婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)例分析專(zhuān)題報(bào)告（妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水病例報(bào)告）

1、 婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水病例報(bào)告1病例報(bào)告患者24歲，身高155CIn，體質(zhì)量70kg，以停經(jīng)39“周，腹部規(guī)則陣痛6小時(shí)收入我院?；颊咄＝?jīng)2月時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月感胎動(dòng)至今，入院前于我科定期行產(chǎn)前隨訪檢查未見(jiàn)異常。入院前2周B超檢查無(wú)胸、腹腔積液。既往史及家族史無(wú)異常。生育史：G，P。入院體檢：一般情況好，發(fā)育良好，呼吸平穩(wěn)，20min，雙肺呼吸音清，心率86min，律齊。腹膨隆，子宮如孕周大小，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。產(chǎn)科檢查：宮高36Cnl，腹圍101cm，胎

2、心率146min。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能均正常。血脂：甘油三酯256mmolL。糖耐量：空腹血糖47mmolL，1小時(shí)血糖807mmolL，2小時(shí)血糖624mmolL。風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)檢查未感染；艾滋病、乙型肝炎病毒、梅毒檢查無(wú)感染。患者于入院當(dāng)天17時(shí)宮口開(kāi)3cm，19時(shí)官口仍開(kāi)3am且官頸水腫，予靜脈推注地西泮lOmg，囑其休息。23時(shí)宮口開(kāi)全，胎膜自破，羊水清，23時(shí)45分經(jīng)陰道順娩一活男嬰，體重36kg，羊水仍清，總量約550ml，胎盤(pán)、胎膜完整娩出。產(chǎn)后3小時(shí)自訴腹脹痛，氣喘。查體：呼吸24min，雙肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部膨隆、腹肌

3、稍緊張，輕壓痛、無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，予左下腹穿刺抽出8ml乳白色液體，急請(qǐng)普外科會(huì)診，B超檢查提示：未見(jiàn)胸腔及心包積液，腹腔見(jiàn)中至大量積液。普外科考慮：急性腹腔積液原因待查，有剖腹探查指征，于凌晨3時(shí)50分行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量乳白色液體，吸出液體約800ml。吸出液體急送檢，報(bào)告示：外觀乳白色液體，不凝固，鏡下見(jiàn)許多脂肪球，比重1021，PH740，白細(xì)胞數(shù)35109L，以淋巴細(xì)胞為主，甘油三酯為128mmolL，蘇丹脂肪染色呈陽(yáng)性。術(shù)中探查腹腔臟器，均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中觀察1小時(shí)未見(jiàn)明顯液體出現(xiàn)，腹腔內(nèi)放置引流管，關(guān)腹。術(shù)后診斷：G，P，官內(nèi)妊娠39”周順產(chǎn)，自發(fā)性乳糜腹水。

4、術(shù)后予低脂飲食、腸道外營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈給予抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天腹腔引流液呈乳白色，30ml；術(shù)后第2天腹腔引流液10ml，乳白色較前淡，術(shù)后第3天腹腔引流液5ml顏色淺。3天腹腔引流液總量為45ml，于術(shù)后第3天拔管。予CT胸腔、腹腔及盆腔掃描檢查，排除了腫瘤及其他病變，無(wú)腹腔及其它漿膜腔積液。術(shù)后7天，母嬰均正常，予出院。隨訪6個(gè)月，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、CT檢查、B超檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。2討論乳糜腹水是由于外傷或淋巴管阻塞而致的腹腔內(nèi)淋巴瘺，含脂豐富的淋巴液積聚腹腔而形成的乳白色腹水。1691年Morton首次報(bào)道該病，該病臨床上比較少見(jiàn)，在住院患者中其發(fā)病率為120000。它是胸導(dǎo)

5、管、腹腔淋巴管及其分支的損傷、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔而形成。妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水極其罕見(jiàn)，查閱Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，截止2016年12月國(guó)外僅有2例報(bào)道。國(guó)內(nèi)也僅有2篇3例的個(gè)案報(bào)道。21乳糜腹水的病因及發(fā)病機(jī)制乳糜腹水的病因尚不清楚，可以是多種因素共同作用的結(jié)果。其形成有兩方面的原因，即先天生(淋巴管畸形)和獲得性(因結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等造成的淋巴管受壓、梗阻、血流動(dòng)力學(xué)改變或淋巴管損傷等)。妊娠期由于受各種激素影響血脂較孕前增加約50，淋巴液濃度隨之增加，加之受孕激素的作用淋巴管擴(kuò)張，淋巴回流緩慢，妊娠晚期增大的子宮對(duì)母體腹段胸導(dǎo)管壓迫，淋巴管內(nèi)壓力增加，可導(dǎo)致胸導(dǎo)管內(nèi)的乳

6、糜液滲入腹腔形成乳糜腹水。但臨床上妊娠合并乳糜腹水少見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道乳糜腹水的患者常存在淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，這種結(jié)構(gòu)的改變?cè)谌槊痈顾陌l(fā)病中起較為重要的作用。因此，妊娠期乳糜腹水可能是先天淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常與妊娠期高動(dòng)力淋巴循環(huán)狀態(tài)共同造成的結(jié)果。長(zhǎng)期、不斷的乳糜液滲出，可影響孕婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，甚至可能導(dǎo)致各器官衰竭、死亡；還可影響胎兒官內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、甚至胎死官內(nèi)。22乳糜腹水的臨床表現(xiàn)及診斷乳糜腹水主要表現(xiàn)為無(wú)痛性腹脹或伴呼吸障礙，少數(shù)患者可有急腹癥。腹穿及腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷該病的最重要手段，典型的乳糜腹水呈牛奶樣渾濁外觀，其實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：乳白色，細(xì)胞計(jì)數(shù)多在2322560

7、mm3，以淋巴細(xì)胞為主，總蛋白1464gL，糖含量、淀粉酶常為正常，膽固醇水平低，甘油三酯110mgcU(125mmolL)，其中甘油三酯水平是診斷乳糜腹水的最主要指標(biāo)。在影像學(xué)方面，腹部cT可判斷有無(wú)病態(tài)的淋巴結(jié)與包塊，對(duì)于術(shù)后發(fā)生者及外傷陛，可判定乳糜腹水的程度。淋巴管造影及淋巴核素掃描可檢出#-g的腹膜后淋巴結(jié)、淋巴管或乳糜池及胸導(dǎo)管病變。23妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水的臨床特點(diǎn)妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水的病例報(bào)告，查閱Pubmed及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，截止2016年12月文獻(xiàn)報(bào)道的5例均為行剖宮產(chǎn)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)乳糜腹水。此5例患者術(shù)中探查腹腔臟器均未見(jiàn)異常，術(shù)后復(fù)查也未發(fā)現(xiàn)有原發(fā)病。而本病例不同于以往剖宮

8、產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，是在正常陰道分娩后3小時(shí)出現(xiàn)腹脹、氣喘，行左下腹穿抽出乳白色液體，經(jīng)剖腹探查證實(shí)為乳糜腹水，且未找到器質(zhì)性病變，產(chǎn)后隨訪6月未發(fā)現(xiàn)內(nèi)外科、婦產(chǎn)科疾患。Shen在一組40例乳糜腹水的影像學(xué)資料分析中，發(fā)現(xiàn)乳糜腹水病例中淋巴管系結(jié)構(gòu)缺陷普遍存在，表現(xiàn)為淋巴管擴(kuò)張，淋巴管瓣膜功能喪失、乳糜囊腫、乳糜瘀滯、梗阻或返流。Yoshimura也在自發(fā)性乳糜腹水患者的淋巴核素顯像中，發(fā)現(xiàn)其淋巴管發(fā)育不良，淋巴流明顯遲緩。推測(cè)本例不明原因引起自發(fā)性乳糜腹水，可能與以下因素有關(guān)：與淋巴系先天發(fā)育不良有關(guān)。妊娠期間，血脂增高淋巴液濃度隨之增高，孕激素作用下淋巴管呈舒張狀態(tài)。晚期妊娠，增大的子宮可以壓迫母體的腹段胸導(dǎo)管，導(dǎo)致胸導(dǎo)管的壓力劇增。在經(jīng)陰道分娩過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間平臥、屏氣用力更進(jìn)一步增加了腹腔壓力，也進(jìn)一步加重胸導(dǎo)管的壓力。以上這些因素相互協(xié)作，共同作用導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)的乳糜液滲入腹腔形成乳糜腹水。而產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓力急劇下降，又進(jìn)一步加劇淋巴液滲入腹腔，這種迅速滲入腹腔的乳糜液可刺激腹膜，所以該患者于產(chǎn)后3小時(shí)表現(xiàn)為腹脹、氣