護(hù)理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件

1、CRT-D慢性心力衰竭的心臟再同步化治療CRT-D慢性心力衰竭的心臟再同步化治療主 要 內(nèi) 容病例匯報(bào)12圍手術(shù)期護(hù)理3出院指導(dǎo)4CRTD相關(guān)知識(shí)主 要 內(nèi) 容病例匯報(bào)12圍手術(shù)期護(hù)理3出院指導(dǎo)4CRTD相病例匯報(bào)10床 ，男，56歲，入院診斷：1、 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能不全I(xiàn)V級(jí) 2.擴(kuò)張性心肌病 3.2型糖尿病 4.雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥 病例匯報(bào)10床 ，男，56歲，入院診斷：主訴：患者因發(fā)作性憋氣6年余，加重4天于2014年5月4日入院?，F(xiàn)病史：患者6余年前始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，憋氣，氣短，周身乏力等癥狀，伴雙下肢水腫，近4天來(lái)，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，伴雙下肢水腫，夜間強(qiáng)迫坐位呼吸

2、、夜間陣發(fā)性呼吸困難，經(jīng)休息約幾十秒可自行緩解，為求系統(tǒng)診療來(lái)診，門(mén)診以“心功能不全”收入院。護(hù)理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件查體：T35.5，P74次/分，竇性心律，神志清，精神好，BP91/79mmHg。雙下肢輕度凹陷性水腫。既往2型糖尿病病史6年，規(guī)律用藥，血糖控制情況好。輔助檢查 :1.2013-4-23 心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。2.B型鈉尿肽(急) 1330.0 pg/ml。 查體：T35.5，P74次/分，竇性心律，神志清，精神好，護(hù)理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件護(hù)理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件病程記錄 入

3、院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，病情逐漸好轉(zhuǎn)。 患者手術(shù)適應(yīng)證明確：1、雖然經(jīng)過(guò)優(yōu)化的藥物治療，因?yàn)榇嬖诓荒苣孓D(zhuǎn)的心臟傳導(dǎo)阻滯，心室活動(dòng)不協(xié)調(diào)，心衰不能得到有效控制。 2、EF值低。 3、竇性心律。 4、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 無(wú)手術(shù)禁忌證，患者及家屬亦同意手術(shù)。手術(shù)于2014年5月18日進(jìn)行，手術(shù)順利，術(shù)后入CCU。經(jīng)治療護(hù)理，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。于5月28日出院病程記錄 入院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，密切2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再

4、同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南 CRT適應(yīng)證的變化類(lèi)適應(yīng)證 最佳藥物治療基礎(chǔ)上有LBBB且QRS間期150 ms的NYHA2、3或（非臥床）4級(jí)患者。（證據(jù)水平：A）IIb類(lèi)適應(yīng)證： 最佳藥物治療基礎(chǔ)上，有LBBB但QRS間期為120149 ms的NYHA2、3或（非臥床）4級(jí)患者；如果沒(méi)有LBBB，QRS間期必須150 ms。（證據(jù)水平：B）b級(jí)建議 適用于缺血性心力衰竭且LVEF150 ms。 2012年A

5、CCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南 CRT適應(yīng)征變遷中的變與不變強(qiáng)調(diào)最佳藥物治療為基礎(chǔ)；(不變）強(qiáng)調(diào)QRS間期為篩選標(biāo)準(zhǔn)；（不變）由最初強(qiáng)調(diào)竇性節(jié)律，到目前的房顫患者；由心功能III/IV級(jí)，擴(kuò)展至心功能I/II級(jí)適應(yīng)征變遷中的變與不變強(qiáng)調(diào)最佳藥物治療為基礎(chǔ)；(不變）Why CRT?心衰的流行病學(xué)資料全球心衰患者高達(dá)2250萬(wàn)，每年新增200萬(wàn)美國(guó)有400500萬(wàn)心衰患者，每年新增4070萬(wàn)我國(guó)成人心衰患病率0.9%，估計(jì)全國(guó)心衰患者400萬(wàn)心衰的5年病死率達(dá)50-70%，有癥狀的進(jìn)展性心衰1年病死率可以高達(dá)45%。目前對(duì)心衰沒(méi)有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用

6、昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中起搏治療：CRT發(fā)展快，是治療心衰的有效補(bǔ)充手段Why CRT?心衰的流行病學(xué)資料全球心衰患者高達(dá)2250萬(wàn)什么是CRT治療？。CRT心臟再同步治療，又稱(chēng)為雙心室起搏治療心力衰竭CRT-D=CRD+ICDRight AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead什么是CRT治療？。CRT心臟再同步治療，又稱(chēng)為雙心室起搏治心室失同步收縮的病理生理和CRT的作用機(jī)制A：房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時(shí)間延長(zhǎng)，相應(yīng)的舒張期充盈時(shí)間縮短B：室間、室內(nèi)失同步收縮。相對(duì)于LV，右室和室間隔先激動(dòng)，最后是LV。C

7、：LV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時(shí)間減少、非有效的收縮、二尖瓣返流導(dǎo)致每搏輸出量減少。D：CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來(lái)增加舒張期充盈時(shí)間。E：室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。心室失同步收縮的病理生理和CRT的作用機(jī)制A：房室失同步收縮 Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadCRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性恢復(fù)機(jī)械和電同步 Right AtrialLeadRight Ventri手 術(shù) 過(guò) 程 電極植入測(cè)試脈沖發(fā)生器植入手 術(shù) 過(guò) 程 電極植入測(cè)試脈

8、沖發(fā)生器植入手術(shù)過(guò)程1、常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。2、三次行左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后，送導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈，分離皮下組織至胸大肌深淺筋膜之間，制作起搏器囊袋并充分止血后備用。3、先送冠狀竇電極至冠裝竇遠(yuǎn)端，沿冠裝竇電極送電極傳送鞘管系統(tǒng)至冠裝竇近端，送帶球囊造影導(dǎo)管進(jìn)行造影顯示中段冠狀竇狹窄80%，中段可見(jiàn)左室后側(cè)支靜脈，送runthrough導(dǎo)絲至該分支遠(yuǎn)端，在導(dǎo)絲指引下將左室電極放置在冠狀靜脈左室后側(cè)支內(nèi)，測(cè)試電極（主被動(dòng)電極，單極）參數(shù)如下：電壓閾值1.0V，R波振幅大于10mV ，阻抗800；把兩根帶擴(kuò)張管的靜脈撕裂鞘沿導(dǎo)引鋼絲送入上腔靜脈，退出擴(kuò)張管，沿鞘管送入心房和心

9、室電極，退出撕裂鞘。4、將主動(dòng)電極右室心尖部，心房電極分別固定于右心耳，測(cè)試電極參數(shù)如下：右心室電極（主動(dòng)電極，雙極）：電壓閾值1.0V，R波振幅大于10mV ，阻抗880；心房電極（被動(dòng)電極，雙極）：電壓閾值0.5V，P波感知5mV ，阻抗780。在透視下確認(rèn)電極張力適當(dāng)。讓病人咳嗽、深呼吸后確認(rèn)電極無(wú)移位，將電極與皮下組織固定，連接CRT-D（美敦力D284TRK）與各電極導(dǎo)線。遂分層縫合、包扎，并壓迫止血。穿刺部位加壓包扎后患者安返病房。囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，抗生素防感染。 手術(shù)過(guò)程1、常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。 冠狀竇：位于心后面的冠狀溝內(nèi)，左側(cè)起點(diǎn)是心大靜脈和心房斜靜脈注入處，起

10、始處有靜脈竇，右側(cè)終端是冠狀竇口。心的靜脈血約有90%由冠狀竇流入右心房。注入冠狀竇的主要靜脈有心大靜脈、心中靜脈和心小靜脈。 冠狀竇：位于心后面的冠狀溝內(nèi)，左側(cè)起點(diǎn)是心大靜脈和心房斜靜脈圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理術(shù) 前 護(hù) 理1、心理護(hù)理 首先告訴患者要解除思想壓力，保持情緒放松，根據(jù)患者的年齡、 文化程度、心理素質(zhì)等,以適當(dāng)?shù)男问较蚧颊咴敿?xì)解釋起搏器安裝術(shù)的相關(guān)知識(shí) 及手術(shù)安全性、手術(shù)的方法以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，消除緊張情緒而取得很好的 配合。2、完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、血型、入院五項(xiàng)等。3、術(shù)前35天停用抗凝血、抗血小板藥及活血、擴(kuò)血管藥物4、皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍:上胸部、

11、頸部及腋下,為預(yù)防術(shù)中緊急起搏,會(huì)陰部及雙側(cè) 腹股溝也要備皮, 做好皮膚清潔5、建立靜脈通路做好抗生素藥物皮試。6、訓(xùn)練患者平臥床上大、小便,以免術(shù)后由于臥床而出現(xiàn)排便困難。7、術(shù)前4 -6h禁食，術(shù)前30 min肌注安定鎮(zhèn)靜劑。術(shù) 前 護(hù) 理1、心理護(hù)理 首先告訴患者要解除思想壓力術(shù) 后 護(hù) 理監(jiān)測(cè)生命體征休息與活動(dòng)綜合心電監(jiān)護(hù)心電圖每日1次 注意心率及心律絕對(duì)臥床24h；左上肢制動(dòng)24h，左肩關(guān)節(jié)制動(dòng)72h，必要時(shí)使用約束帶 平臥位或左側(cè)臥位最適宜 防止左肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展和后伸動(dòng)作，2周內(nèi)不作劇烈運(yùn)動(dòng)和提重物 術(shù) 后 護(hù) 理監(jiān)測(cè)生命體征休息與活動(dòng)綜合心電監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床24飲食傷口護(hù)理 0.5k

12、g沙袋壓迫囊袋68h 抗生素的應(yīng)用定期換藥，術(shù)后7天拆線 第1日：半流食，易消化高蛋白富含纖維素飲食傷口護(hù)理 0.5kg沙袋壓迫囊袋68h 第1日：半術(shù)后觀察要點(diǎn)與之前起搏器的不同：1、心電圖表現(xiàn)：p-r間期縮短，qrd間期較手術(shù)前縮短2、觀察心臟彩超：LVEF值及心臟大?。ㄈ齻€(gè)月后）3、X線圖片示心臟縮?。ㄈ齻€(gè)月后）術(shù)后觀察要點(diǎn)與之前起搏器的不同：護(hù)理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件護(hù)理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件護(hù)理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件并 發(fā) 癥感染出血栓塞電極脫位 ICD導(dǎo)致的心律失常不適當(dāng)?shù)碾姄粜牧λソ邥簳r(shí)意識(shí)喪失 并發(fā)癥

13、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 ICD系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥 基礎(chǔ)心臟病相關(guān)并發(fā)癥 并 發(fā) 癥感染ICD導(dǎo)致的心律失常心力衰竭并發(fā)癥手術(shù)相關(guān) I起搏器相關(guān)知識(shí)出 院指 導(dǎo)合理安排日常生活繼續(xù)藥物治療手術(shù)局部保護(hù)定期術(shù)后隨訪起搏器相關(guān)知識(shí)出 院合理安排日常生活手術(shù)局部保護(hù)合理安排日常生活勞逸結(jié)合適當(dāng)活動(dòng)調(diào)節(jié)情緒合理安排日常生活勞逸結(jié)合適當(dāng)活動(dòng)調(diào)節(jié)情緒手術(shù)局部保護(hù)外伸外展個(gè)月手術(shù)局部保護(hù)外伸外展個(gè)月定期術(shù)后隨訪起搏器程控：了解CRTD的工作情況是否發(fā)生了有關(guān)合并癥每年個(gè)月個(gè)月個(gè)月定期術(shù)后隨訪起搏器程控：了解CRTD的工作情況每年個(gè)月個(gè)出院指導(dǎo)1. 旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機(jī)、火車(chē)均可?；颊邞?yīng)隨身攜帶起搏

14、器卡，以便在遇到意外情況時(shí)，進(jìn)行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機(jī)前的安全檢查。2. 工作 起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。對(duì)起搏器依賴(lài)患者應(yīng)避免在強(qiáng)電磁場(chǎng)的環(huán)境下工作。3. 運(yùn)動(dòng) 起搏器患者可從事一般性運(yùn)動(dòng)，不必太限制。但不要進(jìn)行一些軀體接觸的劇烈運(yùn)動(dòng)，以免直接性損傷引起電極導(dǎo)線斷裂或起搏器損害?；顒?dòng)時(shí)注意不要過(guò)分使用肩臂部位。出院指導(dǎo)1. 旅行 4.電器用品 家里或辦公室很少有電磁干擾，一般的家用電器如電視，電冰箱，電烤箱，微波爐等不會(huì)對(duì)起搏器有影響 手機(jī)：離開(kāi)起搏器15厘米以上可安全使用 不要將磁鐵靠近起搏器5、避免醫(yī)院電磁干擾源干擾起搏器工作 電烙術(shù)、經(jīng)胸除顫、體外沖擊波碎石、放