糖尿病及其治療策略

1、糖尿病及其治療策略贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 洪世華內(nèi) 容糖尿病的治療策略231糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí) 糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重糖尿病的定義胰島素的分泌及其機(jī)制糖尿病的分型遺傳因素環(huán)境因素共同作用糖尿病高血糖為特征各種器官并發(fā)癥！慢性全身性代謝疾病胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時(shí)存在什么是糖尿病血糖的來(lái)源和去路王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108食物進(jìn)入口中肌肉等合成糖儲(chǔ)存轉(zhuǎn)變成脂肪、非必須氨基酸等物質(zhì)血糖過(guò)高時(shí)從尿中排出肝臟糖原分解進(jìn)入血液激素參與調(diào)節(jié)血糖代謝王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108來(lái)源去路不平衡高血糖來(lái)源=去路平衡

2、血糖正常內(nèi) 容糖尿病的治療策略231糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí) 糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重糖尿病的定義胰島素的分泌及其機(jī)制糖尿病的分型胰島素是體內(nèi)唯一的直接降血糖激素胰島素胰島素的生理作用Joslin 糖尿病學(xué), 2007；150 糖異生血糖下降糖原蛋白質(zhì)脂肪葡萄糖氨基酸游離脂肪酸（FFA）氧化分解合成靜脈法血糖值 mmol/L (mg/dl)World Health Organization. Definition,Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.1999:52糖尿病空腹血糖或糖負(fù)荷后

3、2h/隨機(jī)糖耐量減退 (IGT)空腹血糖（如果測(cè)量）和糖負(fù)荷后 2h空腹血糖損害 (IFG)空腹血糖糖負(fù)荷后 2h (如果測(cè)量) 7.0 ( 126) 11.1 ( 200) 5.6 ( 100) 7.8 ( 140) 但 11.1 ( 200)5.6 ( 100) 但 7.0 ( 126) 7.8 ( 140)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病分型臨床分型1型糖尿病 (5-10%)中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010 草稿特點(diǎn)細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病 (90-95%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷特異型糖尿病細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分

4、泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)制劑感染等中國(guó)糖尿病人群即將達(dá)到1億糖尿病患病率達(dá)到了9.7%，約9000多萬(wàn)患者Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008, 24: 2a1-22CrudeStandardizedmalefemaleoverall121086240Prevalence(%)10.68.79.710.68.89.7糖尿病的危害：并發(fā)癥致死致殘心血管疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變工齡成人的首要致盲原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因中風(fēng)使心血管死亡率和中風(fēng)增加24倍糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截

5、肢的首要原因National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 牙周疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件無(wú)并發(fā)癥每位患者年平均直接醫(yī)療成本(RMB)微血管大血管微血管和大血管45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000患者比例 (%)50454035302520151005218%

6、*11,84215,373313%*38,580 935%*3,726CODIC-2: 并發(fā)癥對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響Chen XB. Chinese Health Economics 2003;22:2123 Tang L. China Diabetic Journal 2003;11:238241*與無(wú)并發(fā)癥者比較的增長(zhǎng)比率 46.722.317.713.3直接醫(yī)療成本 (RMB)比例 (%)糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究DPPDCCT-EDICDPT-1DECODADECODEDISSteno-2ADOPTKumamotoUKPDSStop-NNDIMFinnish DPS大慶ADVANCEVADT

7、ACCORD血糖達(dá)標(biāo)能夠降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生 Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下肢截肢或致死性周圍血管疾病HbA1C降低1，相關(guān)危險(xiǎn)降低率（）50454035302520151050糖尿病相關(guān)死亡全因死亡心梗卒中微血管病變白內(nèi)障摘除平均HbA1C降低1%，2型糖尿病微血管并發(fā)癥顯著降低37%14%12%與基線比較，P0.0001 P=0.03521%21%14%19%37%43%12%越早強(qiáng)化達(dá)標(biāo)，獲益越大基線特征強(qiáng)化降糖結(jié)果年齡病程既往CV事件UKPDS53初診降低大血管及微血管

8、事件發(fā)生率ADVANCE668年大血管病變32%減少微血管事件，但未減少大血管事件VADT6011.5年高血壓72%，大血管病變 40%未減少心血管事件ACCORD6210年大血管病變 35%未減少心血管事件國(guó)際權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)ACE/AACE(2007)1ADA(2007)2IDF(2007)3中國(guó)（2010)4HbA1C目標(biāo)6.5%7%6.5%7.0%FPG目標(biāo)6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mmol/L100mg/dL3.9-7.2mmol/L70-130mg/dLPPG目標(biāo)7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg

9、/dL7.8mmol/L140mg/dL10 mmol/L10.025%HbA1C58.015HbA1C 10.012%日本 百分比HbA1C57.515HbA1C 10.06%Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2,DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients 亞洲（9個(gè)國(guó)家）百分比58.815HbA1C 10.025%HbA1C歐洲 百分比中國(guó)糖尿病患者HbA

10、1C達(dá)標(biāo)的比例僅有25%潘長(zhǎng)玉等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004; 20:420-4242.Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;25(1):3945.達(dá)標(biāo)率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%平均HbA1C7.7%達(dá)標(biāo)率%25%35%010%20%30%40%50%6.5%7.5%40%平均HbA1C7.6%中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查 20041華北、華南、華東、華西和東北5 個(gè)地區(qū) 49家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者 2248 例中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查 20062中國(guó)18個(gè)

11、城市60家醫(yī)院登記治療超過(guò) 12個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者 2702例目前血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因1. Mansour AA. Confl Health. 2008 Jun 24;2:7疾病進(jìn)展的結(jié)果治療手段的局限性治療方案的不合理（如胰島素使用不及時(shí)、不充分）病人對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不足，病人的依從性差1（如心理性的胰島素抵抗）中國(guó)的糖尿病指南2010中國(guó)2型糖尿病防治指南 討論稿一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或 DPP-IV抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1 受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑

12、或噻唑烷二酮類藥物或 DPP-IV抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0%，則進(jìn)入下一步治療糖尿病患者最終需起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo)降糖藥物的種類口服降糖藥胰島素胰島素促泌劑：磺脲類格列奈類 雙胍類 ：二甲雙胍 -葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 口服降糖藥物種類噻唑烷二酮：羅格列酮 吡格列酮 DPP-4抑制劑 ：西格列汀 GLP-1類似物： 利拉魯肽 艾塞那肽 口服降糖藥物種類降糖藥物作用機(jī)制肌肉及脂肪組織-葡萄糖苷酶抑制劑+()(+)()(+)()(+)4-5碳

13、水化和物的吸收肝糖產(chǎn)生胰島素分泌葡萄糖攝取胰島素分泌血糖胃腸道胰腺肝臟雙胍類降糖藥外源胰島素噻唑烷二酮磺脲類降糖藥苯甲酸類衍生物糖尿病口服藥物二 甲 雙 胍相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥：（1）腎功能不全，Cr1.5mg/dl（2）肝功能不全或嗜酒（3）心功能不全（4）乳酸酸中毒病史（5）嚴(yán)重感染和組織灌注減少（6）低氧血癥（肥胖者OSAS）（7）嚴(yán)重急性疾?。ㄐ募」Ｋ?，腦梗塞）（8）年齡超過(guò)80歲（國(guó)內(nèi)70歲）注意：發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病馬上停用此藥；使用造影劑有創(chuàng)檢查之前停用此藥糖尿病口服藥物糖苷酶抑制劑：拜糖平有效且安全，但是有肝損傷的報(bào)道排氣和腹瀉。在主食量嚴(yán)格限制時(shí)，療效有限。糖尿病口服藥物磺脲類藥物優(yōu)點(diǎn)：

14、容易耐受缺點(diǎn)： 肝腎功能下降，半衰期延長(zhǎng)常見低血糖原因：（1) 運(yùn)動(dòng)后或忘記進(jìn)餐（2）進(jìn)食太少或飲酒（3）腎功能、心功能或消化道疾?。?）藥物互相作用：乙酰水楊酸，磺胺，葉酸衍生物，華法令糖尿病口服藥物藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點(diǎn)優(yōu)降糖 2.5 1016 50 最強(qiáng) 價(jià)格便宜美吡達(dá) 5 24 90 較強(qiáng) 快速短效達(dá)美康 40 /80 1012 70 作用時(shí)間較長(zhǎng)糖適平 30 13 5 作用平和 腎病可用格列美脲 2 34 60 快而強(qiáng)糖尿病口服藥物苯甲酸衍生物類非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，作用機(jī)制、適用對(duì)象及副作用與磺脲藥相似作用位點(diǎn)不同特點(diǎn) 起效快，消

15、失快（1h達(dá)最大血藥濃度，半衰期1h）藥物瑞格列奈: 諾和龍、孚來(lái)迪那格列奈: 唐力 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性作用輕中度腎功能不全時(shí)，瑞格列奈無(wú)蓄積作用。糖尿病口服藥物噻 唑 烷 二 酮：文迪雅，瑞彤有選擇性使用年青人中有提高脂聯(lián)素水平，逆轉(zhuǎn)脂肪肝腎功能受損者可以使用第一代噻唑烷二酮類藥物（曲格列酮）從市場(chǎng)中撤出，引起此類藥物對(duì)肝臟毒性的警惕心衰者不能使用：水鈉儲(chǔ)留體重增加（內(nèi)臟脂肪減少，皮下脂肪增多）起效緩慢，2-4周（也有人2天起效）關(guān)鍵：胰島素抵抗嚴(yán)重的患者糖尿病口服藥物降糖藥物對(duì)體重的影響磺脲類藥物文迪雅胰島素-糖苷酶抑制劑DPP-4 Inhibitors二甲雙胍Exenatide糖尿病口服藥物胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿病（胰島素絕對(duì)不足）2型糖尿病發(fā)生下列情況必須給予胰島素治療糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增殖期中重度糖尿病腎病中重度糖尿病神經(jīng)病變合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)胰島素治療的適應(yīng)癥肝功能及腎功能不全妊娠期及哺乳期同時(shí)患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)