診斷學(xué)-腹部正常體檢

1、腹部正常體檢 消化內(nèi)科 注意腹部體檢順序腹部體檢腹部體檢在疾病診斷中的作用腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)視診聽診叩診觸診腹部體表標(biāo)志Abdominal Landmarks I1. Xiphisternum （劍突）2. Inferior margin of costal arch（肋弓下緣）3. Epigastric angle（腹上角）4. Umbilicus（臍）5. Anterior superior iliac spine（髂前上棘）6. Lateral margin of straight muscle of abdomen （腹直肌外緣）7. Anterior midline（前正中線）8.

2、 Inguinal ligament（腹股溝韌帶）9. Costovertebral angle（肋脊角）腹部體表標(biāo)志Abdominal Landmarks II腹部體表分區(qū)示意圖-四區(qū)分法四區(qū)分法各區(qū)域的臟器RUQ: 肝、膽囊、十二指腸、小腸、胰頭、右腎、 右腎上腺、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸等RLQ: 盲腸、闌尾、右側(cè)輸卵管和卵巢/右側(cè)精索、 右輸尿管等LUQ: 胃、脾、胰腺、結(jié)腸脾曲、左腎、左腎上腺等LLQ: 乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸卵管和卵巢/左側(cè)精索、 左輸尿管等腹部體表分區(qū)示意圖-九區(qū)分法腹部體表分區(qū)示意圖七區(qū)分法腹部體檢的準(zhǔn)備Preparation I檢查條件囑病人小便以保證膀胱空虛保證檢查房

3、間適宜的溫度和足夠的遮蓋光線宜充足而柔和，從頭側(cè)或足側(cè)射來(lái)患者仰臥，頭下置一小枕，膝關(guān)節(jié)彎曲，雙手置于身體兩側(cè)，充分暴露腹部醫(yī)生站在被檢者右側(cè) 與病人簡(jiǎn)單交談或重復(fù)一下病史有助于病人放松腹肌腹部體檢的準(zhǔn)備Preparation II The abdomen should be exposed from the nipples topubic symphysis腹部視診視 診Abdominal Inspection醫(yī)生站立于患者的右側(cè)按一定順序觀察，一般是自上而下視診為查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，視診者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。視 診 內(nèi) 容1. Abdominal Profile（

4、腹外形）2. Respiration（呼吸運(yùn)動(dòng)）3. Abdominal Vein（腹壁靜脈）4. Gastrointestinal Type & Peristaltic Wave（胃腸型及蠕動(dòng)波）5. Skin（皮膚）腹部外形Abdominal Profile 分類生理狀態(tài)病理狀態(tài)腹部膨?。╝bdominal bulge）腹部凹陷（abdominal retraction）1.腹腔積液 蛙腹（frog belly） 肝硬化門脈高壓、心力衰竭、 縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移、 腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎等 尖腹（apical belly） 腹膜炎或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，腹部呈尖凸型腹部外形全腹膨隆Ascite

5、s2.腹內(nèi)積氣 胃腸道積氣：腸梗阻、腸麻痹 腹腔積氣-氣腹：胃腸穿孔、人工氣腹3.腹內(nèi)巨大包塊 足月妊娠、巨大卵巢囊腫、 畸胎瘤腹部外形全腹膨隆局部膨隆 腹腔內(nèi)：腫瘤、炎性包塊、胃腸脹氣、臟器腫大 腹壁： 腫物、疝 觀察要點(diǎn)部位、外形、搏動(dòng)、隨體位改變、隨呼吸移位腹部外形局部膨隆全腹凹陷消瘦、脫水、惡病質(zhì)、膈肌麻痹、膈疝等舟狀腹（scaphoid abdomen）局部凹陷術(shù)后疤痕收縮、白線疝（腹直肌分裂）、切口疝（臥位時(shí)）腹部外形腹部凹陷 病人排尿后平臥，平靜呼吸時(shí)經(jīng)臍水平，用軟皮尺繞腹一周進(jìn)行測(cè)量，以 cm 表示腹圍的測(cè)量Measure the abdominal circumference

6、呼吸運(yùn)動(dòng) RespirationFemales 胸式呼吸為主Males and children 腹式呼吸為主Restriction of the abdominal phase of respiration 腹式呼吸受限和消失 減弱：腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、 腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠 消失：胃腸穿孔腹壁靜脈 Abdominal Vein 正常人腹壁下靜脈一般不顯露臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下而上（upward）進(jìn)入上腔靜脈臍水平線以下的腹壁靜脈血流自上而下（downward）進(jìn)入下腔靜脈Testing direction of blood flow in superfical veinsAb

7、dominal venous patterns Normal（左圖）Portal hypertension門靜脈阻塞時(shí)的血流方向（中圖） 水母頭Inferior vena cava obstruction 下腔靜脈阻塞時(shí)的血流方向（右圖）腹壁靜脈曲張蠕動(dòng)波和胃腸型 /搏動(dòng)蠕動(dòng)波（peristalsis）胃蠕動(dòng)波和胃型：幽門梗阻腸蠕動(dòng)波和腸型：腸梗阻搏動(dòng)主動(dòng)脈腹部搏動(dòng)的傳導(dǎo)，動(dòng)脈瘤肝臟：三尖瓣關(guān)閉不全，肝血管瘤腹壁其他情況皮疹色素條紋：妊娠紋、腹部紫紋疤痕腹部體毛臍疝上腹部搏動(dòng)皮疹-麻疹皮疹-帶狀皰疹色素沉著腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addisons disease）Grey-Turner征（Grey

8、-Turner sign）Cullen征（Cullen sign）Striae of pregnancy 妊娠紋 Scars ( 瘢痕 )Surgical scars on the abdominal wallHernia ( 疝 )Incision hernia Midline abdominal hernias切口疝 腹正中線疝Epigastric hernia Spigelian hernias上腹部疝 半月線疝Umbilical hernia 臍疝腹股溝疝臍疝Umbilicus ( 臍部 ) 全腹膨隆、臍部凹陷 （inverted umbilicus ） ObesityRecent g

9、as 全腹膨隆、臍部凸出 （ everted umbilicus ） Chronic ascitesTumorumbilical herniaChaetae of abdomen（腹部體毛）注意腹部體毛的增多、減少；陰毛的分布與患者的疾病、性別的關(guān)系 ( 皮質(zhì)醇增多癥、粘液性水腫、性腺功能減退、兩性畸形）上腹部搏動(dòng)由主動(dòng)脈腹部搏動(dòng)的傳導(dǎo)而來(lái)腹主動(dòng)脈瘤、肝血管瘤動(dòng)脈瘤二尖瓣狹窄或三尖瓣關(guān)閉不全致右心室增大腹部聽診 Gurgling Sound （ 腸鳴音 ） Murmurs and Bruits （ 血管雜音 ） Friction sound （ 摩擦音 ） Scratch Sound （ 搔彈

10、音 ） Succussion Splash Sound（振水音 ）聽 診Abdominal Auscultation腸鳴音Gurgling Sounds I 用膜式胸件聽診右下腹至少 1 分鐘 正常腸鳴音是一種斷斷續(xù)續(xù)或連續(xù) 的咕嚕聲，每分鐘大約4 - 5次 注意腸鳴音的頻率、音調(diào)和強(qiáng)度頻率增加伴高調(diào)腸鳴音是腸鳴音亢進(jìn)的標(biāo)志 每分鐘 10次 ，音調(diào)不高亢： 活躍 （急性胃腸炎、胃腸道大出血、服瀉藥后） 次數(shù)多且響亮、高亢，金屬聲：亢進(jìn) （機(jī)械性腸梗阻）腸鳴音Gurgling Sounds II腸鳴音缺乏則顯示腸蠕動(dòng)減弱或消失 減弱 老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、胃腸動(dòng)力低下 消失 急性腹膜炎

11、、麻痹性腸梗阻腸鳴音Gurgling Sounds III用鐘式胸件聽診腹部各區(qū) 左上腹 左腎動(dòng)脈 右上腹 右腎動(dòng)脈 右下腹 右髂總動(dòng)脈 左下腹 左髂總動(dòng)脈 沿前正中線 腹主動(dòng)脈動(dòng)脈性雜音：收縮期噴射性雜音靜脈性雜音：連續(xù)的嗡鳴聲血管雜音腹主動(dòng)脈瘤破入十二指腸水平段形成十二指腸內(nèi)瘺內(nèi)瘺口腹主動(dòng)脈瘤摩擦音Friction Sound 肝或脾區(qū)的摩擦音 囑病人較深呼吸，用聽診器聽診肝、脾區(qū) （脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜時(shí)） 搔彈音Scratch Sound 肝下緣的測(cè)定腹壁較厚或不能配合者 微量腹水的測(cè)定120ml腹部叩診全腹叩診 General Percussion正常情況下

12、，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音 ( Tympany ）少數(shù)區(qū)域?yàn)闈嵋簦焊巍⑵?、膀胱、子宮病變部位可出現(xiàn)濁音 ( Dullness )或?qū)嵰?( Flatness )肝臟叩診Percussion of the Liver I肝上界的叩診 從右鎖骨中線第二肋間 向下叩至清音轉(zhuǎn)為濁音 （標(biāo)記該點(diǎn)肝上界或肝相對(duì)濁音界） 繼續(xù)下叩至濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音（標(biāo)記該點(diǎn)肝絕對(duì)濁音界）Percussion of the upper border of the Liver Percussion of the lower border of the Liver 肝下界的叩診 從腹部鼓音區(qū) 沿右鎖骨中線 向上叩至鼓音轉(zhuǎn)為濁音（標(biāo)

13、記該點(diǎn)肝下界）肝臟叩診Percussion of the Liver II 右鎖骨中線 右腋中線 右肩胛線肝上界 第 5 肋間 第 7 肋間 第 10 肋間肝下界 右季肋下緣 第 10 肋骨 肝臟叩診Percussion of the Liver III肝上下徑9-11cm 肝濁音界擴(kuò)大 （肝癌、肝膿腫、肝淤血、多囊肝） 肝濁音界縮小 （急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣） 肝濁音界消失 （急性胃腸穿孔） 肝濁音界上移 （右肺纖維化、右下肺不張、氣腹鼓腸） 肝濁音界下移 （肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸）肝臟叩診Percussion of the Liver IV脾臟叩診Percussion of the

14、Spleen I 正常時(shí)，脾臟在左腋中線第9 - 11 肋之間，其長(zhǎng)度約為4 - 7 cm，前方不超過(guò)腋前線Surface anatomy of the spleen 在左腋中線叩診 從上至下脾臟叩診Percussion of the Spleen II 拳擊叩診 ( i ) 檢查者置一手于肝濁音區(qū)上， 用另一手握拳輕輕叩擊該手背 同時(shí)，檢查者應(yīng)觀察病人面部表情 和疼痛引起的退縮反應(yīng)，并詢問(wèn) 病人有否疼痛肝脾叩擊痛拳擊叩診 ( ii ) 如果有疼痛，則以同樣方法叩擊左側(cè)同樣部位作比較，注意疼痛的強(qiáng)度與部位 acute hepatitis and acute cholecystitis肝脾叩擊痛

15、移動(dòng)性濁音Percussion of shifting dullness I 直至叩到左側(cè)鼓音轉(zhuǎn)為濁音提示氣液交界面 腹水的叩診 在中線處臍平面開始 手指與腹側(cè)壁平行 確定鼓音變成濁音的部位后， 保持扳指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥， 再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)， 提示腹水的存在（1000 ml）移動(dòng)性濁音Percussion of shifting dullness II Marked the skin at the gas-fluid interface After the patient roll into the lateral position , tympany extends l

16、ateral to your original mark移動(dòng)性濁音Percussion of shifting dullness III腎臟叩診Percussion of the kidneys I 患者取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手掌 平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳 用由輕到中等的力量叩擊左手背 （腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎） Renal pain is elicited by pressure at the costovertebral angle ( 肋脊角）( the costovertebral angle is formed by the junction of th

17、e 12th rib and paraspinous muscles )腎臟叩診Percussion of the kidneys II 膀胱叩診Percussion of Urinary Bladder 從臍向下叩診直至恥骨聯(lián)合 膀胱空虛時(shí)，恥骨聯(lián)合上方叩診呈鼓音 膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨聯(lián)合上方 叩診呈濁音腹部觸診非常重要 動(dòng)作輕柔，按順序觸診腹部的各部位 一般自左下腹開始逆時(shí)針方向檢查 先觸診未訴疼痛的部位，逐漸移向病痛部位， 以免造成患者感受的錯(cuò)覺觸診The palpation sequence forroutine abdominal examination淺部觸診法Light Pa

18、lpation I 淺部觸診用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張感、抵抗度、 表淺壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物 檢查者應(yīng)用手掌和并攏的手指進(jìn)行觸診， 臂放松并使前臂置于水平位 淺觸診應(yīng)使腹壁壓陷大約 1 cm Light palpation with right hand淺部觸診法Light Palpation II深部觸診法Deep Palpation I 深部觸診用于了解腹腔內(nèi)臟器情況， 檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等 深觸診應(yīng)使腹壁壓陷至少 2 cm 當(dāng)患者腹壁較厚或檢查者力氣較小時(shí)， 可用左手置于右手背以增大觸診壓力 Deep palpation with two hands深部觸診法Deep Palp

19、ation II腹壁緊張度增加全腹緊張度增加： 腹膜炎(板狀腹、揉面感) 腹腔容量增加 （兩者區(qū)別）局部緊張度增加：右上腹、右下腹減低或消失全腹緊張度減低或消失： 慢性消耗性疾病、放腹水、瘦弱者、經(jīng)產(chǎn)婦 脊髓損傷致腹肌癱瘓、重癥肌無(wú)力局部緊張度減低或消失： 脊髓灰質(zhì)炎、疝壓痛和反跳痛壓痛的定義壓痛的臨床意義：提示存在相關(guān)臟器病變(注意心梗、闌尾炎早期、胸膜炎)壓痛點(diǎn)：闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)（如圖）反跳痛（rebound tenderness）定義臨床意義反跳痛（rebound tenderness） 于壓痛點(diǎn)深觸診，手指可于原處稍停片刻， 然后迅速將手抬起，同時(shí)觀察病人面部 有無(wú)疼痛加劇的表情。 是腹

20、膜壁層已受炎癥累及的征象腹部包塊位置大?。簩?shí)質(zhì)性臟器，空腔臟器形態(tài)圓形光滑不規(guī)則管狀質(zhì)地和硬度實(shí)質(zhì)性囊性腹部包塊壓痛搏動(dòng)膨脹性搏動(dòng)傳導(dǎo)性搏動(dòng)移動(dòng)度與鄰近的關(guān)系與腹壁黏連炎性包塊、良、惡性腫瘤的觸診特點(diǎn)觸診手法單手觸診法（如圖）雙手觸診法鉤指觸診法大小（正常、肝腫大、肝臟縮小、肝下移）鑒別：橫結(jié)腸、腹直肌腱劃、右腎下極質(zhì)地(軟、韌、硬)表面形態(tài)和邊緣(光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié))壓痛 (彌漫性、局限性)肝臟觸診Palpation of the Liver I肝臟觸診Palpation of the Liver II 在鎖骨中線上，從髂前上棘水平開始深觸診，同時(shí)讓病人深呼吸，吸氣時(shí)肝臟下移，便于指尖 深觸。

21、若未觸及，則檢查手逐漸向肋緣方向上移，重復(fù)探觸，直至觸及肝臟或至肋緣 在前正中線上，從臍水平開始，重復(fù)上述手法觸及肝臟肝臟觸診的注意事項(xiàng) 并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端 的橈側(cè)，并非三指的尖端 檢查腹肌發(fā)達(dá)者時(shí)，右手宜置于腹直肌 外緣稍外處向上觸診 觸診需密切配合呼吸運(yùn)動(dòng)，并且于吸氣時(shí) 手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起， 而呼氣時(shí)手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓 若觸及肝臟，則確定其邊緣 ( 銳或鈍 )，表面是否光滑、壓痛、軟硬度，并向外側(cè)和中線方向再觸診以確定其外形 若發(fā)現(xiàn)腫塊，則同樣需了解其上述特征，并用聽診器聽診了解有無(wú)血管雜音肝臟觸診Palpation of the Liver II

22、I 未觸及肝臟并不說(shuō)明肝臟正常 若肝臟腫大，在右鎖骨中線和前正中線上 測(cè)量肝臟的大小 雙手觸診法：左手置于病人右胸下方背面 即 11-12 肋區(qū)域或胸骨下方以限制胸廓呼吸 時(shí)的運(yùn)動(dòng)而使右手更有效地觸及隨吸氣時(shí) 下移的肝臟肝臟觸診Palpation of the Liver IVPalpation of the liver with right hand 1. 大小 正常時(shí)一般在肋緣下觸不到；深吸氣時(shí)，肋緣下 1cm，劍突下 3cm， 不超過(guò)劍突根部至臍距離的上 1/3 彌漫性腫大 （肝炎、肝淤血、脂肪肝） 局限性腫大 （膿腫、腫瘤、囊腫） 縮小 （急性、亞急性肝壞死、肝硬化晚期）肝臟觸診Pal

23、pation of the Liver VEnlarged liver with smooth or irregular surface肝臟觸診Palpation of the Liver VI2. 質(zhì)地 軟 韌 硬 3. 表面狀態(tài)和邊緣 表面光滑 結(jié)節(jié) 邊緣的薄厚 整齊 4. 壓痛 輕度彌漫性 ( 肝炎、肝淤血 ) 劇烈局限性 ( 表淺肝膿腫 ) 叩擊痛 ( 深部肝膿腫 )肝臟觸診Palpation of the Liver VII5. 搏動(dòng) 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 右心衰竭引起肝瘀血腫大時(shí)，用手壓迫 肝臟可使頸靜脈怒張更明顯6. 肝區(qū)摩擦感 ( 肝周圍炎 )7. 肝震顫 ( 肝包蟲病 ) 肝臟

24、觸診Palpation of the Liver VIII觸診方法（如圖）脾臟腫大的測(cè)量法：甲乙線，甲丙線， 丁戊線（如圖）脾腫大分度：輕度，中度，重度鑒別：增大的左腎，腫大的肝左葉， 胰尾部囊腫觸診要點(diǎn)：大小，壓痛，摩擦感等脾臟觸診Palpation of the Spleen I 脾臟觸診時(shí)，用左手向上托起肋弓，同時(shí)右手在左上腹觸摸脾臟的前緣，從臍水平開始觸診脾臟觸診Palpation of the Spleen II 若脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸及時(shí)， 可囑患者取右側(cè)臥位，右下肢伸直， 左下肢屈曲，重復(fù)上述手法觸診脾臟腫大的測(cè)量 常用鎖骨中線上肋下 cm 數(shù)和前正中線上 劍突下 cm 數(shù)

25、表示 中至重度脾腫大則最好用圖示， 特別是三線的線條圖脾臟觸診Palpation of the Spleen III脾臟腫大的分級(jí) 輕度腫大 不超過(guò)肋下 2cm 中度腫大 超過(guò) 2cm 至臍水平線以上 高度腫大 超過(guò)臍水平線或前正中線（還需注意質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛及摩擦感 ） 脾臟觸診Palpation of the Spleen IV膽囊觸診Palpation of the Gall Bladder I觸診手法：?jiǎn)问址?，鉤指法Courvoisier征Murphy征（如圖） 置右手在病人的 右鎖骨中線上肋緣下 或肝下界之下( 大約相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外緣 ) 深觸診以檢查膽囊有無(wú)壓痛或反跳痛膽囊觸診Palpation of the Gall Bladder IIMurphy 征 如膽囊區(qū)發(fā)現(xiàn)壓