瘧疾的診斷和治療進展

1、瘧疾的診斷和治療進展第1頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五瘧原蟲的生活史瘧原蟲的生活史包括無性生殖和有性生殖兩個階段，即所謂“世代交替”。瘧原蟲在蚊體內(nèi)有性生殖（孢子增殖），在人體內(nèi)無性生殖（裂殖體增殖），按蚊傳播（雌蚊叮咬）-子孢子注入人體-（30分鐘內(nèi)進入）肝臟-（在肝細胞內(nèi)發(fā)育成熟）裂殖體-（肝細胞破裂釋放）肝期瘧原蟲裂殖體-進入血循環(huán)-紅內(nèi)期發(fā)育-引發(fā)瘧疾病狀。第2頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五瘧原蟲生活史第3頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五一、潛伏期： 瘧原蟲子孢子侵入人體后，經(jīng)紅細胞外期及紅細胞內(nèi)期裂體增殖，血

2、中原蟲達到一定數(shù)量后即引起臨床癥狀，這段時間就是瘧疾的潛伏期。潛伏期的長短，依種株不同而異第4頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五潛伏期間日瘧pv：短潛伏期株為1125天；長潛伏期株為612個月，甚至長達625天；我國南方的間日瘧以短潛伏期為主，北方的間日瘧主要為長潛伏期。 惡性瘧pf：平均12 天；（727天）；三日瘧pm：平均30天；（18-35天）卵型瘧po：平均14天。第5頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五二、臨床表現(xiàn)：1、前驅期：頭痛，全身酸痛，乏力，畏寒。2、發(fā)冷期：手腳發(fā)冷，繼而寒戰(zhàn)發(fā)抖；面蒼白，唇、指甲發(fā)紺；溫度迅速上升可持續(xù)十多分鐘到

3、二小時。第6頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五臨床表現(xiàn)3、發(fā)熱期：寒戰(zhàn)后，發(fā)熱、頭痛、口渴；體溫升至39以上，持續(xù)2-3小時；有些病人可抽搐。4、出汗期：盛汗淋漓，衣褥盡濕，可持續(xù)一小時以上，體溫迅速下降，病人感覺舒適，但十分困倦，常安然入睡，此期歷時約2-3小時。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五三、診斷指標：-流行病學史不明原因發(fā)熱，下列之一就要考慮：流行區(qū)居民；傳播季節(jié)曾在流行區(qū)住宿過；曾經(jīng)患過瘧疾；有輸血史。第8頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五三、診斷指標：-臨床癥狀診斷間歇性定時發(fā)作：惡性瘧：每日或隔日發(fā)作一次；

4、間日瘧：隔日發(fā)作一次；三日瘧：間隔二日發(fā)作一次。多次發(fā)作可出現(xiàn)脾腫大和貧血；高危病人可出現(xiàn)昏迷。第9頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五四、實驗室診斷：-常規(guī)檢驗：厚血片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，薄血膜鑒定蟲種。理論上講觀察100個視野，可檢出4個瘧原蟲/l的病人。但需專業(yè)經(jīng)驗又費時費力。第10頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五四、實驗室診斷： QBC法（吖啶橙色包被的毛細管法）這仍是以鏡檢為基礎（毛細管采血后），通過離心濃集血樣中的原蟲，毛細管附有可產(chǎn)生熒光的吖啶橙及肝素等抗凝劑，離心后血樣在熒光顯微鏡下檢查：含DNA的瘧原蟲細胞核經(jīng)熒光染色后呈綠色，而含RNA的

5、胞漿為桔黃色，而易判別。離心后原蟲濃集，檢出率增加約95，抗瘧治療后檢出率增加23。缺點：毛細管價0.8元支；不能鑒別原蟲及原蟲計數(shù)。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五四、實驗室診斷：ICT法（快速免疫色譜法）檢測血樣中的瘧原蟲HRP-2，（瘧原蟲富組氨酸蛋白2），將HRP-2多克隆抗體和金標單克隆抗體固定于卡片上，將10l血樣加到卡上，再加緩沖液于卡上，5-10分鐘卡呈粉紅色帶為陽性，否則陰性，可同時分別檢惡性瘧和間日瘧。檢出率90-95，但原蟲密度低的病例可能會假陰性。第12頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五四、實驗室診斷： PCR法適合于

6、大規(guī)模流調(diào)，檢測藥物療效、疫苗免疫效果、混合感染檢測。PCR檢測濾紙干血滴上的瘧原蟲的技術已成熟。鏡檢時在原蟲密度小于10條l時不易檢出，小滋養(yǎng)體期瘧原蟲或用藥后蟲體形態(tài)發(fā)生變化時，種類鑒別也較困難，特別對間日瘧和惡性瘧的混合感染常易漏診，PCR則解決此缺點可同時檢出惡心瘧、間日瘧，敏感、特異。第13頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五五、抗瘧藥使用原則抗瘧藥的使用應遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則。根據(jù)流行地區(qū)的瘧原蟲蟲種及其對抗瘧藥物的敏感性和患者的臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治療效果和延緩抗藥性的產(chǎn)生。(一）間日瘧治療藥物。首選磷酸氯喹

7、片（簡稱氯喹）、磷酸伯氨喹片（簡稱伯氨喹）。治療無效時，可選用以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯(lián)合用藥的口服劑型進行治療。第14頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五五、抗瘧藥使用原則（二）惡性瘧治療藥物。以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯(lián)合用藥（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復方磷酸萘酚喹片、復方青蒿素片等。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五五、抗瘧藥使用原則（三）重癥瘧疾治療藥物。1青蒿素類藥物注射劑，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。2磷酸咯萘啶注射劑。第16頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案 （一）

8、間日瘧的治療。氯喹加伯氨喹：氯喹口服總劑量1200mg。第1日600mg頓服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服總劑量180mg。從服用氯喹的第1日起，同時服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，連服8日。此療法也可用于卵形瘧和三日瘧的治療。第17頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案（二）惡性瘧的治療（選用以下一種方案）。 1青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服總劑量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日頓服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3日。第18頁，共30頁，2022年，5月20日

9、，8點27分，星期五六、用藥方案2雙氫青蒿素哌喹片：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后68小時、24小時、32小時各服2片。3復方磷酸萘酚喹片：口服總劑量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。 第19頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案4復方青蒿素片：口服總劑量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首劑2片，24小時后再服2片。第20頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案（三）重癥瘧疾的治療（選用以下一種方案）。 1蒿甲醚注射劑：肌注每日1次，每次80mg

10、，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴重時，首劑給藥后46小時可再肌注80mg。第21頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案2青蒿琥酯注射劑：靜脈注射每日1次，每次60mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴重時，首劑給藥后46小時，可再靜脈注射60mg。采用上述兩種注射療法治療，患者病情緩解并且能夠進食后，改用ACT口服劑型，再進行一個療程治療。第22頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案3咯萘啶注射劑：肌注或靜脈滴注，總劑量均為480mg。每日1次，每次160mg，連續(xù)3日。需加大劑量時，總劑量不得超過640mg。 第23頁，共30頁，2022

11、年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案（四）孕婦瘧疾治療。孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期3個月以內(nèi)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹，孕期3個月以上的惡性瘧患者采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案（五）間日瘧休止期根治。伯氨喹：口服總劑量180mg，每日1次，每次22.5mg，連服8日。（六）預防服藥（選用以下一種方案）。1磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。2氯喹：每710天服1次，每次服300mg。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案注：

12、 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量均以基質計。 方案中劑量均為成人劑量，兒童劑量按體重或年齡遞減。 阿莫地喹可引起粒細胞缺乏，萘酚喹可引起血尿, 服用時如出現(xiàn)副反應，應立即停藥。第26頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案 使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥酯粉劑中，反復振搖23分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈推注（不宜滴注）。配制后的溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。 使用咯萘啶注射劑做靜脈滴注時，需將160mg咯萘啶藥液注入500ml的等滲葡萄糖或生理鹽水中，靜脈滴注速度不超過60滴/分。第27頁，共30頁，2022年，5月20日，8點27分，星期五六、用藥方案 磷酸哌喹有肝臟積蓄作用，采用磷酸哌喹片進行預防服藥時，連續(xù)服藥時間不宜超過4個月（需要時，應停藥23個月后再次進行預防服藥）。 孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史者或其家屬中有溶血史者應禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脫氫