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1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名：執(zhí)業(yè)地點：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:年月日填表說明、本表僅供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請執(zhí)業(yè)注冊使用。、一律用鋼筆或毛筆填寫， 內容要具體、真實，字跡要端正清楚。、封面、表 由申請人填寫，表由有關部門填寫，封面的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。、 “相片 ”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族1 / 5文化程度家庭電話家庭住址身份證號碼個人工作經(jīng)歷時間單位證明人申請執(zhí)業(yè)地的村醫(yī)療衛(wèi) 聯(lián)系電話生機構名稱村醫(yī)療衛(wèi)生郵政編碼機構地址是否取得縣級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書發(fā)證

2、機證書名稱關取得證書時間年月2 / 5是否取得國民教育序列中等以上醫(yī)學專業(yè)學歷專業(yè)學歷水平畢業(yè)學校取得學歷時間年月開始從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的時間年月期間是否離開過鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的起至時間年月至年月，或累計年離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位期間所從事的職業(yè)是否已取得省級衛(wèi)生行政部門認定的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓合格證書證書名稱發(fā)證機關取得證書年月時間是否參加省衛(wèi)生廳組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊資格培訓培訓地點是否取得省衛(wèi)生廳驗印的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊資格培訓合格證其它需要說明的問題：3 / 5行政村意見鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院意見鄉(xiāng)鎮(zhèn)（政府）意見衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)證書編碼（印章）負責人簽名：年月日（印章）負責人簽名：年月日公章年月日（印章）負責人簽名：年月日執(zhí)業(yè)證書自年月至年月有 效 期備注一技之長人員注冊須交一下材一技之長人員注冊須交一下材料.本人身份證復印件；.鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊申請料 .本人身份證表； .醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件；.相關學歷畢業(yè)證復印件； .鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊申

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