病歷書寫（考試版）

1、入院病歷姓名：工作單位：性別：住址：年齡：入院日期：XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分籍貫：記錄日期：XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分職業(yè)：發(fā)病節(jié)氣：民族：出生地：婚姻：病史陳述者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié) 核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種 史不詳個(gè)人史：出生于原籍，未到外地久居，居住條件良好，否認(rèn)“疫區(qū)、疫水、放射線、 毒物”等接觸史，無冶游史，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)、婚育史：家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問、切：望神色形態(tài)：神志清楚、面色少華、形體始終、步入病房。聞?wù)Z音、

2、氣味：未聞及特殊語音及氣味。/語聲卑微，咯黃色粘痰，無特殊氣味舌象、脈象：體格檢查T： P： R： BP：一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體位自動(dòng)，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，慢性 病容。其他（-）皮膚黏膜：皮膚黏膜潤澤，無發(fā)組、黃染、出血點(diǎn)，無斑疹、環(huán)形紅斑、無皮下結(jié)節(jié), 皮膚彈性中等。無淺表淋巴結(jié)腫大。其他（-）頭部五官：頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。乳突無壓 痛，鼻通氣良好，口唇紅潤，牙齦正常，牙齒排列整齊，咽無充血，扁桃體不大，伸舌居 中。其他（-）頸部：頸軟，雙側(cè)對(duì)稱，無頸靜脈無充盈，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無 腫大。其他（-）。胸部：胸廓對(duì)稱，

3、乳房外形正常。其他（-）肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸類型（胸式/腹式為主），肋間隙正常觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺上界（4-6cm）,肺下界正常，肺下界移動(dòng)度（6-8cni）。其他（-）聽診：呼吸音清晰，無干濕啰音，無胸膜摩擦音，聽覺語音正常。其他（-） 心臟：視診：心前區(qū)無隆起，無彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)0.5-lcm。無抬舉、震顫、心包摩擦感。叩診：心臟濁音界無擴(kuò)大右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm） TOC o 1-5 h z 2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9左鎖骨中線距前正中線距離（8-

4、10cm） o聽診：心率次/分，節(jié)律整齊，無早搏，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心音分 裂、額外心音、心臟雜音及心包摩擦音，P2 = A2o其他（-）血管：（？）視診：手背淺靜脈充盈良好，無肝頸靜脈回流征，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征。觸診：模動(dòng)脈 次/分，律齊，無奇脈交替脈，動(dòng)脈管壁柔軟，有彈性。聽診：無槍擊音，無杜氏雙重雜音，未聞動(dòng)脈雜音。腹部：視診：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無手術(shù)疤痕。觸診：腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、異常腫塊。肝臟：劍下及右肋下未觸及，肝頸靜脈回流征（陰性）。其他：（-）膽囊：未觸及，莫菲氏征陰性。脾臟：肋下未觸及。其他：（-）腎臟：未觸及。其他：（-）膀胱：未觸及。

5、其他：（-）雙側(cè)上中輸尿管點(diǎn)無壓痛。其他：（-）叩診：肝區(qū)無叩痛，有無移動(dòng)性濁音；雙腎區(qū)無叩擊痛。其他：（-）聽診：腸鳴音正常。其他（-）肛門、外生殖器：患者婉拒。脊柱及四肢：脊柱無畸形，無壓痛，活動(dòng)正常，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無壓痛；無杵狀指、 無指趾發(fā)維，無下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無壓痛，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。其 他（-）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?腦神經(jīng)：未見異常。感覺功能：淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺均正常。運(yùn)動(dòng)功能：無不隨意運(yùn)動(dòng)，四肢肌力V級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無異常。神經(jīng)反射：淺反射（角膜、腹壁、提睪、跖反射）存在，深反射（肱二、肱三、梳骨膜、膝腱、跟 腱反射）存在，病理反射（babinsiki, chaddock, oppenheim, gordon）未引出。?？茩z查：輔助檢查：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)鑒別診斷：初步診斷：中醫(yī)診斷：病名（證型）診療計(jì)劃：.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，II級(jí)護(hù)理；.普通飲食/低鹽低脂/低喋吟/糖尿病飲食；.完善相關(guān)入院檢查；.中醫(yī)辨證論治、四診合參，以XXXX為治那么，方選處方加