急性硬膜下血腫術(shù)后遲發(fā)性血腫診治探討

1、急性硬膜下血腫術(shù)后遲發(fā)性血腫診治討論【關(guān)鍵詞】急性?。簧窠?jīng)外科手術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；血腫，硬膜下；減壓術(shù)，外科；血腫外傷性急性硬膜下血腫是一種臨床常見的顱腦外傷疾病，常需手術(shù)治療。筆者科室近5年來共收治急性硬膜下血腫患者286例，其中出現(xiàn)遲發(fā)性血腫51例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料286例中，男性197例，女性89例，年齡332.32歲868歲，頭顱T均示硬膜下血腫。受傷至入院時(shí)間為212h，平均5h。術(shù)前GS評(píng)分37分，雙側(cè)瞳孔散大者80例，一側(cè)瞳孔散大者148例，瞳孔正常者58例。其中行單純硬膜下血腫去除術(shù)69例，出現(xiàn)遲發(fā)性血腫3例；行硬膜下血腫去除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)217例，出

2、現(xiàn)遲發(fā)性血腫48例。1.2遲發(fā)性血腫患者資料51例遲發(fā)性血腫患者中，男性35例，女性16例，年齡341.86歲1365歲。受傷原因：交通事故傷29例，打擊傷10例，墜落傷12例。術(shù)前GS評(píng)分37分，雙側(cè)瞳孔散大者20例，一側(cè)瞳孔散大者28例，瞳孔正常者3例。頭顱T示硬膜下血腫，中線不同程度移位，合并明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血37例，有明顯的腦挫裂傷31例，合并急性彌漫性腦腫脹3例，合并顱骨骨折28例。遲發(fā)性血腫分別為幕上硬膜外血腫21例，對(duì)側(cè)硬膜下血腫9例，小腦幕上下騎跨型硬膜外血腫12例，同側(cè)腦內(nèi)血腫9例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫7例，因血腫去除后腦壓下降后又迅速升高、對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)顱骨骨折處探查證

3、實(shí)為硬膜外血腫；余44例均于術(shù)后復(fù)查T發(fā)現(xiàn)，其中因關(guān)顱時(shí)出現(xiàn)腦腫脹、術(shù)后直接由手術(shù)室去T室復(fù)查T發(fā)現(xiàn)者15例，另外29例中，出現(xiàn)意識(shí)障礙較術(shù)前加深并出現(xiàn)瞳孔散大及新的錐體束征17例，術(shù)后一度好轉(zhuǎn)后再度惡化7例，均急診復(fù)查頭顱T發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫并行手術(shù)治療，另外5例為常規(guī)復(fù)查頭顱T時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。遲發(fā)性血腫血腫量在3070L，均同時(shí)或再次開顱去除血腫。本組小腦幕上下騎跨型硬膜外血腫均合并枕骨骨折12例。1.3治療第一次硬膜下血腫手術(shù)均采用腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)。遲發(fā)性血腫手術(shù)治療根據(jù)頭顱T上血腫量及中線偏移情況，并結(jié)合昏迷程度及瞳孔散大，假設(shè)血腫量40L，中線偏移10，或血腫量40L，但中線移位15

4、，意識(shí)障礙明顯加重者均行手術(shù)治療。硬膜外、硬膜下血腫根據(jù)詳細(xì)的部位開顱，瞳孔散大經(jīng)脫水后無回縮者均行血腫去除術(shù)加大骨瓣減壓術(shù)；或術(shù)中明顯的顱高壓者亦行去骨瓣減壓術(shù)。1.4結(jié)果單純硬膜下血腫去除后遲發(fā)性血腫發(fā)生率為4.35%；硬膜下血腫去除術(shù)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的發(fā)生率為22.12%，總發(fā)生率為17.83%。單純硬膜下血腫去除術(shù)和硬膜下血腫去除術(shù)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)發(fā)生的遲發(fā)性血腫例數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。按GS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：恢復(fù)正常工作者22例，輕殘9例，重殘8例，植物生存7例，死亡5例，死亡率9.80。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2討論外傷性遲發(fā)性血腫是指頭部外傷首次T掃描未發(fā)現(xiàn)血

5、腫，經(jīng)過一段時(shí)間復(fù)查時(shí)出現(xiàn)血腫；或顱內(nèi)血腫去除后，發(fā)生原血腫以外的血腫。其出現(xiàn)的時(shí)間長短不一，短的僅數(shù)小時(shí)，長的可為數(shù)日、數(shù)周、甚至更長；但80%發(fā)生在外傷后2周之內(nèi)，并以72h內(nèi)為發(fā)病頂峰2。鐘水新等報(bào)道重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性血腫達(dá)18%3，而另有學(xué)者也報(bào)道，急性硬膜下血腫去除去骨瓣減壓術(shù)后的遲發(fā)性血腫的發(fā)生率為10%4，兩者的發(fā)生率與本組資料的總發(fā)生率相當(dāng)。本組資料提示，硬膜下血腫去除術(shù)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，遲發(fā)性血腫的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純的硬膜下血腫術(shù)后的，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c前者大多數(shù)患者病情更重、顱腦外傷情況更復(fù)雜有關(guān)，也可能與遲發(fā)性血腫的發(fā)活力制等有關(guān)。2.1發(fā)活力制遲

6、發(fā)性血腫的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)：1壓力填塞效應(yīng)減輕或消失5。由于腦血管的急性擴(kuò)張，動(dòng)脈端的壓力通過擴(kuò)張的毛細(xì)血管傳至靜脈端，毛細(xì)血管內(nèi)的壓力明顯增高，在術(shù)前，急劇增高的顱內(nèi)壓對(duì)細(xì)小的血腫有限制及擠壓作用，不易形成大的血腫。因術(shù)前病情需要，使用大量的脫水劑，加上開顱去大骨瓣減壓后腦組織壓明顯下降，此時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)外的壓力差增大，血液從損傷的血管壁外滲逐漸交融形成大的血腫。2病情重，進(jìn)展快，T檢查早，不能全面反響病情；手術(shù)距外傷時(shí)間短，顱腦可能仍在出血。3腦疝腦移位，減壓后腦又迅速反方向移位，使原已破損的腦內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈再出血形成遲發(fā)性血腫。4患者存在內(nèi)科疾病如凝血功能障礙引起的遲發(fā)性血腫。

7、可能大局部遲發(fā)性血腫的發(fā)生是以上因素綜合作用的結(jié)果，筆者認(rèn)為，本組資料主要為1與2的作用可能性較大。2.2防治體會(huì)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療是診治遲發(fā)性血腫的關(guān)鍵。發(fā)生早者可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，往往表現(xiàn)為急性腦腫脹、腦膨出。多數(shù)在術(shù)后T復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其早期臨床表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)無好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后再度惡化，煩躁不安，血壓升高，脈搏減慢，出現(xiàn)瞳孔散大及新的錐體束征，術(shù)后減壓窗的壓力持續(xù)偏高。出現(xiàn)上述變化者，應(yīng)立即復(fù)查T，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。術(shù)中及術(shù)后早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫者，預(yù)后較好。本組中7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)及15例術(shù)后立即復(fù)查T發(fā)現(xiàn)的遲發(fā)性血腫，均恢復(fù)良好出院。文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)中出現(xiàn)急劇腦膨出的患者中遲發(fā)性血腫高達(dá)50%6。以下情況的患者應(yīng)該于術(shù)后嚴(yán)密觀察神志和瞳孔的同時(shí)也應(yīng)該盡快復(fù)查頭顱T以防治遲發(fā)性血腫：1第一次手術(shù)間隔 外傷時(shí)間短且術(shù)前已使用大量的脫水劑的患者；2硬膜下血腫對(duì)側(cè)有顱骨骨折或腦挫裂傷的患者；3長期嗜酒或術(shù)前檢查凝血功能有異常的患者。筆者認(rèn)為，早期預(yù)防、早期診斷、及時(shí)手術(shù)治療是改善急性硬膜下血腫術(shù)后遲發(fā)性血腫預(yù)后的關(guān)鍵。急性硬膜下血腫去除術(shù)前與術(shù)后嚴(yán)格掌握脫水劑的用量