外會會診的，必必須征得得科主任任同意，原原則上由由醫(yī)務(wù)處處負責(zé)聯(lián)聯(lián)絡(luò)安排排。醫(yī)院院只負責(zé)責(zé)業(yè)務(wù)接接待。如如未經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處同同意的外外院會診診，其會會診意見見不得執(zhí)執(zhí)行。八、外出會會診：我院醫(yī)師外外出會診診應(yīng)事先先報告醫(yī)醫(yī)務(wù)處，由由對方醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)務(wù)處出具具邀請會會診單，我我院醫(yī)務(wù)務(wù)處開具具外出會會診單后后方可執(zhí)執(zhí)行。未未履行上上述手續(xù)續(xù)的外出出會診行行為其診診療結(jié)果果自行負負責(zé)。如如發(fā)生醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，醫(yī)院院將按照照相應(yīng)的的法律法法規(guī)處理理。疑難病例討討論制度度一、凡遇疑疑難病例例、入院院1周內(nèi)內(nèi)未明確確診斷、治治療效果果不佳、病病情嚴重重等均應(yīng)應(yīng)組織

11、會會診討論論。二、會診由由科主任任或主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）主主持，召召集有關(guān)關(guān)人員參參加，認認真進行行討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。三、主管醫(yī)醫(yī)師須事事先做好好準(zhǔn)備，將將有關(guān)材材料整理理完善，寫寫出病歷歷摘要，做做好發(fā)言言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)作作好書面面記錄，并并將討論論結(jié)果記記錄于疑疑難病例例討論記記錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病病情報告告及討論論目的、參參加人員員發(fā)言、討討論意見見等，確確定性或或結(jié)論性性意見記記錄于病病程記錄錄中。 危重患者搶搶救制度度一.危重病病人搶救救工作由由主治醫(yī)醫(yī)師、科科主任和和護士長長組織，并并

12、電話或或書面向向醫(yī)務(wù)科科報告。必必要時院院領(lǐng)導(dǎo)參參加指揮揮。所有有參加搶搶救人員員要服從從領(lǐng)導(dǎo)，聽聽從指揮揮，嚴肅肅認真，分分工協(xié)作作，積極極搶救病病人。二.搶救工工作中遇遇到診斷斷、治療療、技術(shù)術(shù)操作等等問題時時，應(yīng)及及時請示示和邀請請有關(guān)科科室會診診予以解解決。三.醫(yī)生護護士要密密切合作作，口頭頭醫(yī)囑護護士應(yīng)復(fù)復(fù)述一遍遍，核對對無誤后后方可執(zhí)執(zhí)行。四.做好搶搶救記錄錄，要求求準(zhǔn)確、清清晰、扼扼要、完完整，并并準(zhǔn)確記記錄執(zhí)行行時間。五.病情突突變的危危重病人人，應(yīng)及及時通知知醫(yī)務(wù)科科或總值值班，填填寫病情情危重通通知單一一式三份份，分別別交病人人家屬、醫(yī)醫(yī)務(wù)處和和貼在病病歷上。死亡病例討討論

13、制度度 一、死亡病病例，一一般情況況下應(yīng)在在1周內(nèi)內(nèi)組織討討論；特特殊病例例（存在在醫(yī)療糾糾紛的病病例）應(yīng)應(yīng)在244小時內(nèi)內(nèi)進行討討論；尸尸檢病例例，待病病理報告告發(fā)出后后1周內(nèi)內(nèi)進行討討論。 二、死亡病病例討論論，由科科主任主主持，本本科醫(yī)護護人員和和相關(guān)人人員參加加，必要要時請醫(yī)醫(yī)務(wù)處派派人參加加。 三、死亡病病例討論論由主管管醫(yī)師匯匯報病情情、診治治及搶救救經(jīng)過、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步診斷等等。死亡亡討論內(nèi)內(nèi)容包括括診斷、治治療經(jīng)過過、死亡亡原因、死死亡診斷斷以及經(jīng)經(jīng)驗教訓(xùn)訓(xùn)。 四、討論記記錄應(yīng)詳詳細記錄錄在死亡亡討論專專用記錄錄本中，包包括討論論日期、主主持人及及參加人人

14、員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討討論意見見等，并并將形成成一致的的結(jié)論性性意見摘摘要記入入病歷中中。 術(shù)前討論制制度一、擇期中中等以上上手術(shù)、 重大、疑疑難、致致殘、重重要器官官摘除及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進行術(shù)術(shù)前討論論。二、 術(shù)前討討論會由由科主任任主持，科科內(nèi)所有有醫(yī)師參參加，手手術(shù)醫(yī)師師、護士士長和責(zé)責(zé)任護士士必須參參加。三三、 討討論內(nèi)容容包括：診斷及及其依據(jù)據(jù)；手術(shù)術(shù)適應(yīng)證證；手術(shù)術(shù)方式、要要點及注注意事項項；手術(shù)術(shù)可能發(fā)發(fā)生的危危險、意意外、并并發(fā)癥及及其預(yù)防防措施；是否履履行了手手術(shù)同意意書簽字字手續(xù)（需需本院主主管醫(yī)師負負責(zé)談話話簽字）；麻醉方方式的選選擇，手手術(shù)室的的配合

15、要要求；術(shù)術(shù)后注意意事項，患患者思想想情況與與要求等等；檢查查術(shù)前各各項準(zhǔn)備備工作的的完成情情況。討討論情況況記入病病歷。四四、 對對于疑難難、復(fù)雜雜、重大大手術(shù)，病病情復(fù)雜雜需相關(guān)關(guān)科室配配合者，應(yīng)應(yīng)提前22-3天天邀請麻麻醉科及及有關(guān)科科室人員員會診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。 查對制度在診療活動動中，嚴嚴格執(zhí)行行“查對制制度”， 至至少同時時使用姓姓名、年年齡兩項項等項目目核對患患者身份份，確保保對正確確的患者者實施正正確的操操作。一、臨床科科室 11、開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進進行治療療時，應(yīng)應(yīng)查對患患者姓名名、性別別、床號號、住院院號（門門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對：操作前

16、、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。二、手術(shù)室1、實施“三三步安全全核查”：第一步：麻麻醉實施施前：三三方按手手術(shù)安全全核查表表依次次核對患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡、病案案號）、手手術(shù)方式式、知情情同意情情況、手手術(shù)部位位與標(biāo)識識、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準(zhǔn)備、

17、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學(xué)資資料等內(nèi)內(nèi)容。第二步：手手術(shù)開始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡）、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識，并并確認風(fēng)風(fēng)險預(yù)警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準(zhǔn)準(zhǔn)備情況況的核查查由手術(shù)術(shù)室護理理人員執(zhí)執(zhí)行并向向手術(shù)醫(yī)醫(yī)師和麻麻醉醫(yī)師師報告。第三步：患患者離開開手術(shù)室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡）、實實際手術(shù)術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查，清點點手術(shù)用用物，確確認手術(shù)術(shù)標(biāo)本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管，確確認患者者去

18、向等等內(nèi)容。2、準(zhǔn)備切切開皮膚膚前，手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉師、巡巡回護士士共同遵遵照“手手術(shù)風(fēng)險險評估”制制度規(guī)定定的流程程，實施施再次核核對患者者身份、手手術(shù)部位位、手術(shù)術(shù)名稱、麻麻醉分級級等內(nèi)容容，并正正確記錄錄。三、藥藥房 11、配方方時，查查對處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、配配伍禁忌忌。 22、發(fā)藥藥時，查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查對藥藥品有無無變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項項。四、血血庫 11、血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要雙雙查雙簽簽，一一人工

19、作作時要重重做一次次。 22、發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、姓姓名、血血型、交交叉配血血試驗結(jié)結(jié)果、血血瓶（袋袋）號、采采血日期期、血液液種類和和劑量、血血液質(zhì)量量。五、檢檢驗科 1、采采取標(biāo)本本時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、檢檢驗?zāi)康牡摹?22、收集集標(biāo)本時時，查對對科別、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。 33、檢驗驗時，查查對試劑劑、項目目，化驗驗單與標(biāo)標(biāo)本是否否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科 1、 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 2、 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)

20、量和質(zhì)量。 3、 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、 發(fā)報告時，查對單位。七、影像科 1、 檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、 檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、目的、登記號。 3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。值班與交接接班制度度一、病區(qū)值值班需有有一、二二線和三三線值班班人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師、低低年資副副主任醫(yī)師，三三線值班班人員為為科主任任、主任任醫(yī)師或或高年資資副主任任醫(yī)師。二、病區(qū)均均實行4小時時值班制制。值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)按時接接班，聽聽取交班班醫(yī)師關(guān)關(guān)于值班班情況的的介紹，

21、接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。三、對于急急、危、重重病患者者，必須須做好床床前交接接班。值值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將急、危危、重患患者的病病情和所所有應(yīng)處處理事項項，向接接班醫(yī)師師交待清清楚，雙雙方進行行責(zé)任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時時間。四、值班醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)病區(qū)各各項臨時時性醫(yī)療療工作和和患者臨臨時情況況的處理理，并作作好急、危危、重患患者病情情觀察及及醫(yī)療措措施的記記錄。一一線值班班人員在在診療活活動中遇遇到困難難或疑問問時應(yīng)及及時請示示二線值值班醫(yī)師，二二線值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)及時指指導(dǎo)處理理。二線線值班醫(yī)師不不能解決決的困難難，應(yīng)請請三線值值班醫(yī)師指指導(dǎo)處理理。遇有有需經(jīng)治治醫(yī)師協(xié)協(xié)同處

22、理理的特殊殊問題時時，經(jīng)治治醫(yī)師必必須積極極配合。遇遇有需要要行政領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)解決決的問題題時，應(yīng)應(yīng)及時報報告醫(yī)院院總值班班或醫(yī)務(wù)務(wù)處。五、一線值值班醫(yī)師夜夜間必須須在值班班室留宿宿，不得得擅自離離開工作作崗位，遇遇到需要要處理的的情況時時應(yīng)立即即前往診診治。如如有急診診搶救、會會診等需需要離開開病區(qū)時時，必須須向值班班護士說說明去向向及聯(lián)系系方法。六、每日晨晨會，值值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將重點點患者情情況向病病區(qū)醫(yī)護護人員報報告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理理的問題題。手術(shù)分級管管理制度度為了確保手手術(shù)及有有創(chuàng)操作作安全和和質(zhì)量，加加強各科科室和各各級醫(yī)師師的手術(shù)術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作管管理，

23、根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例和和中華華人民共共和國執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法，參參照有關(guān)關(guān)資料，制制定本規(guī)規(guī)范。 一、手手術(shù)及有有創(chuàng)操作作分級 手手術(shù)及有有創(chuàng)操作作指各種種開放性性手術(shù)、腔腔鏡手術(shù)術(shù)及介入入治療（以以下統(tǒng)稱稱手術(shù)）。依依據(jù)其技技術(shù)難度度、復(fù)雜雜性和風(fēng)風(fēng)險度，將將手術(shù)分分為四級級： 1.四級手手術(shù)：技技術(shù)難度度大、手手術(shù)過程程復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度大大的各種種手術(shù)。 22.三級級手術(shù)：技術(shù)難難度較大大、手術(shù)術(shù)過程較較復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度較較大的各各種手。3.二級手手術(shù)：技技術(shù)難度度一般、手手術(shù)過程程不復(fù)雜雜、風(fēng)險險度中等等的各種種手術(shù)。 4.一級手手術(shù)：技技術(shù)難度度較低、手手術(shù)過程程簡單、風(fēng)風(fēng)險度較較小的

24、各各種手術(shù)術(shù)。 二二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級 依據(jù)據(jù)其衛(wèi)生生技術(shù)資資格、受受聘技術(shù)術(shù)職務(wù)及及從事相相應(yīng)技術(shù)術(shù)崗位工工作的年年限等，規(guī)規(guī)定手術(shù)術(shù)醫(yī)師的的分級。所所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格。 11.住院院醫(yī)師 （1）、低低年資住住院醫(yī)師師：從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以內(nèi)內(nèi)，或獲獲得碩士士學(xué)位、曾曾從事住住院醫(yī)師師崗位工工作2年年以內(nèi)者者。 （22）、高高年資歷歷住院醫(yī)醫(yī)師：從從事住院院醫(yī)師崗崗位工作作3年以以上，或或獲得碩碩士學(xué)位位、取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格格、并曾曾從事住住院醫(yī)師師崗位工工作2年年以上者者。 2.主治醫(yī)醫(yī)師 （11）、低低年資主主治醫(yī)師師：從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工

25、作33年以內(nèi)內(nèi)，或獲獲得臨床床博士學(xué)學(xué)位、從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以以內(nèi)者。 （2）、高高年資主主治醫(yī)師師：從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以上上，或獲獲得臨床床博士學(xué)學(xué)位、從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。 33.副主主任醫(yī)師師： （11）、低低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作3年年以內(nèi)，或或有博士士后學(xué)歷歷、從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。 （22）、高高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作3年年以上者者。 4.主任醫(yī)醫(yī)師:受受聘主任任醫(yī)師崗崗位工作作者。 三、各各級醫(yī)師師手術(shù)權(quán)權(quán)限 1.低年資資住院醫(yī)醫(yī)師：在在上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下

26、，可可主持一一級手術(shù)術(shù)。 2.高年資資住院醫(yī)醫(yī)師：在在熟練掌掌握一級級手術(shù)的的基礎(chǔ)上上，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下可可逐步開開展二級級手術(shù)。 33.低年年資主治治醫(yī)師：可主持持二級手手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導(dǎo)下下，逐步步開展三三級手術(shù)術(shù)。 4.高年資資主治醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級手術(shù)術(shù)。 5.低年資資副主任任醫(yī)師：可主持持三級手手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導(dǎo)下下，逐步步開展四四級手術(shù)術(shù)。 6.高年資資副主任任醫(yī)師：可主持持四級手手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導(dǎo)下下或根據(jù)據(jù)實際情情況可主主持新技技術(shù)、新新項目手手術(shù)及科科研項目目手術(shù)。 77.主任任醫(yī)師：可主持持四級手手術(shù)以及及一般新新技術(shù)、新新

27、項目手手術(shù)或經(jīng)經(jīng)主管部部門批準(zhǔn)準(zhǔn)的高風(fēng)風(fēng)險科研研項目手手術(shù)。 8.對對資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)，除必必須符合合上述規(guī)規(guī)定外，手手術(shù)主持持人還必必須是已已獲得相相應(yīng)專項項手術(shù)的的準(zhǔn)入資資格者。 9.任任何級別別手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的手手術(shù)權(quán)限限均不可可超出我我院的手手術(shù)權(quán)限限。 新技術(shù)準(zhǔn)入入制度嚴格實行臨臨床應(yīng)用用的第三三類醫(yī)療療技術(shù)目目錄以以外的、在在我省、我我院首次次開展的的、有創(chuàng)創(chuàng)的新技技術(shù)、新新項目申申請備案案制度。醫(yī)醫(yī)院開展展新技術(shù)術(shù)、新項項目必須須符合國國家法律律、法規(guī)規(guī)和衛(wèi)生生行政部部門的有有關(guān)規(guī)定定。一、醫(yī)療技技術(shù)分類類1.第一類類醫(yī)療技技術(shù)是指指安全性性、有效效性確切切，醫(yī)療療機構(gòu)通通過常規(guī)規(guī)管

28、理在在臨床應(yīng)應(yīng)用中能能確保其其安全性性、有效效性的技技術(shù)。2.第二類類醫(yī)療技技術(shù)是指指安全性性、有效效性確切切，涉及及一定倫倫理問題題或者風(fēng)風(fēng)險較高高，衛(wèi)生生行政部部門應(yīng)當(dāng)當(dāng)加以控控制管理理的醫(yī)療療技術(shù)。3.第三類類醫(yī)療技技術(shù)是指指具有下下列情形形之一，需需要衛(wèi)生生行政部部門加以以嚴格控控制管理理的醫(yī)療療技術(shù)：（1）涉及及重大倫倫理問題題；（2）高風(fēng)風(fēng)險； （3）安全全性、有有效性尚尚需經(jīng)規(guī)規(guī)范的臨臨床試驗驗研究進進一步驗驗證；（4）需要要使用稀稀缺資源源；（5）衛(wèi)生生部規(guī)定定的其他他需要特特殊管理理的醫(yī)療療技術(shù)。 二、醫(yī)院鼓鼓勵積極極探索臨臨床診療療新技術(shù)術(shù)。但嚴嚴禁應(yīng)用用不成熟熟、風(fēng)險險較

29、大、療療效不確確切、行行業(yè)內(nèi)有有爭議的的項目。三、開展與與臨床科科研有關(guān)關(guān)的新技技術(shù)、新新項目，應(yīng)應(yīng)當(dāng)充分分尊重患患者的知知情權(quán)和和選擇權(quán)權(quán)。四、申請備備案條件件:1應(yīng)當(dāng)具具有與開開展新技技術(shù)、新新項目相相適應(yīng)的的人員結(jié)結(jié)構(gòu)、技技術(shù)力量量、設(shè)備備與設(shè)施施；2應(yīng)當(dāng)制制定相應(yīng)應(yīng)的安全全保障方方案及應(yīng)應(yīng)對措施施；3應(yīng)對各各醫(yī)療技技術(shù)開展展過程中中各個關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)進行風(fēng)風(fēng)險預(yù)測測與評估估，并建建立完善善醫(yī)療技技術(shù)損害害處置預(yù)預(yù)案；五、申請備備案審核核程序:1.每項新新技術(shù)、新新項目開開展前，均均需由項項目負責(zé)責(zé)人認真真填寫申申請備案案表（詳詳見備案案表），經(jīng)經(jīng)科室論論證、同同意，由由科室主主任審核核簽

30、字后后報醫(yī)務(wù)務(wù)處備案案；2重大的的新技術(shù)術(shù)與風(fēng)險險性較大大的新技技術(shù)，由由醫(yī)務(wù)處處組織召召開醫(yī)療療質(zhì)量委委員會專專家及倫倫理委員員會專家家論證會會。專家家論證后后認為需需報院辦辦公會審審批的項項目,提提交院辦辦公會審審批。六、應(yīng)用、監(jiān)監(jiān)督、追追蹤評價價的管理理:1新技術(shù)術(shù)、新項項目一定定要待條條件成熟熟后逐步步推廣。科科主任作作為開展展新技術(shù)術(shù)的監(jiān)管管負責(zé)人人，應(yīng)隨隨時了解解開展情情況，解解決出現(xiàn)現(xiàn)的問題題并記錄錄。必要要時向醫(yī)醫(yī)務(wù)處及及相關(guān)部部門報告告，以保保證項目目順利應(yīng)應(yīng)用實施施。2可能對對人體健健康產(chǎn)生生重大影影響的新新項目、必必須獲得得患者及及家屬的的同意書書后方可可進行。項項目應(yīng)用

31、用實施中中如發(fā)生生并發(fā)癥癥或其他他問題時時，除積積極予以以處理采采取應(yīng)對對措施外外，必須須立即報報告醫(yī)務(wù)務(wù)處等有有關(guān)部門門。3科室需需對新項項目的進進展情況況進行登登記，包包括病例例的登記記。需對對已開展展的新技技術(shù)、新新項目進進行監(jiān)督督、評價價和總結(jié)結(jié)。總結(jié)結(jié)內(nèi)容包包括社會會效益和和療效、費費用評價價及有無無并發(fā)癥、毒毒副作用用?？偨Y(jié)結(jié)應(yīng)在項項目開展展后一月月內(nèi)完成成并報醫(yī)醫(yī)務(wù)處。七、風(fēng)險責(zé)責(zé)任:1凡經(jīng)申申請備案案開展的的新技術(shù)術(shù)、新療療法項目目，符合合國家法法律、法法規(guī)、衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門及及醫(yī)院的的有關(guān)規(guī)規(guī)定的，其其醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險及項項目本身身帶來的的的醫(yī)療療糾紛由由醫(yī)院與與科室共共同承擔(dān)擔(dān)責(zé)

32、任。2凡未經(jīng)經(jīng)申請備備案開展展的臨臨床應(yīng)用用的第三三類醫(yī)療療技術(shù)目目錄以以外的、在在我省、我我院首次次開展的的、有創(chuàng)創(chuàng)的第二二、三類類醫(yī)療新新技術(shù)、新新項目，一一經(jīng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)責(zé)令暫暫停并完完善相關(guān)關(guān)手續(xù)。未未經(jīng)申請請備案發(fā)發(fā)生的重重大醫(yī)療療糾紛，由由本人和和所在科科室承擔(dān)擔(dān)相應(yīng)責(zé)責(zé)任。病歷書寫基基本規(guī)范范管理制制度病歷書寫參參照衛(wèi)生生部病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范相相關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。附：病歷歷書寫基基本規(guī)范范（20010版版）國家家衛(wèi)生部部要求從從20110年33月1日日起，在在全國各各醫(yī)療機機構(gòu)施行行修訂完完善后的的病歷歷書寫基基本規(guī)范范，于于20002年頒頒布的病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范(試試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)

33、發(fā)200021900號)同同時廢止止。第一章章 基本本要求第一條條 病歷歷是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)療療活動過過程中形形成的文文字、符符號、圖圖表、影影像、切切片等資資料的總總和，包包括門(急)診診病歷和和住院病病歷。第二條條病歷書書寫是指指醫(yī)務(wù)人人員通過過問診、查查體、輔輔助檢查查、診斷斷、治療療、護理理等醫(yī)療療活動獲獲得有關(guān)關(guān)資料，并并進行歸歸納、分分析、整整理形成成醫(yī)療活活動記錄錄的行為為。第三條條病歷書書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)客觀、真真實、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時、完完整、規(guī)規(guī)范。第四條條病歷書書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用藍藍黑墨水水、碳素素墨水，需需復(fù)寫的的病歷資資料可以以使用藍藍或黑色色油水的的圓珠筆筆。計算算機打印印的病歷

34、歷應(yīng)當(dāng)符符合病歷歷保存的的要求。第五條條病歷書書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用中中文，通通用的外外文縮寫寫和無正正式中文文譯名的的癥狀、體體征、疾疾病名稱稱等可以以使用外外文。第六條條病歷書書寫應(yīng)規(guī)規(guī)范使用用醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語，文文字工整整，字跡跡清晰，表表述準(zhǔn)確確，語句句通順，標(biāo)標(biāo)點正確確。第七條條病歷書書寫過程程中出現(xiàn)現(xiàn)錯字時時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)用雙線線劃在錯錯字上，保保留原記記錄清楚楚、可辨辨，并注注明修改改時間，修修改人簽簽名。不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩蓋或去去除原來來的字跡跡。上級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員有審查查修改下下級醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫的病病歷的責(zé)責(zé)任。第八條條 病歷應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照規(guī)定的的內(nèi)容書書寫，并并由相應(yīng)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人

35、員簽名名。實習(xí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員、試用用期醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫的病病歷，應(yīng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過過本醫(yī)療療機構(gòu)注注冊的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員審閱、修修改并簽簽名。進修醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員由醫(yī)療療機構(gòu)根根據(jù)其勝勝任本專專業(yè)工作作實際情情況認定定后書寫寫病歷。第九條條 病歷歷書寫一一律使用用阿拉伯伯?dāng)?shù)字書書寫日期期和時間間，采用用24小小時制記記錄。第十條條對需取取得患者者書面同同意方可可進行的的醫(yī)療活活動，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由患患者本人人簽署知知情同意意書?；蓟颊卟痪呔邆渫耆袷滦行袨槟芰αr，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其授權(quán)的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)權(quán)人無法法及時簽簽字的

36、情情況下，可可由醫(yī)療療機構(gòu)負負責(zé)人或或者授權(quán)權(quán)的負責(zé)責(zé)人簽字字。因?qū)嵤┦┍Ｗo性性醫(yī)療措措施不宜宜向患者者說明情情況的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)將有有關(guān)情況況告知患患者近親親屬，由由患者近近親屬簽簽署知情情同意書書，并及及時記錄錄?；颊哒邿o近親親屬的或或者患者者近親屬屬無法簽簽署同意意書的，由由患者的的法定代代理人或或者關(guān)系系人簽署署同意書書。第二章章 門(急急)診病病歷書寫寫內(nèi)容及及要求第十一一條 門(急急)診病病歷內(nèi)容容包括門門(急)診病歷歷首頁(門(急急)診手手冊封面面)、病病歷記錄錄、化驗驗單(檢檢驗報告告)、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料等。第十二二條 門(急急)診病病歷首頁頁內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括患者姓姓名、性性別

37、、出出生年月月日、民民族、婚婚姻狀況況、職業(yè)業(yè)、工作作單位、住住址、藥藥物過敏敏史等項項目。門診手手冊封面面內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、工工作單位位或住址址、藥物物過敏史史等項目目。第十三三條 門(急急)診病病歷記錄錄分為初初診病歷歷記錄和和復(fù)診病病歷記錄錄。初診病病歷記錄錄書寫內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括就就診時間間、科別別、主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果，診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。復(fù)診病病歷記錄錄書寫內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括就就診時間間、科別別、主訴訴、病史史、必要要的體格格檢查和和輔助檢檢查結(jié)果果、診斷斷、治療療處理意意見和醫(yī)師簽簽

38、名等。急診病病歷書寫寫就診時時間應(yīng)當(dāng)當(dāng)具體到到分鐘。第十四四條 門(急急)診病病歷記錄錄應(yīng)當(dāng)由由接診醫(yī)醫(yī)師在患患者就診診時及時時完成。第十五五條急診留留觀記錄錄是急診診患者因因病情需需要留院院觀察期期間的記記錄，重重點記錄錄觀察期期間病情情變化和和診療措措施，記記錄簡明明扼要，并并注明患患者去向向。搶救救危重患患者時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書寫寫搶救記記錄。門門(急)診搶救救記錄書書寫內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書寫寫內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。第三章章住院病病歷書寫寫內(nèi)容及及要求第十六六條住院病病歷內(nèi)容容包括住住院病案案首頁、入入院記錄錄、病程程記錄、手手術(shù)同意意書、麻麻醉同意意書、輸輸血治療療知情同同

39、意書、特特殊檢查查(特殊殊治療)同意書書、病危危(重)通知書書、醫(yī)囑囑單、輔輔助檢查查報告單單、體溫溫單、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、病病理資料料等。第十七七條 入院記記錄是指指患者入入院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過過問診、查查體、輔輔助檢查查獲得有有關(guān)資料料，并對對這些資資料歸納納分析書書寫而成成的記錄錄?？煞址譃槿朐涸河涗?、再再次或多多次入院院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記記錄、再再次或多多次入院院記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者入院院后244小時內(nèi)內(nèi)完成；24小小時內(nèi)入入出院記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)于患者者出院后后24小小時內(nèi)完完成，224小時時內(nèi)入院院死亡記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)于患者者死亡后后24小小時

40、內(nèi)完完成。第十八八條 入院記記錄的要要求及內(nèi)內(nèi)容。(一)患者一一般情況況包括姓姓名、性性別、年年齡、民民族、婚婚姻狀況況、出生生地、職職業(yè)、入入院時間間、記錄錄時間、病病史陳述述者。(二)主訴是是指促使使患者就就診的主主要癥狀狀(或體體征)及及持續(xù)時時間。(三)現(xiàn)病史史是指患患者本次次疾病的的發(fā)生、演演變、診診療等方方面的詳詳細情況況，應(yīng)當(dāng)當(dāng)按時間間順序書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括發(fā)病情情況、主主要癥狀狀特點及及其發(fā)展展變化情情況、伴伴隨癥狀狀、發(fā)病病后診療療經(jīng)過及及結(jié)果、睡睡眠和飲飲食等一一般情況況的變化化，以及及與鑒別別診斷有有關(guān)的陽陽性或陰陰性資料料等。1.發(fā)發(fā)病情況況：記錄錄發(fā)病的的時間、地地

41、點、起起病緩急急、前驅(qū)驅(qū)癥狀、可可能的原原因或誘誘因。2.主主要癥狀狀特點及及其發(fā)展展變化情情況：按按發(fā)生的的先后順順序描述述主要癥癥狀的部部位、性性質(zhì)、持持續(xù)時間間、程度度、緩解解或加劇劇因素，以以及演變變發(fā)展情情況。3.伴伴隨癥狀狀：記錄錄伴隨癥癥狀，描描述伴隨隨癥狀與與主要癥癥狀之間間的相互互關(guān)系。4.發(fā)發(fā)病以來來診治經(jīng)經(jīng)過及結(jié)結(jié)果：記記錄患者者發(fā)病后后到入院院前，在在院內(nèi)、外外接受檢檢查與治治療的詳詳細經(jīng)過過及效果果。對患患者提供供的藥名名、診斷斷和手術(shù)術(shù)名稱需需加引號號(“”)以以示區(qū)別別。5.發(fā)發(fā)病以來來一般情情況：簡簡要記錄錄患者發(fā)發(fā)病后的的精神狀狀態(tài)、睡睡眠、食食欲、大大小便、

42、體體重等情情況。與本次次疾病雖雖無緊密密關(guān)系、但但仍需治治療的其其他疾病病情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。(四)既往史史是指患患者過去去的健康康和疾病病情況。內(nèi)內(nèi)容包括括既往一一般健康康狀況、疾疾病史、傳傳染病史史、預(yù)防防接種史史、手術(shù)術(shù)外傷史史、輸血血史、食食物或藥藥物過敏敏史等。(五)個人史史，婚育育史、月月經(jīng)史，家家族史。1、個個人史：記錄出出生地及及長期居居留地，生生活習(xí)慣慣及有無無煙、酒酒、藥物物等嗜好好，職業(yè)業(yè)與工作作條件及及有無工工業(yè)毒物物、粉塵塵、放射射性物質(zhì)質(zhì)接觸史史，有無無冶游史史。2.婚婚育史、月月經(jīng)史：婚姻狀狀況、結(jié)結(jié)婚年齡齡、配偶偶健康狀狀況、有有無子女

43、女等。女女性患者者記錄初初潮年齡齡、行經(jīng)經(jīng)期天數(shù)數(shù)、間隔隔天數(shù)、末末次月經(jīng)經(jīng)時間(或閉經(jīng)經(jīng)年齡)，月經(jīng)經(jīng)量、痛痛經(jīng)及生生育等情情況。3.家家族史：父母、兄兄弟、姐姐妹健康康狀況，有有無與患患者類似似疾病，有有無家族族遺傳傾傾向的疾疾病。(六)體格檢檢查應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照系系統(tǒng)循序序進行書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓，一一般情況況，皮膚膚、粘膜膜，全身身淺表淋淋巴結(jié)，頭頭部及其其器官，頸頸部，胸胸部(胸胸廓、肺肺部、心心臟、血血管)，腹腹部(肝肝、脾等等)，直直腸肛門門，外生生殖器，脊脊柱，四四肢，神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)等。(七)?？魄榍闆r應(yīng)當(dāng)當(dāng)根據(jù)專專科需要要記錄專?？铺厥馐馇闆r。(八)輔助檢

44、檢查指入入院前所所作的與與本次疾疾病相關(guān)關(guān)的主要要檢查及及其結(jié)果果。應(yīng)分分類按檢檢查時間間順序記記錄檢查查結(jié)果，如如系在其其他醫(yī)療療機構(gòu)所所作檢查查，應(yīng)當(dāng)當(dāng)寫明該該機構(gòu)名名稱及檢檢查號。(九)初步診診斷是指指經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)患者入入院時情情況，綜綜合分析析所作出出的診斷斷。如初初步診斷斷為多項項時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)主次次分明。對對待查病病例應(yīng)列列出可能能性較大大的診斷斷。(十)書寫入入院記錄錄的醫(yī)師師簽名。第十九九條再次次或多次次入院記記錄，是是指患者者因同一一種疾病病再次或或多次住住入同一一醫(yī)療機機構(gòu)時書書寫的記記錄。要要求及內(nèi)內(nèi)容基本本同入院院記錄。主主訴是記記錄患者者本次入入院的主主要癥狀狀(或體

45、體征)及及持續(xù)時時間；現(xiàn)現(xiàn)病史中中要求首首先對本本次住院院前歷次次有關(guān)住住院診療療經(jīng)過進進行小結(jié)結(jié)，然后后再書寫寫本次入入院的現(xiàn)現(xiàn)病史。第二十十條患者者入院不不足244小時出出院的，可可以書寫寫24小小時內(nèi)入入出院記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、出院院時間、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過、出院院情況、出出院診斷斷、出院院醫(yī)囑，醫(yī)醫(yī)師簽名名等。第二十十一條患者入入院不足足24小小時死亡亡的，可可以書寫寫24小小時內(nèi)入入院死亡亡記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、死亡亡時間、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診診

46、療經(jīng)過過(搶救救經(jīng)過)、死亡亡原因、死死亡診斷斷，醫(yī)師師簽名等等。第二十十二條病病程記錄錄是指繼繼入院記記錄之后后，對患患者病情情和診療療過程所所進行的的連續(xù)性性記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者的的病情變變化情況況、重要要的輔助助檢查結(jié)結(jié)果及臨臨床意義義、上級級醫(yī)師查查房意見見、會診診意見、醫(yī)醫(yī)師分析析討論意意見、所所采取的的診療措措施及效效果、醫(yī)醫(yī)囑更改改及理由由、向患患者及其其近親屬屬告知的的重要事事項等。病程記記錄的要要求及內(nèi)內(nèi)容：(一)首次病病程記錄錄是指患患者入院院后由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或值班班醫(yī)師書書寫的第第一次病病程記錄錄，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在患者者入院88小時內(nèi)內(nèi)完成。首首次病程程記錄的的內(nèi)容包包括病例例

47、特點、擬擬診討論論(診斷斷依據(jù)及及鑒別診診斷)、診診療計劃劃等。1.病病例特點點：應(yīng)當(dāng)當(dāng)在對病病史、體體格檢查查和輔助助檢查進進行全面面分析、歸歸納和整整理后寫寫出本病病例特征征,包括括陽性發(fā)發(fā)現(xiàn)和具具有鑒別別診斷意意義的陰陰性癥狀狀和體征征等。2.擬擬診討論論(診斷斷依據(jù)及及鑒別診診斷):根據(jù)病病例特點點，提出出初步診診斷和診診斷依據(jù)據(jù)；對診診斷不明明的寫出出鑒別診診斷并進進行分析析；并對對下一步步診治措措施進行行分析。3.診診療計劃劃：提出出具體的的檢查及及治療措措施安排排。(二)日常病病程記錄錄是指對對患者住住院期間間診療過過程的經(jīng)經(jīng)常性、連連續(xù)性記記錄。由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫，也可可以由

48、實實習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員或或試用期期醫(yī)務(wù)人人員書寫寫，但應(yīng)應(yīng)有經(jīng)治治醫(yī)師簽簽名。書書寫日常常病程記記錄時，首首先標(biāo)明明記錄時時間，另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對病病?；颊哒邞?yīng)當(dāng)根根據(jù)病情情變化隨隨時書寫寫病程記記錄，每每天至少少1次，記記錄時間間應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。對對病重患患者，至至少2天天記錄一一次病程程記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的患患者，至至少3天天記錄一一次病程程記錄。(三)上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄是是指上級級醫(yī)師查查房時對對患者病病情、診診斷、鑒鑒別診斷斷、當(dāng)前前治療措措施療效效的分析析及下一一步診療療意見等等的記錄錄。主治醫(yī)醫(yī)師首次次查房記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)于患者者入院448小時時內(nèi)完成成。內(nèi)容容包括查查

49、房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、補補充的病病史和體體征、診診斷依據(jù)據(jù)與鑒別別診斷的的分析及及診療計計劃等。主治醫(yī)醫(yī)師日常常查房記記錄間隔隔時間視視病情和和診療情情況確定定，內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等?？浦魅稳位蚓哂杏懈敝魅稳吾t(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格醫(yī)醫(yī)師查房房的記錄錄，內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等。(四)疑難病病例討論論記錄是是指由科科主任或或具有副副主任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)任任職資格格的醫(yī)師師主持、召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員對確確診困難難或療效效不確切切病例討討論的記記錄

50、。內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持人、參參加人員員姓名及及專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)、具體體討論意意見及主主持人小小結(jié)意見見等。(五)交(接接)班記記錄是指指患者經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師發(fā)生變變更之際際，交班班醫(yī)師和接接班醫(yī)師師分別對對患者病病情及診診療情況況進行簡簡要總結(jié)結(jié)的記錄錄。交班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)在交交班前由由交班醫(yī)師書書寫完成成；接班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)由接接班醫(yī)師于于接班后后24小小時內(nèi)完完成。交交(接)班記錄錄的內(nèi)容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、交交班注意意事項或或接班診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。(六)

51、轉(zhuǎn)科記記錄是指指患者住住院期間間需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科時，經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科科室醫(yī)師師會診并并同意接接收后，由由轉(zhuǎn)出科科室和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師分分別書寫寫的記錄錄。包括括轉(zhuǎn)出記記錄和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入記錄錄。轉(zhuǎn)出出記錄由由轉(zhuǎn)出科科室醫(yī)師師在患者者轉(zhuǎn)出科科室前書書寫完成成(緊急急情況除除外)；轉(zhuǎn)入記記錄由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師于于患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入后224小時時內(nèi)完成成。轉(zhuǎn)科科記錄內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日期、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入日期期，轉(zhuǎn)出出、轉(zhuǎn)入入科室，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科目的的及注意意事項或或轉(zhuǎn)入診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。(七)階段小小結(jié)是指指患者住住院時間

52、間較長，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師每月月所作病病情及診診療情況況總結(jié)。階階段小結(jié)結(jié)的內(nèi)容容包括入入院日期期、小結(jié)結(jié)日期，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。交(接接)班記記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄可代替替階段小小結(jié)。(八)搶救記記錄是指指患者病病情危重重，采取取搶救措措施時作作的記錄錄。因搶搶救急危危患者，未未能及時時書寫病病歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補記記，并加加以注明明。內(nèi)容容包括病病情變化化情況、搶搶救時間間及措施施、參加加搶救的的醫(yī)務(wù)人人員姓名名及專業(yè)業(yè)技術(shù)職職稱等。記記錄搶救

53、救時間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。(九)有創(chuàng)診診療操作作記錄是是指在臨臨床診療療活動過過程中進進行的各各種診斷斷、治療療性操作作(如胸胸腔穿刺刺、腹腔腔穿刺等等)的記記錄。應(yīng)應(yīng)當(dāng)在操操作完成成后即刻刻書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括操作名名稱、操操作時間間、操作作步驟、結(jié)結(jié)果及患患者一般般情況，記記錄過程程是否順順利、有有無不良良反應(yīng)，術(shù)術(shù)后注意意事項及及是否向向患者說說明，操操作醫(yī)師師簽名。(十)會診記記錄(含含會診意意見)是是指患者者在住院院期間需需要其他他科室或或者其他他醫(yī)療機機構(gòu)協(xié)助助診療時時，分別別由申請請醫(yī)師和會會診醫(yī)師師書寫的的記錄。會會診記錄錄應(yīng)另頁頁書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括申請會會診記錄錄和會診診意見

54、記記錄。申申請會診診記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)簡要要載明患患者病情情及診療療情況、申申請會診診的理由由和目的的，申請請會診醫(yī)醫(yī)師簽名名等。常常規(guī)會診診意見記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)由會診診醫(yī)師在在會診申申請發(fā)出出后488小時內(nèi)內(nèi)完成，急急會診時時會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)在會診診申請發(fā)發(fā)出后110分鐘鐘內(nèi)到場場，并在在會診結(jié)結(jié)束后即即刻完成成會診記記錄。會會診記錄錄內(nèi)容包包括會診診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一一)術(shù)前前小結(jié)是是指在患患者手術(shù)術(shù)前，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師對患患者病情情所作的的總結(jié)。內(nèi)內(nèi)容包括括簡要病病情、術(shù)術(shù)前診斷斷、手術(shù)術(shù)指征、擬擬

55、施手術(shù)術(shù)名稱和和方式、擬擬施麻醉醉方式、注注意事項項，并記記錄手術(shù)術(shù)者術(shù)前前查看患患者相關(guān)關(guān)情況等等。(十二二)術(shù)前前討論記記錄是指指因患者者病情較較重或手手術(shù)難度度較大，手手術(shù)前在在上級醫(yī)醫(yī)師主持持下，對對擬實施施手術(shù)方方式和術(shù)術(shù)中可能能出現(xiàn)的的問題及及應(yīng)對措措施所作作的討論論。討論論內(nèi)容包包括術(shù)前前準(zhǔn)備情情況、手手術(shù)指征征、手術(shù)術(shù)方案、可可能出現(xiàn)現(xiàn)的意外外及防范范措施、參參加討論論者的姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見、討討論日期期、記錄錄者的簽簽名等。(十三三)麻醉醉術(shù)前訪訪視記錄錄是指在在麻醉實實施前，由由麻醉醫(yī)師師對患者者擬施麻麻醉進行行風(fēng)險評評估的記記

56、錄。麻麻醉術(shù)前前訪視可可另立單單頁，也也可在病病程中記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、科科別、病病案號，患患者一般般情況、簡簡要病史史、與麻麻醉相關(guān)關(guān)的輔助助檢查結(jié)結(jié)果、擬擬行手術(shù)術(shù)方式、擬擬行麻醉醉方式、麻麻醉適應(yīng)應(yīng)證及麻麻醉中需需注意的的問題、術(shù)術(shù)前麻醉醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四四)麻醉醉記錄是是指麻醉醉醫(yī)師在在麻醉實實施中書書寫的麻麻醉經(jīng)過過及處理理措施的的記錄。麻麻醉記錄錄應(yīng)當(dāng)另另頁書寫寫，內(nèi)容容包括患患者一般般情況、術(shù)術(shù)前特殊殊情況、麻麻醉前用用藥、術(shù)術(shù)前診斷斷、術(shù)中中診斷、手手術(shù)方式式及日期期、麻醉醉方式、麻麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)及各項項操作開開始及結(jié)結(jié)束時間間、麻醉醉期間

57、用用藥名稱稱、方式式及劑量量、麻醉醉期間特特殊或突突發(fā)情況況及處理理、手術(shù)術(shù)起止時時間、麻麻醉醫(yī)師師簽名等等。(十五五)手術(shù)術(shù)記錄是是指手術(shù)術(shù)者書寫寫的反映映手術(shù)一一般情況況、手術(shù)術(shù)經(jīng)過、術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)及處理理等情況況的特殊殊記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在術(shù)術(shù)后244小時內(nèi)內(nèi)完成。特特殊情況況下由第第一助手手書寫時時，應(yīng)有有手術(shù)者者簽名。手手術(shù)記錄錄應(yīng)當(dāng)另另頁書寫寫，內(nèi)容容包括一一般項目目(患者者姓名、性性別、科科別、病病房、床床位號、住住院病歷歷號或病病案號)、手術(shù)術(shù)日期、術(shù)術(shù)前診斷斷、術(shù)中中診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)者及助助手姓名名、麻醉醉方法、手手術(shù)經(jīng)過過、術(shù)中中出現(xiàn)的的情況及及處理等等。(十六六)手術(shù)術(shù)

58、安全核核查記錄錄是指由由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和巡回回護士三三方，在在麻醉實實施前、手手術(shù)開始始前和病病人離室室前，共共同對病病人身份份、手術(shù)術(shù)部位、手手術(shù)方式式、麻醉醉及手術(shù)術(shù)風(fēng)險、手手術(shù)使用用物品清清點等內(nèi)內(nèi)容進行行核對的的記錄，輸輸血的病病人還應(yīng)應(yīng)對血型型、用血血量進行行核對。應(yīng)應(yīng)有手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(十七七)手術(shù)術(shù)清點記記錄是指指巡回護護士對手手術(shù)患者者術(shù)中所所用血液液、器械械、敷料料等的記記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在手手術(shù)結(jié)束束后即時時完成。手手術(shù)清點點記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)另頁頁書寫，內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、住住院病歷歷號(或或病案號號)、手手術(shù)日期期、手術(shù)術(shù)名稱、術(shù)術(shù)中

59、所用用各種器器械和敷敷料數(shù)量量的清點點核對、巡巡回護士士和手術(shù)術(shù)器械護護士簽名名等。(十八八)術(shù)后后首次病病程記錄錄是指參參加手術(shù)術(shù)的醫(yī)師師在患者者術(shù)后即即時完成成的病程程記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括手術(shù)時時間、術(shù)術(shù)中診斷斷、麻醉醉方式、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)簡要經(jīng)經(jīng)過、術(shù)術(shù)后處理理措施、術(shù)術(shù)后應(yīng)當(dāng)當(dāng)特別注注意觀察察的事項項等。(十九九)麻醉醉術(shù)后訪訪視記錄錄是指麻麻醉實施施后，由由麻醉醫(yī)師師對術(shù)后后患者麻麻醉恢復(fù)復(fù)情況進進行訪視視的記錄錄。麻醉醉術(shù)后訪訪視可另另立單頁頁，也可可在病程程中記錄錄。內(nèi)容容包括姓姓名、性性別、年年齡、科科別、病病案號，患患者一般般情況、麻麻醉恢復(fù)復(fù)情況、清清醒時間間、術(shù)后后醫(yī)

60、囑、是是否拔除除氣管插插管等，如如有特殊殊情況應(yīng)應(yīng)詳細記記錄，麻麻醉醫(yī)師師簽字并并填寫日日期。(二十十)出院院記錄是是指經(jīng)治治醫(yī)師對對患者此此次住院院期間診診療情況況的總結(jié)結(jié)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在患者者出院后后24小小時內(nèi)完完成。內(nèi)內(nèi)容主要要包括入入院日期期、出院院日期、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過、出院院診斷、出出院情況況、出院院醫(yī)囑、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。(二十十一)死死亡記錄錄是指經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師對死亡亡患者住住院期間間診療和和搶救經(jīng)經(jīng)過的記記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在患患者死亡亡后244小時內(nèi)內(nèi)完成。內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日期、死死亡時間間、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過(重點記記錄病情情演變、搶搶救經(jīng)過過)