傳染病狂犬病() 課件

1、濟(jì)南市傳染病醫(yī)院杜磊狂犬病重點(diǎn)內(nèi)容1、狂犬病（恐水癥）的定義2、狂犬病典型的三期臨床經(jīng)過(guò)3、與發(fā)病有關(guān)的因素4、狂犬病按照接觸方式和暴露程度分級(jí)內(nèi)容（三級(jí)）5、狂犬病暴露前和暴露后的疫苗預(yù)防程序概 述狂犬病(rabies)又名恐水癥(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人與所有溫血?jiǎng)游锞赘?，受染?dòng)物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通過(guò)病獸特別是病犬咬抓傷引起，也可由野生動(dòng)物如狐、狼、豺等肉食獸類傳播。美洲地區(qū)還通過(guò)一種吸血蝙蝠傳播。臨床表現(xiàn)主要是特有的狂躁、恐懼不安、恐水、恐聲、怕風(fēng)、流涎、咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓等而危及生命。死亡率100。病

2、原學(xué)病原學(xué)狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)。 A. Negri body. 尼氏小體B. Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白 C. Budding rabies virus.排出狂犬病病毒Negri小體腦細(xì)胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。環(huán)繞在光滑灰色圓圈周圍的子彈樣顆粒就是狂犬病病毒圓圈是尼氏小體病原學(xué)彈狀病毒科，拉沙病毒屬，形似子彈，大小約75180nm。為單股負(fù)鏈RNA，外繞以核衣殼和含脂蛋白及糖蛋白的包膜?？袢《竞?個(gè)結(jié)構(gòu)基因（G、N、L、P和M基因），分別編碼糖蛋白、核蛋白、轉(zhuǎn)錄酶大蛋白、磷蛋白和

3、基質(zhì)蛋白。 糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了狂犬病毒的嗜神經(jīng)性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫反應(yīng)； 糖蛋白是熒光免疫法檢測(cè)的靶抗原，有助于臨床診斷。 流行病學(xué)傳染源帶狂犬病毒的動(dòng)物主要傳染源是病犬，80%-90%其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血?jiǎng)游?。犬狂犬病已被控制的地區(qū)和國(guó)家，則以野生動(dòng)物如狼、狐貍、黃鼠狼、熊、蝙蝠等為主。目前國(guó)內(nèi)外均明確，狂犬病毒可被“健康”動(dòng)物攜帶。傳播途徑主要途徑狂犬、病貓、病狼等動(dòng)物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前35天即具傳染性。人主要通過(guò)咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵。傳播途徑-其他途徑1.病犬宰殺-可通過(guò)對(duì)病

4、犬宰殺、剝皮、切割等過(guò)程而感染，可能和體表皮膚有隱性破損有關(guān)。國(guó)外有多例報(bào)告，我院有2例，一例發(fā)病前14個(gè)月曾剝狗皮，另一例發(fā)病前40天剝狗皮時(shí)手指碰破。 2.粘膜入侵-含毒唾液污染人的眼結(jié)膜、口腔、肛門和外生殖器粘膜也可造成感染。廣東報(bào)告一例女?huà)?，自養(yǎng)狗舔肛門、會(huì)陰，23天前狗突然咬死家禽后被打死，后患兒發(fā)病，入院四天死亡，臨床及尸檢證實(shí)為狂犬病。3.呼吸道傳播-偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。4.移植-國(guó)外有因角膜移植，將供體的狂犬病傳給受體而引起發(fā)病的報(bào)道。傳播途徑綜上所述，狂犬病毒主要通過(guò)破損的皮膚粘膜進(jìn)入體內(nèi)，但也可能通過(guò)皮膚的隱性破損或呼吸道感染。因此醫(yī)護(hù)人員、密切接觸者

5、、實(shí)驗(yàn)室工作人員在檢查或接觸狂犬患者或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)密隔離，如穿隔離衣褲、鞋，戴口罩、手套、必要時(shí)加防護(hù)鏡。 人群易感性普遍易感，獸醫(yī)、野生動(dòng)物捕捉與飼養(yǎng)者，尤易遭受感染。全年均可發(fā)生，以春夏或夏秋季稍多?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民學(xué)生兒童工人，以農(nóng)村青少年較多，與接觸動(dòng)物多有關(guān)。人被病犬咬后的發(fā)病率約為1520，被病狼咬傷后為5060。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15左右。與發(fā)病有關(guān)的因素咬傷部位：如頭、面、頸和手指、會(huì)陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位。咬傷程度：傷口深而大者發(fā)病率高。局部處理情況：按要求、迅速?gòu)氐浊逑凑甙l(fā)病率低。及時(shí)全程足量注射疫苗和免疫球蛋白者，發(fā)病率低。被咬者

6、有免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機(jī)會(huì)多。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病毒自皮膚或粘膜破損處入侵后，主要通過(guò)神經(jīng)逆行性向中樞傳播，一般不入血。致病過(guò)程分三個(gè)階段： 組織內(nèi)病毒小量增殖期：局部傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，通過(guò)和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)12周。發(fā)病機(jī)制侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，以每小時(shí)3mm速度(5cm/d)，復(fù)制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到達(dá)腦部，波及整個(gè)CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細(xì)胞，一般不侵入血流。病毒必須進(jìn)入大腦細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，在大腦的各

7、個(gè)部分同時(shí)進(jìn)行，包括與行為或情緒最有關(guān)系的區(qū)域-導(dǎo)致狂躁。發(fā)病機(jī)制向各器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各器官組織，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損-吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累-唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)-心血管功能紊亂，甚至突然死亡。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-潛伏期長(zhǎng)短不一，一般為13個(gè)月，大于半年者約占4%10%，大于1年以上者約1%，文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)為19年或更長(zhǎng)。影響潛伏期的因素： 年齡、傷口部位、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否接種疫苗。 外

8、傷、 受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能為發(fā)病誘因。 臨床表現(xiàn)-前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀：已愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X(jué)，約發(fā)生于80%的病例。是由于病毒繁殖刺激感覺(jué)神經(jīng)元所致，此癥狀維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天。本期持續(xù)24d。 臨床表現(xiàn)-興奮期高度興奮狀態(tài)：極度恐怖表情、大難臨頭的預(yù)兆感，恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣。體溫常升高(3840)?？炙疄楸静〉奶卣?，但不一定每例都有、不一定早期出現(xiàn)。 典型患者雖渴極而不敢飲，見(jiàn)水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣

9、。臨床表現(xiàn)-興奮期外界刺激可引起咽肌痙攣：怕風(fēng)、怕光、怕聲。常因聲帶痙攣伴聲嘶、說(shuō)話吐詞不清，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)： 唾液分泌增多，大汗淋漓，心率加快，血壓上升，瞳孔擴(kuò)大。神志多清晰，極少有侵人行為，少數(shù)出現(xiàn)精神失常，幻視幻聽(tīng)、沖撞嚎叫等。病程進(jìn)展快，多在發(fā)作中死于呼衰或循環(huán)衰竭。 本期約13d。臨床表現(xiàn)-麻痹期漸趨平靜，有時(shí)可勉強(qiáng)飲水吞食，反應(yīng)減弱或消失，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓。由于咽喉肌痙攣和恐水癥狀的消失，給醫(yī)患造成的印象似乎病人在好轉(zhuǎn)中，但很快出現(xiàn)心衰、呼衰死亡。臨終期患者可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。一般僅為618小時(shí)。 臨床表現(xiàn)-麻痹型

10、(靜型)以脊髓或延髓受損為主。我國(guó)少見(jiàn)，在印度、泰國(guó)常見(jiàn)(約占總數(shù)l/3)。無(wú)興奮期和典型的恐水表現(xiàn)。常見(jiàn)高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失和尿失禁，軟弱無(wú)力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹癥狀，最終因全身弛緩性癱瘓而死亡。臨床表現(xiàn)狂犬病的整個(gè)病程，包括前驅(qū)期在內(nèi)，狂躁型平均6日，麻痹型平均13日?？裨晷偷闹饕∽?cè)谀X干、顱神經(jīng)或更高部位的CNS，麻痹型的病變則局限于脊髓或延髓，因而臨床有異。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)象及腦脊液：WBC輕至中度增多(12.030.0109/L)，N 80以上。尿蛋白，偶有透明管型腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)

11、可輕度增高，糖及氯化物正常。免疫學(xué)檢查：抗原檢測(cè)：熒光抗體法，腦組織涂片、角膜印片、冷凍皮膚切片等查病毒抗原，數(shù)小時(shí)內(nèi)可得結(jié)果，陽(yáng)性率約98?？贵w檢測(cè)：血清中和抗體，對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。病程第8天前不易測(cè)出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。接種疫苗者，如中和抗體1：5000仍有診斷價(jià)值。 Positive dFA Negative dFA The direct fluorescent antibody test 直接熒光抗體檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查病毒分離 取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。 內(nèi)基小體檢查 死后進(jìn)行，取腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找

12、內(nèi)基小體，陽(yáng)性時(shí)可確診。陽(yáng)性率70-80% 。核酸測(cè)定:RT-PCR 診斷與鑒別診斷 診 斷流行病學(xué)：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。臨床表現(xiàn)：興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺(jué)異常等。體檢：扇風(fēng)實(shí)驗(yàn)、飲水實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性?？勺鞒雠R床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的內(nèi)基小體。鑒別診斷破傷風(fēng)：有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn)，而無(wú)高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。病毒性腦膜腦炎：早期多有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，對(duì)癥治療后大多康復(fù)。類狂犬癔病: 多見(jiàn)于女性，有被動(dòng)物咬傷史，可出現(xiàn)咽肌痙攣，恐懼感甚至恐水癥狀，但不發(fā)熱、無(wú)怕風(fēng)、流涎

13、和癱瘓，暗示說(shuō)服和對(duì)癥治療后順利恢復(fù)。接種后腦炎: 接種狂犬病疫苗后偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等稱疫苗接種后腦炎或疫苗接種后多發(fā)性神經(jīng)炎，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。治療治療病死率達(dá)100，以對(duì)癥綜合治療為主。嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)癥治療：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、吸氧、必要時(shí)氣管切開(kāi)，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓等可用受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。治療3.免疫及抗病毒治療：人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；干擾素300萬(wàn)500萬(wàn)單位肌注；白細(xì)胞介素23萬(wàn)單位肌注，58次為

14、一療程；狂犬病單克隆抗體，是研究方向。 預(yù) 防 應(yīng)以預(yù)防動(dòng)物傳染源的發(fā)生為主。 管理傳染源禁止或控制養(yǎng)犬。 養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種(給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗) ，發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫。 咬傷后的處理原則在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后，應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。 傷口處理咬傷后及時(shí)(2h內(nèi))嚴(yán)格處理傷口，對(duì)降低發(fā)病率有重要意義。傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處至少30分鐘。后用生理鹽水/清水將傷口洗凈。較深傷口用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。消毒

15、處理：用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。傷口處理不需縫合：傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；嚴(yán)重咬傷：若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清或免疫球蛋白在傷口及周圍行局部浸潤(rùn)注射；尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。 特殊部位的傷口處理 眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。暴露分級(jí)按照接觸方式和暴露程度分為三級(jí)：I級(jí)：接觸或者喂養(yǎng)

16、動(dòng)物，完好的皮膚被舔。級(jí)：裸露的皮膚被輕咬，無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷。級(jí)：?jiǎn)翁幓蛘叨嗵庁灤┬云つw咬傷或抓傷， 破損皮膚被舔，開(kāi)放性傷口、粘膜被 污染。暴露后分級(jí)處理原則I級(jí)暴露：無(wú)需進(jìn)行處置。級(jí)暴露：立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。 確認(rèn)為級(jí)暴露且免疫低下者，或級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。 級(jí)暴露：立即處理傷口，并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。 預(yù)防接種1.主動(dòng)免疫：（1）狂犬疫苗： 人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗（HDCV）： 優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，14天時(shí)幾乎100%陽(yáng)轉(zhuǎn)，抗體水平高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微。 初代地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)疫苗

17、： 安全有效、副作用少，國(guó)內(nèi)己廣泛應(yīng)用。 方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。預(yù)防接種（2）方法： 注射方法：肌內(nèi)注射，成人須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射。暴露前預(yù)防：高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、28日各肌內(nèi)注射l針(人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗 2ml),1-3年加強(qiáng)注射1次。 預(yù)防接種暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、28日各肌內(nèi)注射1針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第6日及10、14、30、90日各1針。一般情況下，全程接種后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在接種過(guò)程中，則按

18、原有程序完成全程接種；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過(guò)3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。 預(yù)防接種（3）狂犬病疫苗首劑加倍：注射疫苗前1月內(nèi)注射過(guò)免疫球蛋白或抗血清者。先天性或獲得性免疫缺陷者接受免疫抑制劑（包括抗瘧疾藥）治療的患者老年人及患慢性病者暴露后48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后才注射狂犬病 疫苗的人員。預(yù)防接種（4）失敗原因：接種過(guò)晚（咬傷后10天才開(kāi)始接種）；接種量不足；病毒毒力過(guò)強(qiáng)；各種不良因素，如過(guò)勞、受寒、酗酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料（可使?jié)摲隗w內(nèi)的病毒提早發(fā)?。?。（5）疫苗反應(yīng)：該疫苗據(jù)我國(guó)100萬(wàn)人觀察，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約1：20萬(wàn)。 預(yù)防接種2.被動(dòng)免疫：有馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）為佳。需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者需脫敏注射。免疫球蛋白按照20IU/kg，抗狂犬病血清40IU/kg。預(yù)防接種-被動(dòng)免疫如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)