外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療法課件

1、外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療法外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療法 良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生理改變，手術(shù)前患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良；手術(shù)前各種檢查要求的禁食，加上患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心與憂慮，會(huì)加重業(yè)已存在的營(yíng)養(yǎng)不良。 良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保障。 合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，幫助營(yíng)養(yǎng)不良的患者安全度過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織功能。 合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， 一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或營(yíng)養(yǎng)不足狀

2、態(tài)，伴或不伴炎癥活動(dòng)，導(dǎo)致身體成分變化和功能減退。 （ 2010年 ASPEN 美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）營(yíng)養(yǎng)不良定義 一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或營(yíng)養(yǎng) 這一定義強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)： （1）炎性活動(dòng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。 炎性活動(dòng)（如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或膿毒癥時(shí)）伴隨的高分解代謝會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞群減少。單用白蛋白、前白蛋白或人體測(cè)量等傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映外科尤其是危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，在評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將人體測(cè)量數(shù)據(jù)和炎性指標(biāo)相結(jié)合。 這一定義強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)： （2）營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括營(yíng)養(yǎng)不足，亦包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。 外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并發(fā)癥

3、，如糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復(fù)雜。加上很難精確估計(jì)其熱量需要量，在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)很容易出現(xiàn)過(guò)度喂養(yǎng)，故更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科肥胖病人的代謝監(jiān)測(cè)。 （2）營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括營(yíng)養(yǎng)不足，亦包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)支持治療(nutrition support therapy)步驟營(yíng)養(yǎng)支持治療 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)支持治療(nutrition support 營(yíng)養(yǎng)篩查定義 判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 。 營(yíng)養(yǎng)篩查定義 判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的目的是判斷確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，或明顯存在營(yíng)養(yǎng)不良。 營(yíng)養(yǎng)

4、評(píng)定是營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)評(píng)定獲得的信息確定患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的目的是判斷確有營(yíng)養(yǎng)風(fēng) 2015年ESPEN對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下述 3 條中的任何一條，均可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良：（1）BMI18.5（2）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降10%或3個(gè)月內(nèi)體重下降5%）及年齡特異性 BMI下降（青年人，BMI20；70 歲老人，BMI22） 2015年ESPEN對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良提出了新的診斷標(biāo)歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ ESPEN ） （3）體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降10%；或3個(gè)月內(nèi)體重下降5%）及無(wú)脂肪體重指數(shù)（fat fre

5、e mass index，F(xiàn)FMI）降低（女性15，男性17）歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ ESPEN ） （3）體重下降（ 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。 對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能無(wú)效，或增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。因此，有必要對(duì)圍手術(shù)期病人首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，合 廣義的營(yíng)養(yǎng)治療是指通過(guò)口服（普通膳食或治療性膳食）、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)素來(lái)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良

6、。 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療特指ONS、管飼及腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證是預(yù)防和治療分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良，維持手術(shù)病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 廣義的營(yíng)養(yǎng)治療是指通過(guò)口服（普通膳食或治療性膳 臨床上許多手術(shù)患者相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)，這是指機(jī)體不單單只發(fā)生饑餓，而且還存在對(duì)創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng)。1 圍手術(shù)期患者的代謝改變 臨床上許多手術(shù)患者相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于應(yīng)激性饑餓狀 饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準(zhǔn)備，需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食，此時(shí)機(jī)體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機(jī)體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能。 應(yīng)激則是每個(gè)手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是手術(shù)創(chuàng)傷所致

7、，可導(dǎo)致機(jī)體代謝改變和自身組織消耗，影響患者的臨床結(jié)局。 饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準(zhǔn)備，需要較長(zhǎng)時(shí)間的 手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在圍手術(shù)期的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)往往無(wú)法正常進(jìn)食，使得機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。1.1 饑餓時(shí)的代謝變化 手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在圍手術(shù) 饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，此時(shí)，為了維持最基本的生命活動(dòng)和器官功能，在無(wú)外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，機(jī)體的生存有賴于利用自身的組織供能，代謝活動(dòng)的范圍和途徑隨之發(fā)生變化，有些正常的活動(dòng)和途徑可能部分或全部停止，而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn)一些新的代謝途徑。 饑餓的

8、本質(zhì)是外源性能量底物和必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，此 饑餓時(shí)機(jī)體各種代謝改變的目的是盡可能地保存機(jī)體瘦組織群（LBM），以維持機(jī)體生存。 饑餓時(shí)機(jī)體各種代謝改變的目的是盡可能地保存機(jī)體瘦 饑餓早期機(jī)體首先利用機(jī)體儲(chǔ)存的糖原，由于體內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓24h肝糖原即耗盡。隨后機(jī)體每日葡萄糖需求則依賴于糖異生作用，主要是通過(guò)體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來(lái)提供糖異生原料。 隨著饑餓的持續(xù)，機(jī)體重要的適應(yīng)性改變之一是脂肪動(dòng)員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)的消耗。 饑餓早期機(jī)體首先利用機(jī)體儲(chǔ)存的糖原，由于體內(nèi)的 在饑餓過(guò)程中，隨著機(jī)體儲(chǔ)備能量的不斷消耗，可引起機(jī)體明顯的代謝及生理變化，

9、如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一切變化的目的是調(diào)動(dòng)身體的一切潛能使機(jī)體處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，有利于機(jī)體能夠更好地抵御饑餓。 長(zhǎng)時(shí)間饑餓可導(dǎo)致機(jī)體組成的顯著變化，蛋白質(zhì)不可避免地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。 在饑餓過(guò)程中，隨著機(jī)體儲(chǔ)備能量的不斷消耗，可引 因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長(zhǎng)時(shí)間處于禁食狀態(tài)，手術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，均可減少由于長(zhǎng)時(shí)間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對(duì)患者造成的損害。 因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長(zhǎng)時(shí)間處于禁 手術(shù)不可避免地造成機(jī)體的應(yīng)激性損害，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如果術(shù)

10、后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，機(jī)體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機(jī)體組織不斷被消耗，此時(shí)如得不到及時(shí)糾正和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而影響患者預(yù)后。1.2 創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化 手術(shù)不可避免地造成機(jī)體的應(yīng)激性損害，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝特征是高血糖癥，能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。 手術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致，研究表明，應(yīng)激性高血糖增加了手術(shù)患者的死亡率。糖代謝 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝特征是高血糖癥，能量消 手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營(yíng)

11、養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的制約。 擇期手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致合成率下降而分解率正常。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染則表現(xiàn)為分解率明顯增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。蛋白質(zhì)代謝 手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分解增加、 體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體代謝改變的又一特征，創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)脂肪分解成為體內(nèi)主要能量來(lái)源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。 應(yīng)激時(shí)脂肪的動(dòng)員和分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù)組織細(xì)胞能量。脂肪代謝 體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體代謝改變的又一特征， 近年來(lái)的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較高的

12、是老年人群（年齡65歲）、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種惡性腫瘤。2 圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良及評(píng)價(jià) 近年來(lái)的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存在營(yíng)養(yǎng) 主要是由于長(zhǎng)時(shí)間禁食、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給不足、疾病狀況引起。主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反應(yīng)等。原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良2.1 圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良原因 主要是由于長(zhǎng)時(shí)間禁食、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給不足、疾病狀況引起。 高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤、開(kāi)腹手術(shù)是術(shù)后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 術(shù)前放、化療所致不良并發(fā)癥將導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，術(shù)后恢復(fù)不良，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后恢復(fù)階段進(jìn)食困難與限制，更加重了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展。 高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤

13、、開(kāi)腹手術(shù)是術(shù)后 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，再入院率增高，死亡率增加。 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷 采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002 方法，該法針對(duì)成年和老年住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，是具有循證基礎(chǔ)的方法。2.2圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià) 采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的營(yíng) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等增加的風(fēng)險(xiǎn)。 這種通用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：體重下降、攝食

14、量、體重指數(shù)（13分）；疾病嚴(yán)重程度（13分）；病人年齡70 歲（1 分）。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包表明病人有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。提示存在輕度風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每周復(fù)查。表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。總評(píng)分3 12分0分. 判斷標(biāo)準(zhǔn)：表明病人有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。提示存在輕 NRS 2002評(píng)分3分者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持可使多數(shù)病人獲益，治療計(jì)劃即包括營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。 如病人存在重度營(yíng)養(yǎng)不良或中重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行710d營(yíng)養(yǎng)支持。 如腸功能允許應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于腸梗阻或腸瘺的營(yíng)養(yǎng)不良病人，術(shù)前準(zhǔn)備通常需要腸外營(yíng)養(yǎng)。 NRS 2002評(píng)分3分者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支

15、持可使多數(shù)3 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療有3種情況:(1)術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療，適用于術(shù)前已有重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。(2)術(shù)前開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術(shù)后。(3)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營(yíng)養(yǎng)量不足而需行營(yíng)養(yǎng)支持治療。3 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療有圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表病人條件 能量kal/(kg.d) 蛋白質(zhì)g/(kg.d) NPC:N正常-重度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激） 2025 0.61.0 150:1中度應(yīng)激 2530 1.01.5 120:1高代謝、應(yīng)激 3035 1.52.0 90120:1燒傷 3540 2.02.5

16、90120:1圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表 體脂異常時(shí)應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低熱量 41.862.8k J/（kgd） 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加 146.44188.3k J/（kgd） 氮量0.200.25g/（kgd） 當(dāng)病人存在呼吸功能障礙且對(duì)脂肪耐受良好時(shí)，脂肪乳劑供能可達(dá)50%。 體脂異常時(shí)應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低熱量 41.82016年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南 大多數(shù)外科患者無(wú)需從手術(shù)前夜開(kāi)始禁食，無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病患者麻醉前2 h可攝入適量碳水化合物，可有效減輕術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝；有營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間超過(guò)7

17、d或無(wú)法攝入60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量超過(guò)10 d的患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。2016年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 成人圍 中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)的患者。手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的指證重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)710d，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持而推遲手術(shù)，患者依舊會(huì)獲益。 中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的指 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng) 支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。 術(shù)后估計(jì)超過(guò)5d不能進(jìn)食的患者。 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，或者存

18、在代謝需要明顯增加患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的指證 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng) 術(shù)前接受營(yíng) 圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），三種營(yíng)養(yǎng)支持方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，圍手術(shù)期的應(yīng)用往往是互相配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短。3.1圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方式 圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），腸內(nèi) 一般說(shuō)來(lái)，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，應(yīng)優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 一般說(shuō)來(lái)，消化道功能正常或具有部分消化道功能患 ONS主要

19、應(yīng)用于能夠進(jìn)食但又無(wú)法攝入足夠食物和水分以滿足機(jī)體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過(guò)ONS給予一定量宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素。 ONS適應(yīng)癥 ONS主要應(yīng)用于能夠進(jìn)食但又無(wú)法攝入足夠食物和水分以 ONS的目標(biāo)是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又無(wú)法通過(guò)進(jìn)食攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，通過(guò)ONS改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患者的臨床結(jié)局。 ONS目標(biāo) ONS的目標(biāo)是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又無(wú)法通 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少，以及在攝

20、入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)。 EN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法， 對(duì)于具有圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)于具有圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功能正胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）123 EN適應(yīng)癥胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)鼻胃插管營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營(yíng)養(yǎng)配方；但應(yīng)

21、用時(shí)間偏短（4周），且有食物反流與吸入氣管的危險(xiǎn)。對(duì)于神志障礙、會(huì)厭反射消失等可能誤吸風(fēng)險(xiǎn)大的外科病人，病情嚴(yán)重且估計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持4周，則需考慮手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口?？诜畎踩?，若經(jīng)口飲食達(dá)不到其需要量的50%，則需要管飼。123 EN途徑鼻胃插管營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間23周的病人。接受腹部手術(shù)，且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，建議術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端置空腸營(yíng)養(yǎng)管。 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間23周的病人。 EN輸注途徑選擇 EN輸注途徑選擇 EN途

22、徑 EN途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為 3 大類：氨基酸型、短肽型（前兩類也稱為成分型）、整蛋白型（也稱為非成分型）。上述 3 類又可各分為平衡型和疾病適用型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長(zhǎng)鏈（LCT）/中長(zhǎng)鏈脂肪（MCT）制劑模塊、維生素制劑模塊等。 EN制劑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為 3 大類：氨基酸型、短 EN制劑選擇 EN制劑選擇 EN制劑選擇 EN制劑選擇 不同制劑特點(diǎn)及適用對(duì)象 不同制劑特點(diǎn)及適用對(duì)象 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分 大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后1248h開(kāi)始實(shí)施腸

23、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。 EN實(shí)施 大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后1248h開(kāi)始實(shí)施腸 一般第1天用1/4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍； 如患者能耐受，第2天可增加至1/2總需要量，第3、4天增加至全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)速度宜慢，速率一般為2550ml/h，以后每1224小時(shí)增加25ml/h，最大速率為125150ml/h，嚴(yán)格控制輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37左右，過(guò)涼易引起胃腸道并發(fā)癥。 EN實(shí)施 一般第1天用1

24、/4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍 凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者均為腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。 PN適應(yīng)癥 凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不宜接受 PN適應(yīng)癥 PN適應(yīng)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實(shí)際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。 PN 腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂 提供合適的熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持成功與否的關(guān)鍵，目前認(rèn)為202

25、5kcal/kg/d熱卡可滿足大多數(shù)外科手術(shù)患者每天的能量需要，對(duì)于肝功能明顯損害的肝膽道外科手術(shù)，熱卡一般不要超過(guò)20kcal/kg/d。 PN 提供合適的熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持成功與否的關(guān)鍵， 葡萄糖是目前臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于250300g為宜，輸入速度應(yīng)少于34mg/kg/min，以避免因葡萄糖攝入過(guò)量所致的代謝負(fù)作用，不足的能量可由脂肪乳劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為50%70%30%50%，具體根據(jù)不同疾病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 PN 葡萄糖是目前臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要的碳水化合物 氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液的目的是提供

26、機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對(duì)于大多數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.150.20g/kg/d之間，熱卡與氮的比例為1001501為宜。 PN 氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液的目腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量 臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)多主張采用全合一（All-in-One）營(yíng)養(yǎng)液混合方法（TNA）。 PN 臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)多主張采用全合一（成分全合一配液預(yù)混液（1440ml）預(yù)混液（1920ml）預(yù)混液（2400ml）脂肪乳 容積（ml） 總脂量（g）2876020%英脫利匹特2555120%英脫利匹特3406820%英脫利匹

27、特42585氨基酸 容積（ml） 總氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖 容積（ml） 總糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162電解質(zhì)（mmol） 鈣 鎂 鈉 鉀 磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018總能量（Kcal）100014001700成分全合一配液預(yù)混液預(yù)混液預(yù)混液脂肪乳20%英脫利匹特20% 研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上腸外營(yíng)養(yǎng)可使病人獲益。少量低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食加腸外營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸黏

28、膜完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法，進(jìn)一步提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。4 手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)序貫療法 研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上腸外營(yíng)養(yǎng)可使病人獲益。少 術(shù)后13d全量腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術(shù)后第 4 天以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類制劑過(guò)度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計(jì)算給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后57d全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。 術(shù)后13d全量腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)以氨基酸為氮源 當(dāng)患者能耐受EN且可通過(guò)EN途徑提供30%50%的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，PN可減少50%，P

29、N逐漸減少的同時(shí)應(yīng)逐漸增加EN。當(dāng)患者管飼攝入營(yíng)養(yǎng)需求的50%或以上時(shí)，可考慮增加經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS飲食）。如果患者經(jīng)口飲食不足以提供營(yíng)養(yǎng)需求的50%，則要繼續(xù)實(shí)施EN。 當(dāng)患者能耐受EN且可通過(guò)EN途徑提供30%5 當(dāng)患者經(jīng)EN（口服管飼）可滿足營(yíng)養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)35d時(shí)，可停止PN。當(dāng)患者經(jīng)口飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)35d時(shí)，可停止EN。 當(dāng)患者經(jīng)EN（口服管飼）可滿足營(yíng)養(yǎng)需求的75%以 圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，是一種聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、EN或PN，是一個(gè)逐漸過(guò)渡的過(guò)程。手術(shù)后尤其是消化道手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持多數(shù)是以PN為主，逐漸

30、過(guò)渡到EN為主，最終恢復(fù)完全正常飲食。 圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療法課件 外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖原合成能力降低，導(dǎo)致高血糖。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意高血糖對(duì)外科預(yù)后的影響。重癥病人的血糖控制和強(qiáng)化胰島素治療已受廣泛重視，在圍手術(shù)期也應(yīng)如此。 5 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療與血糖控制 外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖原合 術(shù)后早期嚴(yán)格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 當(dāng)前認(rèn)為，將血糖控制在7.779.99mmol/L 是比較理想的范圍。 術(shù)后早期嚴(yán)格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)

31、程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段，通過(guò)不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病預(yù)后影響顯著不同。這些特殊營(yíng)養(yǎng)底物中，最引人關(guān)注的是谷氨酰胺、精氨酸和-3 多不飽和脂肪酸（-3PUFA）。6 代謝和免疫支持營(yíng)養(yǎng)治療的新靶點(diǎn) 隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代 給予谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持能明顯降低重度創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的發(fā)生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的胰島素敏感性，有利于控制應(yīng)激性高血糖。 因此，補(bǔ)充谷氨酰胺應(yīng)當(dāng)成為外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療的常規(guī)措施。 給予谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持能明顯降低重度 高

32、危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸和魚油后能降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院日，胃腸外科圍手術(shù)期經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)素也能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院日。 聯(lián)合應(yīng)用-3PUFA、-亞麻酸和抗氧化劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或嚴(yán)重肺損傷（ALI）病人ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、器官衰竭發(fā)生率和病死率。 高危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸和魚油后能 某些抗氧化劑的補(bǔ)充可以降低合并全身炎性反應(yīng)危重病人的病死率。這一新的營(yíng)養(yǎng)治療領(lǐng)域通常被稱為免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)（immunonutrition）或藥理營(yíng)養(yǎng)學(xué)（phar-maconutrition）。 某些抗氧化劑的補(bǔ)充

33、可以降低合并全身炎性反應(yīng)危重病人 近年來(lái)，還提出微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)的概念。危重癥病人常并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙。由于各種原因引起的腸黏膜缺血、糜爛或壞死致腸黏膜通透性增加，引起細(xì)菌易位，發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）。使用益生菌和益生元等腸道菌群調(diào)節(jié)制劑能改善外科重癥病人嚴(yán)重的菌群失調(diào)，對(duì)外科危重病的治療具有重要意義。 近年來(lái)，還提出微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)的概念。危重癥病 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的核心是減少手術(shù)應(yīng)激，縮短術(shù)后住院日。從營(yíng)養(yǎng)的角度來(lái)講，其主要目標(biāo)是優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持和避免饑餓，以盡可能減少負(fù)氮

34、平衡。7 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療與加速康復(fù)外科 加速康復(fù)外科(enhanced recover 沒(méi)有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人允許口服清流食至麻醉前2 h，進(jìn)食固體食物至麻醉前6 h。術(shù)前一晚和術(shù)前2 h口服碳水化合物可減輕病人圍手術(shù)期口渴等不適感，對(duì)于實(shí)施大型手術(shù)病人有助于減輕術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時(shí)間。 沒(méi)有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人允許口服清流食至麻 在加速康復(fù)外科模式下，絕大多數(shù)病人術(shù)后早期進(jìn)食都是可行的，結(jié)直腸手術(shù)和上腹部手術(shù)后都是如此。因此，對(duì)于術(shù)后需要行營(yíng)養(yǎng)支持的病人，術(shù)后應(yīng)早期開(kāi)始EN。通常認(rèn)為，術(shù)后1224h內(nèi)給予EN是安全的。這一策略有助于減少術(shù)后切口感染、肺部感染和吻合口漏的發(fā)生

35、率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。 在加速康復(fù)外科模式下，絕大多數(shù)病人術(shù)后早期進(jìn)食8 總結(jié) 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期病人，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估可以提早制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。圍手術(shù)期選擇合理、優(yōu)化腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。8 總結(jié) 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減弱全身炎性和分解代謝反應(yīng)，保持胃腸道吸收力，降低腸通透性及高血糖發(fā)生率，縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最有意義的益處在于保持腸屏障功能和完整性，減少腸道細(xì)菌易位，降低胃腸道手術(shù)、創(chuàng)傷病人的感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比

36、，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減弱全身炎性和分解代外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持療法課件 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)貫徹個(gè)體化原則，根據(jù)代謝反應(yīng)變化特點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，從而達(dá)到營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（營(yíng)養(yǎng)素供給）與營(yíng)養(yǎng)治療（代謝調(diào)節(jié)和免疫調(diào)理）的雙重目的。 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)貫徹個(gè)體化原則，根據(jù)代謝反應(yīng)變化新員工培訓(xùn)課程公司介紹篇新員工培訓(xùn)課程公司介紹篇新員工培訓(xùn)課程 價(jià)值體系內(nèi)容： 我們的價(jià)值來(lái)源于我們的被認(rèn)可 我們的收入取決于自己的創(chuàng)造 我們要以同等時(shí)間創(chuàng)造更多的財(cái)富 我們只有比別人更多的付出才能活得更好 與時(shí)代一同進(jìn)步，一天一小步，一年一大步 我今天的事情是否已計(jì)劃好，并切實(shí)在做 我現(xiàn)在做的事情是否應(yīng)該做 我做事有激情嗎？是否專心

37、、高效 我是否有危機(jī)感？想過(guò)今后咋辦？新員工培訓(xùn)課程 價(jià)值體系內(nèi)容：新員工培訓(xùn)課程工作指導(dǎo)原則：1、我們改變不了別人，我們改變自己2、把每件事情做到100分3、今天的事情今天做完4、把壞事變成好事新員工培訓(xùn)課程工作指導(dǎo)原則：新員工培訓(xùn)課程公司對(duì)人的要求：1、有很強(qiáng)的責(zé)任心、愛(ài)崗、敬業(yè)2、有很好的專業(yè)形象3、有能頂?shù)米毫Φ哪芰?、有不斷迎接挑戰(zhàn)的決心5、有很強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和工作意愿6、愿意接受和服從公司的管理及價(jià)值體系7、愿意與公司共同發(fā)展 8、強(qiáng)調(diào)并重視積極工作態(tài)度、良好工作方法、學(xué)習(xí)能力、 發(fā)展?jié)摿π聠T工培訓(xùn)課程公司對(duì)人的要求：新員工培訓(xùn)課程在華樂(lè)工作的優(yōu)勢(shì)：1、規(guī)范管理、提供安全、穩(wěn)定感2

38、、公司的規(guī)模、形象良好，更容易取得工作業(yè)績(jī)3、部門及崗位設(shè)置合理、規(guī)范、工作更得心應(yīng)手，容易專注4、工作接觸面廣，迅速了解同行業(yè)最新信息，進(jìn)步快5、高科技行業(yè)，個(gè)人的社會(huì)地位顯優(yōu)越性6、企業(yè)的發(fā)展前景看好，能提供多方面的鍛練及升遷機(jī)會(huì)7、公司對(duì)員工負(fù)責(zé)，培訓(xùn)機(jī)會(huì)多新員工培訓(xùn)課程在華樂(lè)工作的優(yōu)勢(shì)：新員工培訓(xùn)課程 華樂(lè)公司天條不誠(chéng)實(shí)教唆別人不好好工作嚴(yán)重?fù)p壞公司的形象新員工培訓(xùn)課程 華樂(lè)公司天條新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部商用業(yè)務(wù)部消費(fèi)業(yè)務(wù)部客戶服務(wù)中心商務(wù)部市場(chǎng)推廣部人力資源部總經(jīng)理室組織結(jié)構(gòu)財(cái)務(wù)部泉州分公司新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部商用業(yè)務(wù)部消費(fèi)業(yè)務(wù)部客戶服務(wù)中心商務(wù)新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部 部門職

39、責(zé) 1、政府教育處：政府、教育行業(yè)的招投標(biāo)、采購(gòu)工作； 2、企業(yè)客戶處：各行業(yè)的銷售 3、技術(shù)安裝組：公司銷售機(jī)器的安裝、調(diào)試，新產(chǎn)品的宣傳， 方案的撰寫，網(wǎng)站建設(shè)，公司內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)。崗位設(shè)置：1、部門助理，主要負(fù)責(zé)內(nèi)部人員及事務(wù)的協(xié)調(diào)、回訪、追款2、業(yè)務(wù)助理，參與電話銷售，協(xié)助客戶經(jīng)理做好標(biāo)書的制作，合同的執(zhí)行， 催款，回訪。3、客戶經(jīng)理，做好行業(yè)客戶的開(kāi)發(fā)，完成下達(dá)的銷售任務(wù)；4、技術(shù)安裝，公司銷售機(jī)器的安裝調(diào)試、新產(chǎn)品的宣傳；6、網(wǎng)站開(kāi)發(fā)，負(fù)責(zé)公司內(nèi)部網(wǎng)站內(nèi)容的更新、日常維護(hù)及新功能的開(kāi)發(fā)； 承接部分客戶網(wǎng)站的建設(shè)與開(kāi)發(fā)，實(shí)現(xiàn)一定利潤(rùn)的要求 。新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部新員工培訓(xùn)課程消費(fèi)

40、業(yè)務(wù)部部門職責(zé)：1、渠 道 處：消費(fèi)產(chǎn)品的渠道建設(shè)、推廣，爭(zhēng)取廠家資源； 2、數(shù) 碼 產(chǎn)品處：聯(lián)想數(shù)碼產(chǎn)品、愛(ài)多麗數(shù)碼產(chǎn)品的市場(chǎng)推廣； 3、筆 記 本 處：消費(fèi)筆記本產(chǎn)品的市場(chǎng)推廣；崗位設(shè)置：1、部門助理，協(xié)助部門經(jīng)理及部門所有成員完成各種工作，報(bào)價(jià)， 銷售單審核，部門事務(wù)的協(xié)調(diào)2、渠道專員，與廠家資源的爭(zhēng)取，渠道的建設(shè)、維護(hù)，完成下達(dá)指標(biāo)；3、產(chǎn)品專員，負(fù)責(zé)主管產(chǎn)品推廣和培訓(xùn)、渠道體系的建設(shè)和優(yōu)化 4、下屬店面：聯(lián)想1+1專賣店新員工培訓(xùn)課程消費(fèi)業(yè)務(wù)部新員工培訓(xùn)課程商用業(yè)務(wù)部部門職責(zé)：1、渠 道 處：商用產(chǎn)品的渠道建設(shè)、推廣，爭(zhēng)取廠家資源； 2、筆 記 本處：聯(lián)想昭陽(yáng)、宏基、東芝、惠普筆記本

41、的市場(chǎng) 運(yùn)作； 3、外設(shè)產(chǎn)品處：惠普、聯(lián)想打印機(jī)的產(chǎn)品運(yùn)作，耗材 4、惠普產(chǎn)品處：惠普全系列產(chǎn)品的市場(chǎng)運(yùn)作崗位設(shè)置：1、部門助理，協(xié)助部門經(jīng)理及部門所有成員完成各種工作，報(bào)價(jià)，銷 售單據(jù)的審核，部門事務(wù)的協(xié)調(diào)2、渠道專員，與廠家資源的爭(zhēng)取，渠道的建設(shè)、維護(hù)，完成下達(dá)指標(biāo)；3、產(chǎn)品專員，負(fù)責(zé)主管產(chǎn)品推廣和培訓(xùn)、渠道體系的建設(shè)和優(yōu)化5、下屬店面：惠普專賣店新員工培訓(xùn)課程商用業(yè)務(wù)部新員工培訓(xùn)課程客戶服務(wù)中心部門職責(zé)：負(fù)責(zé)公司的整體售后服務(wù)，確?？蛻魸M意度崗位設(shè)置：1、聯(lián)想臺(tái)式、服務(wù)器產(chǎn)品 ：服務(wù)主管、技術(shù)主管、大客戶專員、 上門工程師2、邊緣產(chǎn)品：筆記本、打印機(jī)、手持、數(shù)碼產(chǎn)品（業(yè)務(wù)主管）3、部門內(nèi)

42、部：部門助理、部門業(yè)務(wù)主管、備件專員、800專員、協(xié) 調(diào)員新員工培訓(xùn)課程客戶服務(wù)中心新員工培訓(xùn)課程商務(wù)部（商務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、車隊(duì)）部門職責(zé)：負(fù)責(zé)資金及貨物的周轉(zhuǎn)，確保及時(shí)、安全崗位設(shè)置：1、商務(wù)：開(kāi)單商務(wù)、訂貨商務(wù)、信控專崗2、倉(cāng)庫(kù)：物品的進(jìn)出帳管理，貨物的及時(shí)發(fā)放，確保貨物的安全3、司機(jī)、發(fā)貨新員工培訓(xùn)課程商務(wù)部（商務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、車隊(duì)）新員工培訓(xùn)課程市場(chǎng)推廣部部門職責(zé)：通過(guò)各種廣告、報(bào)道、市場(chǎng)活動(dòng)豎立公司的形象，推廣銷售產(chǎn)品。規(guī)劃、支持福建省內(nèi)三十幾家聯(lián)想簽約經(jīng)銷商在聯(lián)想產(chǎn)品方面的宣傳、推廣工作。崗位設(shè)置：1、市場(chǎng)推廣專員，部分市場(chǎng)活動(dòng)的策劃執(zhí)行，合理安排資料的發(fā)放及 宣傳物品的管理，指導(dǎo)經(jīng)銷商基金的

43、合理使用、報(bào) 銷、返款；引導(dǎo)經(jīng)銷商舉辦推廣活動(dòng)。2、市場(chǎng)專員，配合市場(chǎng)活動(dòng)及宣傳物品資料的管理，新老客戶的檔案 管理，做好部門輔助工作新員工培訓(xùn)課程市場(chǎng)推廣部新員工培訓(xùn)課程人力資源部部門職責(zé)：人員招收：以最快速度滿足用人需求，并建立人員檔案； 員工的管理：在職的培養(yǎng)、座談、離職工作移交的監(jiān)督； 制度：發(fā)布、保管各項(xiàng)制度，并做好解釋、執(zhí)行工作； 內(nèi)部財(cái)產(chǎn)保管：做好幾部員工領(lǐng)用財(cái)產(chǎn)的登記； 辦理員工的勞動(dòng)合同，及勞動(dòng)保險(xiǎn)；崗位設(shè)置：1、人事主管：人員的招聘、制度的制度、財(cái)產(chǎn)領(lǐng)用的審批、離職員 工的工作移交監(jiān)督、人員的座談；2、人事專員：?jiǎn)T工各項(xiàng)合同、保險(xiǎn)手續(xù)的辦理，制度的執(zhí)行，財(cái)產(chǎn) 登記、保管新員

44、工培訓(xùn)課程人力資源部新員工培訓(xùn)課程財(cái)務(wù)部： 部門職責(zé)：主要負(fù)責(zé)公司財(cái)務(wù)的核算設(shè)置崗位： 財(cái)務(wù)經(jīng)理、會(huì)計(jì)、出納、開(kāi)票員新員工培訓(xùn)課程財(cái)務(wù)部：新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)范及制度篇新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)范及制度篇1）穿戴整潔，不講粗話，與同事和睦相處；2）尊重他人，不許起同事外號(hào)；遇有不懂的問(wèn)題，虛心請(qǐng)教；3）嚴(yán)格遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度；4）自覺(jué)維護(hù)公司良好的辦公環(huán)境，積極主動(dòng)做好環(huán)境衛(wèi)生的打掃，對(duì)不符合規(guī)范的則接受公司的處罰（10元/次）5）不得在辦公室內(nèi)吸煙、看報(bào)紙、聊天、吃東西；6）上班時(shí)間不能上與工作無(wú)關(guān)的網(wǎng)站，更不允許玩游戲，聊QQ，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)處50元處罰；7）節(jié)約各項(xiàng)資源：電話長(zhǎng)話短說(shuō)，下班關(guān)閉各

45、電源開(kāi)關(guān)，合理使用辦公資源，不得造成浪費(fèi)；8）其它未盡事宜參照四美達(dá)員工手冊(cè)新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)范1）穿戴整潔，不講粗話，與同事和睦相處；新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)新員工培訓(xùn)課程道德準(zhǔn)則 1）入職前，必須理清與原用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，并提供解除勞動(dòng)關(guān)系證明，或簽定聲明。若因此引發(fā)的勞動(dòng)糾紛，則由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，公司不予負(fù)責(zé)； 2）保密a、不允許向他人透露自己的待遇情況，包括獎(jiǎng)金，如有發(fā)現(xiàn)將在現(xiàn)有薪資的基礎(chǔ)上倒扣20%作為處罰；b、不得泄露公司的客戶資料給第三方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將作開(kāi)除處理；c、妥善保管公司發(fā)給的員工手冊(cè)、管理制度、培訓(xùn)手冊(cè)等，不得擅自外借非本公司人員。并要求在離職前如數(shù)歸還公司。如有丟失每本賠

46、償100元；d、重要崗位人員（如軟件人員、網(wǎng)站建設(shè)、財(cái)務(wù)、商務(wù)）還需與公司另行簽定安全保密協(xié)議；新員工培訓(xùn)課程道德準(zhǔn)則 1）入職前，必須理清與原用人單位的新員工培訓(xùn)課程 3）誠(chéng)實(shí)，不能有任何不誠(chéng)實(shí)的言行，更不能以任何不誠(chéng)實(shí)的方法，騙取公司的費(fèi)用及禮品,一旦發(fā)現(xiàn)馬上終止勞動(dòng)關(guān)系； 4）忠于公司，忠于自己的事業(yè)，不得兼職，或以第三方的身份在上班時(shí)間干私活；如有違反，公司將立即終止試用關(guān)系；如因此造成的損失，公司將保留任可起訴的權(quán)利； 5）不得隨意散布公司謠言，特別是不好的，有損公司形象的； 6）公司天條：不誠(chéng)實(shí)、教唆別人不好好工作、嚴(yán)重?fù)p壞公司形象。凡觸犯天條的將立即給予辭退； 7）符合末名淘汰制

47、中的相關(guān)條例將被除名，公司不會(huì)給予任何賠償； 8）遵守廈門市的各項(xiàng)法規(guī)，做文明市明； 9）其它未盡事宜，以員工手冊(cè)為準(zhǔn)。補(bǔ)充：如違反職業(yè)道德中的任何一條款，公司將有權(quán)做出開(kāi)除處理，并不予任何賠償 新員工培訓(xùn)課程 3）誠(chéng)實(shí)，不能有任何不誠(chéng)實(shí)的言行，更不能以新員工培訓(xùn)課程用工制度用工分析根據(jù)崗位要求招收考試、面試篩選填寫檔案表，簽定試用合同試用、培訓(xùn)、督導(dǎo)鑒定合格簽定合同，正式上崗正式考核不合格延長(zhǎng)試用解除試用新員工培訓(xùn)課程用工制度用工分析根據(jù)崗位要求招收考試、面試篩選新員工培訓(xùn)課程一、如何才能提前轉(zhuǎn)正？ 1、對(duì)公司有重大貢獻(xiàn)，需通過(guò)一半部門經(jīng)理認(rèn)可。 2、除能很好地完成本職工作外，還能經(jīng)常向部門

48、或公司提出可 行性的建議（書面形式3篇以上，且得到上級(jí)主管的認(rèn)可） 3、3次以上獲得客戶的表?yè)P(yáng)（無(wú)論任何形式，最少有一次是以信 件形式） 4、能較快融入公司，認(rèn)同企業(yè)文化，并帶動(dòng)員工共同進(jìn)步； 5、遵守公司各項(xiàng)規(guī)章制度，并通過(guò)自己的言行對(duì)他人產(chǎn)生良好 的影響。 6、部門的任務(wù)完成較好，最少平均任務(wù)完成超過(guò)80%； 至少工作1個(gè)月以上的，需提交完整的試用期考核材料，并無(wú) 遲到早退，請(qǐng)假不超過(guò)2天的。新員工培訓(xùn)課程一、如何才能提前轉(zhuǎn)正？新員工培訓(xùn)課程二、為什么被延期試用？ 1、工作態(tài)度較好，但試用期內(nèi)無(wú)法達(dá)到轉(zhuǎn)正條件，即試用期考核分?jǐn)?shù)達(dá)70-79的； 2、不能很好地完成上級(jí)指派的任務(wù)達(dá)2次； 3、

49、進(jìn)步緩慢，但學(xué)習(xí)態(tài)度端正 對(duì)被延期試用的員工，需有部門經(jīng)理為其擔(dān)保方可獲批。新員工培訓(xùn)課程二、為什么被延期試用？新員工培訓(xùn)課程三、什么樣的員工將被記過(guò)？ 1、不能自覺(jué)遵守規(guī)章制度，且被部門經(jīng)理警告達(dá)2次，第3次起； 2、工作中不能遵守相關(guān)的流程規(guī)定； 3、因個(gè)人不當(dāng)行為為公司造成1000元以下?lián)p失的； 4、不能妥善保管好向公司領(lǐng)用的物品，如損壞或丟失； 5、向他人透露自己的待遇情況 6、向外部人員透露公司保密資料，如員工手冊(cè)、工作手冊(cè)、管理 資料等； 7、參加市場(chǎng)活動(dòng)遲到、早退累計(jì)達(dá)3次； 8、無(wú)故不服從部門分配2次，第2次將被記過(guò)。 9、不遵守部門的規(guī)章，被部門經(jīng)理內(nèi)部通報(bào)批評(píng)，每3次記過(guò)1

50、次。新員工培訓(xùn)課程三、什么樣的員工將被記過(guò)？新員工培訓(xùn)課程四、記過(guò)處罰： -每記過(guò)1次，三個(gè)月工資被降一級(jí)，若三個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)良好恢復(fù)原工資； -有2次記過(guò)（含2次）的員工不能參加年終的評(píng)獎(jiǎng)活動(dòng)； -有5次記過(guò)的員工，年底沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)； -一個(gè)月內(nèi)記過(guò)2次的，下月開(kāi)始轉(zhuǎn)入試用期； -一個(gè)月內(nèi)記過(guò)超過(guò)3次的，除名！ -一年內(nèi)被記過(guò)5次的，第二年將被辭退； -每一級(jí)工資=實(shí)發(fā)工資*5%新員工培訓(xùn)課程四、記過(guò)處罰：新員工培訓(xùn)課程五、什么樣的人會(huì)被辭退？ 1、觸犯公司“天條”（不誠(chéng)實(shí)，教唆別人不好好工作、嚴(yán)重 損壞公司的形象） 2、對(duì)外透露公司商業(yè)、財(cái)務(wù)、技術(shù)機(jī)密或標(biāo)有保密資料手冊(cè)； 3、不認(rèn)真工作，屢犯錯(cuò)誤

51、，特別是犯相同錯(cuò)誤的達(dá)3次以上； 4、從不改善工作，跟不上公司的發(fā)展步伐，崗位工作能力沒(méi)有得 到提高。經(jīng)過(guò)兩次談話，定下改善計(jì)劃，還沒(méi)有明顯進(jìn)步的。 5、被客戶投訴超過(guò)3次，或一個(gè)月內(nèi)被投訴2次（無(wú)論形式） 6、給公司造成10000元以上損失的 7、長(zhǎng)時(shí)間或經(jīng)常不能上班的人（病假或事假累計(jì)達(dá)30天者） 8、一年內(nèi)曠工累計(jì)超過(guò)4天 9、試用期員工若被記過(guò)1次將立即辭退 10、在新員工培訓(xùn)期間表現(xiàn)很差，考試不及格的員工。新員工培訓(xùn)課程五、什么樣的人會(huì)被辭退？新員工培訓(xùn)課程六、末名淘汰制 1、考核連續(xù)2個(gè)月在部門內(nèi)倒數(shù)最后一名的，下月將轉(zhuǎn)為考察?？疾炱诘墓べY等于原工資的80%。一年內(nèi)二次被轉(zhuǎn)試用的將

52、被淘汰。在考察期內(nèi)（2個(gè)月）不能有最后一名才能給予恢復(fù)原待遇。 2、半年內(nèi)考核有3次被評(píng)為最后一名的或者1年內(nèi)考核5次被評(píng)為最后一名的將被淘汰。新員工培訓(xùn)課程六、末名淘汰制季度考試淘汰制 每季度安排一次專業(yè)測(cè)試，通過(guò)考試的形式了解對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握情況。不及格的處理： 1、經(jīng)補(bǔ)考后仍沒(méi)達(dá)到公司要求的分?jǐn)?shù)線外，從下個(gè)月起工資總額下調(diào)10%； 2、連續(xù)二個(gè)季度考試都沒(méi)有達(dá)到公司要求的，工資累計(jì)下調(diào)20%； 3、下扣有三次考試不合格的，將做末名淘汰；工資的下調(diào)從考試后的下一個(gè)月起執(zhí)行，至下一季度考試的當(dāng)月；新員工培訓(xùn)課程季度考試淘汰制新員工培訓(xùn)課程末名淘汰的說(shuō)明 1、被末名淘汰的，公司將不會(huì)給予任何的

53、補(bǔ)償； 2、符合末名淘汰條件的，由個(gè)人提出辭職申請(qǐng)，獲得部門經(jīng)理及人事部同意后方可離職； 3、對(duì)部門中被淘汰的人員，部門經(jīng)理也可向總經(jīng)理室提出書面擔(dān)保申請(qǐng)，由總經(jīng)理室做出最后處理決定。新員工培訓(xùn)課程末名淘汰的說(shuō)明新員工培訓(xùn)課程七、辭退員工的原則： 1、在上班的時(shí)間先讓員工知道公司的行為規(guī)范及以上規(guī)定，并了解公司對(duì)其要求 2、給員工最后的談話，除觸犯公司的“天條” 3、對(duì)于被辭退員工做得不好的，將整理其材料，在部門內(nèi)部及部門經(jīng)理級(jí)通報(bào)。 新員工培訓(xùn)課程七、辭退員工的原則：新員工培訓(xùn)課程新員工培訓(xùn)課程八、員工辭職須知：A、試用期間如個(gè)人提出終止試用關(guān)系的，必須提前七個(gè)工作日向人事部提出書面申請(qǐng)，獲

54、得批準(zhǔn)后方可辦理；同時(shí)應(yīng)積極配合做好工作移交；B、已轉(zhuǎn)正員工提出離職申請(qǐng)，必須提前叁拾天向人事部提出申請(qǐng)，獲得批準(zhǔn)后方可辦理離職手續(xù)。同時(shí)做好新員工的上崗指導(dǎo)工作，及工作移交（工作的移交由部門經(jīng)理及人事部最終確認(rèn)）C、所有四美達(dá)員工在離職后的一年時(shí)間內(nèi)，不得利用公司原有資源在同行業(yè)中做不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。如有違反，公司將保留對(duì)其的起訴權(quán)利，并有權(quán)要求其賠償由此造成的損失；新員工培訓(xùn)課程八、員工辭職須知：九、年終總經(jīng)理獎(jiǎng)項(xiàng)的評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)項(xiàng)名稱評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)名額突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)“金星獎(jiǎng)”轉(zhuǎn)正后滿3個(gè)月1、擔(dān)任3名以上新員工指導(dǎo)人，且能帶出2名優(yōu)秀員工；2、能在不同崗位做出較突出的貢獻(xiàn)，受大部份同事認(rèn) 可，需舉具體事例說(shuō)

55、明；2服務(wù)最佳獎(jiǎng)“金豚獎(jiǎng)”工作滿1年1、遵守服務(wù)規(guī)范、無(wú)客戶投訴2、工作積極肯干，任勞任怨，客戶滿意度高3、獲得用戶書面表?yè)P(yáng)2次以上（客戶留言不算）3優(yōu)秀員工獎(jiǎng)“金花獎(jiǎng)”工作滿1年1、經(jīng)常性地提出建設(shè)性強(qiáng)的建議，書面2篇2、愛(ài)崗敬業(yè)，團(tuán)隊(duì)精神佳，具備一定的領(lǐng)導(dǎo)能力；3、能認(rèn)可公司的企業(yè)文化，并能起一定的宣傳作用3最佳新人獎(jiǎng)“金弓獎(jiǎng)”轉(zhuǎn)正后滿3個(gè)月，超過(guò)1年不參評(píng)1、能較快融入團(tuán)隊(duì)，本職工作上手快，有一定的業(yè)績(jī)；2、工作有一定的想法、創(chuàng)新 *提前轉(zhuǎn)正員工可加分；4備注：參評(píng)人員均要求能自覺(jué)遵守公司各項(xiàng)制度，出勤率高。新員工培訓(xùn)課程九、年終總經(jīng)理獎(jiǎng)項(xiàng)的評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)項(xiàng)名稱評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)名額突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)轉(zhuǎn)評(píng)獎(jiǎng)?wù)f

56、明： 評(píng)選條件將完全公開(kāi)，若確無(wú)符合條件的人選，該獎(jiǎng)項(xiàng)名額將視為 空缺。 每個(gè)部門報(bào)送名額不得超過(guò)2名。 若提交的材料不齊，則視為無(wú)效，若提交情況不實(shí)，將追究部門經(jīng) 理的責(zé)任。 評(píng)選結(jié)果將公布于部門的宣傳欄上，年終的評(píng)獎(jiǎng)將在年終大會(huì)上統(tǒng) 一頒獎(jiǎng)。 獎(jiǎng)項(xiàng)的獎(jiǎng)勵(lì)將根據(jù)實(shí)際情況而定，可以是獎(jiǎng)金，也可以是其它非資 金上的獎(jiǎng)勵(lì)。新員工培訓(xùn)課程評(píng)獎(jiǎng)?wù)f明：新員工培訓(xùn)課程新員工培訓(xùn)課程一、考勤管理 1、出勤：周一-周六上午 上午：8：00-12：00 下午：14：00-18：00 2、店面出勤：8：30-19：00，周六、日不休息，由店長(zhǎng)安排休息。（節(jié)日休假） 3、客戶服務(wù)中心：六天制?？记谥贫刃聠T工培訓(xùn)課程

57、一、考勤管理考勤制度新員工培訓(xùn)課程二、遲到、早退 1、遲到10分鐘內(nèi)（含10分鐘），扣除工資總額的1%； 2、遲到10-20分鐘內(nèi)（含20分鐘），扣除工資總額的2%； 3、超過(guò)20分鐘但小于等于1小時(shí)，每一次扣除總額的3%； 4、遲到1小時(shí)沒(méi)有請(qǐng)假，按曠工半天處理，并扣除工資總額10%，沒(méi)有滿勤獎(jiǎng)。 每個(gè)月累計(jì)發(fā)生10次（含10次）以上，除扣除相應(yīng)款項(xiàng)外，還獎(jiǎng)停發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資，第2個(gè)月沒(méi)有明顯改進(jìn)的，將予辭退 一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生50次（含50次）以上的，除扣相應(yīng)款項(xiàng)及年底獎(jiǎng)金外，還將給予辭退。新員工培訓(xùn)課程二、遲到、早退三、病假 病假均需提前向部門經(jīng)理遞交請(qǐng)假條，若確無(wú)法提前遞交假條的，過(guò)后一定要

58、補(bǔ)上！且病假超過(guò)2天以上的（含二天），需出具區(qū)級(jí)以上醫(yī)院的病假證明。 1、病假1天的，每日扣工資總額的3%； 2、病假超過(guò)2天（含第2天）的，每日扣除工資總額的4%，病假超過(guò)3天（含3天）的，扣除12%。且需加扣100元滿勤獎(jiǎng)； 3、病假超過(guò)10天（含10天）的，扣發(fā)月工資總額的50%，沒(méi)有滿勤獎(jiǎng)； 4、病假超過(guò)20天的，只領(lǐng)取勞保工資（執(zhí)行國(guó)家最低生活保障）。新員工培訓(xùn)課程三、病假新員工培訓(xùn)課程四、事假 1、事假需提前向部門經(jīng)理遞交請(qǐng)假條，并獲得批準(zhǔn)才能通過(guò)，若未經(jīng)批準(zhǔn)請(qǐng)假者，均視為曠工。 2、事假扣款：月工資總額/25天*請(qǐng)假天數(shù) 3、事假在1天以內(nèi)，但沒(méi)有遲到早退的，不扣滿勤獎(jiǎng)；事假在1

59、天，并有遲到早退的，除扣除相關(guān)款項(xiàng)外，還需加扣滿勤獎(jiǎng)。 4、一個(gè)月之內(nèi)遲到3次，并有1天請(qǐng)假的，也需扣除100元滿勤獎(jiǎng)； 5、事假2天以上（含第2天）扣滿勤獎(jiǎng)100元； 6、未經(jīng)批準(zhǔn)而休假的，或不提交請(qǐng)假條的，均以曠工論處新員工培訓(xùn)課程四、事假新員工培訓(xùn)課程新員工培訓(xùn)課程補(bǔ)充規(guī)定 1、一般員工的請(qǐng)假（病/事假）在二天以內(nèi)（不含第2天），由部門經(jīng)理直接審批；請(qǐng)假超過(guò)二天以上（含第2天），由部門經(jīng)理簽字后，報(bào)人事部審批；請(qǐng)假在4天以上（含第4天），除報(bào)部門經(jīng)理簽字后，還需報(bào)總經(jīng)理審批； 2、部門經(jīng)理的請(qǐng)假在二天以內(nèi)（含第2天），由人事部審批；超過(guò)二天的，均報(bào)總經(jīng)理審批； 3、無(wú)進(jìn)/出的考勤記錄的，

60、又無(wú)法獲得上級(jí)確認(rèn)簽字的，將按遲到21分鐘計(jì)算；缺勤則按事假扣款。說(shuō)明：請(qǐng)假若未獲得相關(guān)審批人員的簽字同意，一律視為曠工；新員工培訓(xùn)課程補(bǔ)充規(guī)定五、婚假 符合國(guó)家規(guī)定的晚婚年齡的，享有七個(gè)工作日的婚假，且請(qǐng)婚假的當(dāng)月沒(méi)有滿勤獎(jiǎng)。（不符合晚婚年齡不能請(qǐng)婚假；非在司就職期間結(jié)婚的，不能請(qǐng)婚假）六、產(chǎn)假 女職工產(chǎn)假3個(gè)月，產(chǎn)假期間只發(fā)給基本工資。七、喪假 職工的直系親屬（父母、配偶、子女）去世時(shí)，給三個(gè)工作日喪假。喪假的當(dāng)月沒(méi)有滿勤獎(jiǎng)。說(shuō)明：以上假期在入司工作未滿6個(gè)月的不能享受；新員工培訓(xùn)課程五、婚假新員工培訓(xùn)課程八、年假 凡公司的員工，在公司連續(xù)工作滿一年后（從轉(zhuǎn)正后算起），即可享受六個(gè)工作日的