廣西壯族自治區(qū)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范

1、XXX消毒供應(yīng)室管理規(guī)范第一條為了加強消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量管理,有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染,保證醫(yī)療安全,根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)、醫(yī)院感染管理規(guī)范等文件精神制定本規(guī)范。第二條醫(yī)療機構(gòu)要充分重視消毒供應(yīng)室建設(shè)和管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)范和文件精神,所設(shè)消毒供應(yīng)室應(yīng)符合本規(guī)范和XXX醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)的要求,確保消毒供應(yīng)室所提供無菌物品的質(zhì)量,預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。第三條消毒供應(yīng)室的基本要求一、消毒供應(yīng)室承擔(dān)醫(yī)院診療器械的消毒滅菌工作,為臨床科室提供一次性無菌醫(yī)療用品及無菌器械、敷料等。并負(fù)責(zé)可再利用物品的回收、清洗、包裝、滅菌等工作。

2、二、消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量,在預(yù)防醫(yī)院感染工作中占重要地位。應(yīng)由護理部直接領(lǐng)導(dǎo)并在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)和督查下與臨床各科協(xié)調(diào)合作,總務(wù)科、器械科、藥劑科等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。三、消毒供應(yīng)室建筑設(shè)計符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求,建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng),應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級和消毒供應(yīng)室所承擔(dān)任務(wù)大小建設(shè)消毒供應(yīng)室。四、加強消毒供應(yīng)室人力資源的管理1.消毒供應(yīng)室護理人員與床位之比,三、二級醫(yī)院為 1: 4050,一級醫(yī)院1:5080并根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。2. 消毒供應(yīng)室配備有護士長、護士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)知識

3、培訓(xùn),要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。3.三級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷,護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱,二級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷,護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱,在消毒供應(yīng)室工作滿 2年。一級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室護士長具有中專及以上學(xué)歷,護師或以上專業(yè)技術(shù)職稱,在消毒供應(yīng)室工作滿 1年。4.護士具有護理專業(yè)技術(shù)職稱,不少于工作人員總數(shù)的 1/3。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。5.消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督機構(gòu)頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。6.工作人員身體健康,有肝炎、結(jié)核等疾病活動期、艾滋病等人員不得從事消毒供應(yīng)室工作。

4、消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次,并建立健康檔案。五、加強消毒供應(yīng)室的科學(xué)管理,建立健全崗位責(zé)任制及各項工作制度。如:物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、質(zhì)量檢查、無菌物品管理制度及查對、差錯登記報告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)安全制度等。六、消毒供應(yīng)室應(yīng)重視護理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進行專科理論、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制,不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。七、消毒供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度,嚴(yán)格無菌觀念,認(rèn)真執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn),熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方法,做到供應(yīng)適用的無菌醫(yī)療用品,確保醫(yī)療安全。八、做好消毒供應(yīng)室

5、工作質(zhì)量監(jiān)控,完善質(zhì)量管理檔案。定期對物品的洗滌、包裝、滅菌等進行全面質(zhì)量檢查控制,對存在問題進行分析并提出改進措施。嚴(yán)禁發(fā)放不合格物品。1.清洗處理后待滅菌物品的合格率達到 98%。2.無菌物品滅菌合格率達到 100%。九、做好消毒滅菌的質(zhì)量控制,嚴(yán)格遵守消毒技術(shù)規(guī)范的要求,做好工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測,定期做好生物監(jiān)測,并有記錄。1.工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行,并有詳細(xì)記錄。2.化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行,手術(shù)包應(yīng)進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測;預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進行 BD 試驗。3.生物監(jiān)測每月進行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進行生物監(jiān)測,合

6、格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過 BD 試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。4.環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測:必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學(xué)監(jiān)測、手術(shù)包應(yīng)進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測,每月進行生物監(jiān)測。十、二級醫(yī)院至少應(yīng)配備預(yù)真空高壓滅菌器并進行效能監(jiān)測。三級醫(yī)院必須配備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進行效能監(jiān)測。十一、為確保消毒滅菌質(zhì)量,臨床科室的器械包(特殊精密儀器除外)統(tǒng)一交由醫(yī)院消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌、供應(yīng)。十二、消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送工作,在工作中要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,做到潔污分開,并做好車輛管理等工作。在防止無菌物品二次污染的同時,還要杜絕污染物品對環(huán)境的污染。十三、一次性

7、醫(yī)療用品的驗收、貯存、發(fā)放,必須符合醫(yī)院感染管理規(guī)范及國家有關(guān)規(guī)定,保證發(fā)放合格的物品。對包裝破損、失效、霉變的物品應(yīng)杜絕發(fā)放。十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反應(yīng)、感染或異常情況時,必須立即停止發(fā)放該批號的產(chǎn)品,追蹤產(chǎn)品去向并通知相關(guān)部門處理,查明原因,明確與該產(chǎn)品無關(guān)后,方可重新發(fā)放使用。十五、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理條例及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求,嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流入市場。十六、消毒員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,堅守崗位,做好相應(yīng)的監(jiān)測,協(xié)同器械科完善設(shè)備的維護和保養(yǎng),定期檢測管道及滅菌器的安全性能,每月檢修滅菌器一次,并做好記錄。十七、自覺接受醫(yī)院感染管理科及當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C構(gòu)的監(jiān)測及技術(shù)

8、指導(dǎo),對不符合要求的,應(yīng)及時改進工作。第四條監(jiān)督管理一、縣級以上衛(wèi)生行政部門對照本規(guī)范負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)消毒供應(yīng)室進行監(jiān)督管理。二、縣級以上衛(wèi)生行政部門在履行監(jiān)督檢查時,有權(quán)進入被檢查消毒供應(yīng)室和院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)場調(diào)查取證,查閱或復(fù)制有關(guān)資料和采集樣本。被檢查消毒供應(yīng)室應(yīng)當(dāng)予以配合,不得拒絕、阻撓。三、三級醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進行審評驗收,對驗收合格的消毒供應(yīng)室發(fā)放消毒供應(yīng)室驗收合格證。四、二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)的消毒供應(yīng)室由轄區(qū)市級衛(wèi)生行政部門組織專家進行審評驗收,并將驗收合格的消毒供應(yīng)室上報衛(wèi)生廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供應(yīng)室驗收合格證。五、經(jīng)評審驗收并取得合格證的消毒供應(yīng)室可提供消毒滅菌服務(wù)。六、消毒供應(yīng)室驗收合格證有效期為三年,重新驗收與醫(yī)療機構(gòu)校驗同步進行。第五條處罰一、縣級以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責(zé)的,由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正并通報批評,造