縣級綜合醫(yī)院各類委員制度匯編

1、縣級綜合醫(yī)院各類委員制度匯編目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc10977 一、學術(shù)委員會 PAGEREF _Toc10977 h 2 HYPERLINK l _Toc25006 二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 PAGEREF _Toc25006 h 2 HYPERLINK l _Toc26845 三、醫(yī)療安全管理委員會 PAGEREF _Toc26845 h 3 HYPERLINK l _Toc9080 四、護理質(zhì)量管理委員會 PAGEREF _Toc9080 h 4 HYPERLINK l _Toc19039 五、感染管理委員會 PAGEREF _Toc19039 h

2、 5 HYPERLINK l _Toc15348 六、藥事管理委員會 PAGEREF _Toc15348 h 7 HYPERLINK l _Toc13578 七、輸血管理委員會 PAGEREF _Toc13578 h 8 HYPERLINK l _Toc7733 八、病案管理委員會 PAGEREF _Toc7733 h 9 HYPERLINK l _Toc27553 九、醫(yī)學倫理委員會 PAGEREF _Toc27553 h 10 HYPERLINK l _Toc5638 十、設(shè)備（物資）管理委員會 PAGEREF _Toc5638 h 11 HYPERLINK l _Toc5769 十一、繼

3、續(xù)教育委員會 PAGEREF _Toc5769 h 12 HYPERLINK l _Toc11996 十二、醫(yī)師定期考核委員會 PAGEREF _Toc11996 h 12 HYPERLINK l _Toc3456 十三、生物安全管理委員會 PAGEREF _Toc3456 h 14 HYPERLINK l _Toc23340 十四、醫(yī)療廢棄物管理委員會 PAGEREF _Toc23340 h 15一、學術(shù)委員會（一）組織機構(gòu)主 任：院長 副主任：分管副院長 委 員：詳見文件組織名單。 （二）主要職能負責指導(dǎo)醫(yī)院技術(shù)發(fā)展規(guī)劃的制定和執(zhí)行。參與在院重大技術(shù)開發(fā)和新業(yè)務(wù)開展及重大設(shè)備引進、更新、改

4、造的論證。 協(xié)助醫(yī)院對各級各類專業(yè)技術(shù)人員進行基礎(chǔ)與專業(yè)技術(shù)的考試、考核。 協(xié)助醫(yī)院做好專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)的晉升工作。 參與專業(yè)技術(shù)教育與培訓工作，培養(yǎng)、選拔優(yōu)秀中青年專業(yè)技術(shù)骨干，積極組織醫(yī)院各類學術(shù)活動。參與醫(yī)院科研計劃、科研項目的審議和科研成果的預(yù)審和推薦。 委員會以不定期會議形式，參與醫(yī)院業(yè)務(wù)管理和咨期指導(dǎo)工作。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)教科。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：院長 副主任：業(yè)務(wù)副院長委 員：副院長、醫(yī)教科（副）科長、護理部主任、院感科科長、防?？瓶崎L、質(zhì)控辦主任、大內(nèi)科主任、大外科主任、各科室主任（二）主要職能制定或修改醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（包括質(zhì)量標準、質(zhì)

5、量評價、質(zhì)量考核），并監(jiān)督實施。以病人為中心組織開展有利于提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的各項活動。 定期進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，重點是環(huán)節(jié)質(zhì)量，指出醫(yī)療服務(wù)過程中存在的問題，提出合理化建議。堅持每季度例會一次，必要時由主任委員隨時召開會議，聽取醫(yī)院各質(zhì)控小組匯報，討論各科室醫(yī)療中存在的問題，提出新的工作建議。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長負責。三、醫(yī)療安全管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：業(yè)務(wù)副院長 副主任：醫(yī)務(wù)科（副）科長委 員：職能科室主任、各臨床醫(yī)技科室主任、副主任、護士長，市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T，各學科專業(yè)小組組長醫(yī)療安全管理辦公室設(shè)在醫(yī)患關(guān)系辦公室（二）主要職能在院長領(lǐng)導(dǎo)下

6、負責指導(dǎo)全院的醫(yī)療安全工作。依據(jù)醫(yī)院管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，全面履行對醫(yī)院醫(yī)療安全的監(jiān)督和指導(dǎo)工作，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，保證患者安全為中心，以杜絕醫(yī)療事故發(fā)生為重點，減少醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生。監(jiān)督各相關(guān)職能科室醫(yī)療安全工作的開展和落實，特別是依法行醫(yī)、核心醫(yī)療制度、維護患者權(quán)益、醫(yī)療行為規(guī)范等重點醫(yī)療安全工作的監(jiān)督。每季度召開一次醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會會議，對季度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件和醫(yī)療投訴案情進行分析、討論和評定，對存在的問題提出改進意見，有各職能科室加以落實到醫(yī)療安全管理工作中。負責本院醫(yī)療事件的技術(shù)鑒定工作。委員會成員必須堅持實事求是的科學態(tài)度，及時、認真地做好醫(yī)療

7、事件的調(diào)查、分析、鑒定工作，做到事實清楚，定性準確，責任明確，處理得當。對醫(yī)療安全工作中存在的醫(yī)療缺陷，根據(jù)醫(yī)院的獎懲辦法和醫(yī)療缺陷處罰規(guī)定，向醫(yī)院獎懲會議提出獎懲建議。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長負責、副科長配合。四、護理質(zhì)量管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：業(yè)務(wù)副院長 副主任：護理部主任委 員：各位護士長，（二）主要職能1.醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、護理部和護士長組成，在分管護理工作的副院長領(lǐng)導(dǎo)下，開展全院護理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和改進工作。2.制定和完善各項護理質(zhì)量檢查標準，并定期督促和檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反慣，分析原因，提出整改措施，不斷提高護理質(zhì)量。3.

8、每季召開護理質(zhì)量分析會議，研究質(zhì)量管理工作中的問題，分析原因，制訂改進措施，有記錄。 4.開展質(zhì)量改進工作，解決護理工作中存在的難點問題。 5.下設(shè)專項質(zhì)控小組，包括基礎(chǔ)護理、專科護理、病房管理、搶救物品、病歷書寫、安全護理等， 質(zhì)控員每月協(xié)助進行質(zhì)控檢查，并及時反饋存在問題，不斷改進工作。定期召開質(zhì)控小組會議，總結(jié)專項質(zhì)控工作。五、感染管理委員會（一）組織機構(gòu)主任委員:分管副院長 副主任委員：醫(yī)院感染管理科科長委員:醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、質(zhì)控辦主任、防?？瓶崎L、大內(nèi)科主任、大外科主任、門診部主任、ICU主任、感染疾病科主任、呼吸科主任、總務(wù)科科長、設(shè)備科科長、檢驗科主任、藥劑科主任、ICU

9、護士長、手術(shù)室護士，供應(yīng)室護士長、門、急診護士長、產(chǎn)房護士長（二）主要職能制定規(guī)劃、標準、制度及實施細則:醫(yī)院感染管理委員會的任務(wù)和職責是根據(jù)國家傳染病防治法、消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法以及其它防治醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，制定全院感染研究、監(jiān)控規(guī)劃、實施細則、各項衛(wèi)生學標準和管理制度。這些制度有無菌操作制度、保護性隔離制度、重點區(qū)域的醫(yī)院感染管理制度、合理使用抗菌藥物制度及醫(yī)院感染報告制度等。開展醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)視：:感染管理專職人員通過監(jiān)測，收集、整理、分析及報告醫(yī)院感染的資料，明確感染的重點區(qū)域、易感因素、主要病原菌及感染發(fā)病率，闡明其發(fā)病規(guī)律及時采取控制措施。定期召開會議，分析現(xiàn)狀，考

10、評效果：由各委員匯報所在部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的工作情況及存在的主要問題，共同商討改進措施，并定期由感染管理委員會專職人員考評管理效果。檢查制度落實情況，提出獎懲意見:醫(yī)院感染管理委員會制定的各項規(guī)章制度主要通過感染管理的專職人員與各部門委員定期檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果提出獎懲意見，調(diào)動全體工作人員關(guān)心醫(yī)院感染管理工作的積極性，不斷完善自我約束機制。負責專業(yè)培訓，通過舉辦不同層次的培訓|班，普及醫(yī)院感染的專業(yè)知識，培養(yǎng)合格的感染管理人員。感染管理委員會要定期組織醫(yī)師參加專題講座，及時講解感染管理的制度，針對典型的感染病例，舉行病例討論會，并結(jié)合感染疾病的流行及時提出預(yù)防及控制措施。組織對不同層次人員

11、的消毒隔離和衛(wèi)生學知識的培訓。重視抗感染藥物的合理應(yīng)用，對抗感染藥物的使用提出合理化建議。 根據(jù)結(jié)合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對擴建和新建醫(yī)院提出建設(shè)性意見。醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)根據(jù)醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，對醫(yī)院工作進行科學管理，對醫(yī)院感染提出預(yù)防、監(jiān)測和控制措施，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科科長負責。六、藥事管理委員會（一）組織機構(gòu)主 任：業(yè)務(wù)副院長 副主任：藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科科長委 員：護理部主任、院感科科長、門診辦主任、大內(nèi)科主任、大外科主任、 （二）主要職能貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機

12、構(gòu)藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施； 制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；推動藥物治療相關(guān)臨床診療指XX藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；分析、評估用藥風險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜；監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科

13、長負責，藥劑科主任配合。七、輸血管理委員會（一）組織機構(gòu)主任：院長 副主任：分管副院長、輸血科主任委員：醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、院感科科長、質(zhì)控辦主任、檢驗科主任、臨床各科室主任（二）主要職能按照衛(wèi)健委醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展合理用血、科學用血。指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。 審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。 組織制定輸血管理方面的規(guī)章制度。 調(diào)查、處理輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病。 協(xié)調(diào)和裁決臨床用血的不同意見及醫(yī)療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。 負責對全院進行輸血知識及相關(guān)法規(guī)的培訓。 負責對開展的輸血新技術(shù)、新

14、項目及引進的新設(shè)備進行論證。 定期召開會議，通報臨床輸血工作，分析不安全因素，提出防范措施。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長負責，輸血科主任配合八、病案管理委員會（一）組織機構(gòu)主任：業(yè)務(wù)副院長 副主任：質(zhì)控辦主任委員：醫(yī)教科（副）科長、護理部主任、院感科科長、防?？瓶崎L、質(zhì)控辦主任、門診辦主任、大內(nèi)科主任、大外科主任、各臨床科室主任 （二）主要職能制定或修改病案質(zhì)量管理辦法（包括病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評分表的執(zhí)行、培訓和教育、病案質(zhì)量監(jiān)控、病案質(zhì)量考核），并監(jiān)督實施。對歸檔和運行病案的進行檢查，定期進行病案質(zhì)量分析，指出病案質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出反饋與改進建議。負責落實醫(yī)院

15、職代會有關(guān)病歷質(zhì)量的獎懲辦法。 堅持每季度例會一次，必要時由主任委員隨時召開會議，討論各臨床科室病案檢查中發(fā)現(xiàn)較為普遍的問題，提出新的病案質(zhì)控措施與建議。（三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務(wù)科，由質(zhì)控辦主任負責。九、醫(yī)學倫理委員會 （一）組職機構(gòu)主任委員：院長 副主任委員：業(yè)務(wù)副院長委員：副院長、工會主席、醫(yī)教科（副）科長、護理部主任、院感科科長、防?？瓶崎L、質(zhì)控辦主任、醫(yī)患關(guān)系辦（副）主任、門診辦主任、大內(nèi)科主任、大外科主任、各臨床科室主任、設(shè)備科科長、藥劑科主任、放射科主任、醫(yī)院法律顧問、外聘媒體記者（二）主要職能開展醫(yī)學倫理的科學研究和理論探索，加強對醫(yī)德醫(yī)風現(xiàn)狀的調(diào)查分析和國內(nèi)外醫(yī)學倫理學信

16、息的收集處理。在醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學生中宣傳、普及醫(yī)學倫理學知識，協(xié)助醫(yī)院有關(guān)部門開展職業(yè)道德教育。 對本院涉及人的生物醫(yī)學研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用項目進行倫理審查和監(jiān)督。包括審查研究方案，維護和保護受試者的尊嚴和權(quán)益;確保研究不會將受試者暴露于不合理的危險之中;同時對已批準的研究進行監(jiān)督和檢查，及時處理受試者的投訴和不良事件。從醫(yī)學倫理學角度分析醫(yī)療糾紛、事故和差錯中的道德責任，維護病人和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。 協(xié)助醫(yī)院制定醫(yī)務(wù)人員的行為準則和職業(yè)道德規(guī)范。 開展院內(nèi)外醫(yī)學倫理方面的學術(shù)交流和聯(lián)系。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長負責。十、設(shè)備（物資）管理委員會（一）組職機構(gòu)主任委員：院長

17、 副主任委員：分管副院長委員：詳見文件組織名單。（二）主要職能對醫(yī)療設(shè)備引進的咨詢、審議、決策及工程項目協(xié)調(diào)等管理工作，包括設(shè)備的規(guī)劃、計劃、論證、技術(shù)問題進行評價或咨詢。負責確定并建立本院醫(yī)療設(shè)備管理體系，制定相關(guān)工作制度細則，對其進行審核和評價，監(jiān)督糾正措施的執(zhí)行。負責建立本院的計量管理體系，組成醫(yī)院計量管理網(wǎng)絡(luò)，督促開展對醫(yī)院設(shè)備的定期計量監(jiān)測工作。負責確定并建立醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量的監(jiān)控體系，組織對醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查和追蹤。負責儀器設(shè)備的淘汰、更XX報廢的論證工作。建立相關(guān)的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備使用效能分析評估。（三）掛靠部門日常工作掛靠設(shè)備科，由設(shè)備科科長負責，

18、總務(wù)科科長配合。十一、繼續(xù)教育委員會（一）組職機構(gòu)主任委員：院長 副主任委員：分管副院長委員：醫(yī)教科（副）科長、人事科長、財務(wù)科科長、門診辦主任、大內(nèi)科主任、大外科主任 （二）主要職能，貫徹實施上級有關(guān)繼續(xù)醫(yī)學教育工作規(guī)如、計劃。制定醫(yī)院年度繼續(xù)教育計劃，調(diào)研項目的初審和申報。 組織、審核醫(yī)院繼續(xù)教育活動，對繼續(xù)醫(yī)學教育工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、檢查和評估。審查和監(jiān)督各級各類項目的實施及統(tǒng)計報告，對各類項目進行檢查和指導(dǎo)。 管理繼續(xù)教育文件、檔案和繼續(xù)教育證書。 （三）掛靠部門日常工作掛靠醫(yī)教科。十二、醫(yī)師定期考核委員會（一）組職機構(gòu)主任委員：院長 副主任委員：行政副院長、業(yè)務(wù)副院長委員：副院長、人事

19、科長、院（黨）主任、醫(yī)教科（副）科長、門診辦主任、大內(nèi)科主任、大外科主任（二）主要職能根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、衛(wèi)健委醫(yī)師定期考核管理辦法及相關(guān)規(guī)定對醫(yī)師定期考核工作進行檢查、指導(dǎo)和考核結(jié)果的評定，保證考核工作規(guī)范進行。下設(shè)考核辦公室、評定小組負責醫(yī)師定期考核的組織和實施。負責我院依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在我院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師的定期考核。 醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。每年的醫(yī)師考核工作在本考核年度下一年的2月底前完成。新進醫(yī)師自進入我院始滿兩年開始考核?？己宿k公室于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的醫(yī)師?？己嗽u定小組按要求對執(zhí)業(yè)注冊地點在本院的醫(yī)師進行職業(yè)道德、工作業(yè)績

20、評定，在醫(yī)師定期考核表上簽署評定意見，考核辦公室于業(yè)務(wù)水平測評日前30日將評定意見報考核委員會，并在考核工作結(jié)束后十五天內(nèi)將醫(yī)師的考核結(jié)果公示后，上報縣衛(wèi)健局備案。根據(jù)考核結(jié)果確定繼續(xù)執(zhí)業(yè)，須經(jīng)上級部門培訓、重新考核合格后方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)，暫停其執(zhí)業(yè)活動的人員，并上報縣衛(wèi)健局。（三）掛靠部門日常工作掛靠人事科，由醫(yī)務(wù)科配合。十三、生物安全管理委員會（一）組職機構(gòu)主任委員：院長 副主任委員：分管副院長委員：詳見文件組織名單。 （二）主要職能根據(jù)國家生物安全相關(guān)法規(guī)法律和本院特點，制定并健全生物安全操作規(guī)程和管理規(guī)范，評價和更新生物安全相關(guān)規(guī)章制度評價本院工作中所涉及的生物危險程度并指導(dǎo)制定相應(yīng)的防范措施。組