病歷查房幻燈片

1、病歷查房幻燈片 第1頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五目 錄一、概述二、病例匯報(bào)三、查體及輔助檢查四、診斷五、鑒別診斷六、治療要點(diǎn)延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第2頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五一概 述延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第3頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無癥狀性腦梗死其他原因不明心源性動(dòng)脈源性其他延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第4頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五急性腦梗死定義 腦血栓形成：是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)

2、脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。它是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第5頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五病因1、動(dòng)脈硬化 是本病基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；2、動(dòng)脈炎 如結(jié)締組織病、細(xì)菌、病毒等感染可導(dǎo)致動(dòng)脈炎，使其狹窄閉塞；3、其他少見原因 藥源性（可卡因）、血液系統(tǒng)疾病、蛋白C和蛋白S異常、煙霧病等延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第6頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五二、

3、病例匯報(bào)延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第7頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五 病人信息：周恩國 男性 58歲 農(nóng)民 主訴：言語不清，右側(cè)肢體無力2天 現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯原因及誘因于睡眠中出現(xiàn)右上肢無力，約半小時(shí)后，出現(xiàn)右下肢無力，行走不能，左側(cè)肢體活動(dòng)良好，伴言語含糊不清，問答切題，后漸出現(xiàn)嘴角略向左偏，伴飲水嗆咳，無吞咽困難，無四肢及面部麻木，無意識(shí)障礙及四肢抽搐，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)及耳鳴，無一過性黑曚，大小便自控。發(fā)病3小時(shí)后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腦梗死”(具體診療過程不詳)，治療1天后，不適癥狀緩解不明顯，遂來我院，門診以“急性腦梗死”收住入

4、院。發(fā)病以來，患者一般情況可，精神可，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，食納可，夜休可。延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第8頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五既往史：既往患高血壓病5年余，最高達(dá)180/110mmHg，未予規(guī)律治療。否認(rèn)糖尿病及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，無特殊不良嗜好。其姐姐曾患有腦出血病史。查體：T：36.3、P:72次/分、R：20次/分、BP：120/80mmHg。心、肺、腹未查見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：1：意識(shí)清楚，問答切題，言語略含糊不清，自主體位，查體合作。記憶力、計(jì)算力、定向力、理解力、判斷力正常，無失用、

5、失認(rèn)及失語。右利手。第9頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五 2：粗測嗅覺正常；粗測視力正常；雙眼視野無缺損，眼底未窺入；雙眼瞼無下垂，雙眼球個(gè)方向運(yùn)動(dòng)自如，無復(fù)試，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻輳反射稍遲鈍；雙側(cè)顳肌、咀嚼肌對(duì)稱無萎縮，咬合有力，右側(cè)面部痛覺略減退，角膜反射、下頜反射正常存在；雙側(cè)額紋、眼裂、閉眼正常，右側(cè)鼻唇溝略淺，示齒時(shí)口角略向左偏斜，鼓腮無漏氣；聽力正常，無眼球震顫；飲水嗆咳，無聲音嘶啞，懸雍垂略偏向左側(cè)，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，右側(cè)咽反射減弱，左側(cè)正常。右側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸稍差，左側(cè)有力，伸舌略左偏，舌肌無萎縮，未見肌纖維震

6、顫。延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第10頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五3、四肢肌容積正常，右側(cè)肢體肌張力減低，右上肢肌力為1級(jí)，右下肢肌力為4+級(jí)，左側(cè)肢體肌力為5級(jí)，未見不自主運(yùn)動(dòng)；右側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)不能配合，右側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。右側(cè)肢體痛溫覺、觸覺減退，關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺對(duì)稱存在。左側(cè)正常。腹壁反射正常對(duì)稱存在。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱反射、橈骨膜反射（+），左側(cè)肌腱反射（+），右側(cè)膝腱反射（+）、雙側(cè)跟腱反射（+）無髕震攣及踝陣攣。右側(cè)Chaddock征陰性。右側(cè)Babinski征（+）。4、皮膚無潮濕，雙側(cè)指甲無松脆，大小便正常。頸軟無抵抗，頦胸二橫

7、指，Brudzinskin征、Kernig征均陰性。延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第11頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五輔助檢查：血流變學(xué)：全血粘度1.00:24.95mPa.s,全血粘度5.00:11.00mPa.s，提示血液粘度較高。同型半胱氨酸28.9umol/l，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。雙下肢B超：右側(cè)脛后動(dòng)脈斑塊形成，右下肢深靜脈未見明顯異常。四肢動(dòng)脈硬化監(jiān)測：外周動(dòng)脈中度硬化。頭顱TCD示：雙側(cè)基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流均減緩。心臟B超:全心大，左室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮、舒張功能受損，主動(dòng)脈瓣返流。頸部血管B超未見明顯異常。微栓子監(jiān)測未見明顯異常。頭MRI+DWI+M

8、RA示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)-左側(cè)側(cè)腦室旁急性期腦梗死。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。腦白質(zhì)缺血脫髓鞘改變。延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第12頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五四、診 斷延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第13頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五1、急性腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)-左側(cè)側(cè)腦室旁） 大動(dòng)脈粥樣硬化型2、陳舊性腔隙性腦梗死3、腦白質(zhì)缺血脫髓鞘4、外周動(dòng)脈粥樣硬化癥5、高粘血癥6、高同型半胱氨酸血癥延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第14頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五五、鑒別診斷延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第15頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)

9、34分，星期五1、腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，常有栓子來源的基礎(chǔ)性疾病如心源性、非心源性，癥狀基本同腦梗死，可進(jìn)一步行頸部血管超聲，心臟超聲，明確；2、腦出血：患者此次主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力，言語略含糊不清，神經(jīng)系統(tǒng)查體如上，可行顱腦影響學(xué)排除；3、顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫可呈卒中樣發(fā)作，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高癥向不明顯時(shí)易于腦梗死混淆，行頭顱影響學(xué)檢查可排除。延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第16頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五六、治療要點(diǎn)延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第17頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五治療原則：超早期，個(gè)體化（年齡、卒中類型、病情程度、基礎(chǔ)疾?。?，整體化（對(duì)癥加支持、早期康復(fù)理療、危險(xiǎn)因素預(yù)防）治療方法：1、一般治療：維持生命體征、處理并發(fā)癥； 包括血壓、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、上消化出血、發(fā)熱、深靜脈血栓、水電解質(zhì)紊亂、腦心綜合征、癲癇。2、特殊治療：超早期溶栓、抗血小板、抗凝、細(xì)胞保護(hù)、康復(fù)理療、中藥； 延安大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)查房第18頁，共20頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)34分，星期五該病例給予的治療如以下：1、血壓監(jiān)測 2次/日、低鹽低脂飲食。 給予急性期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療。2、給予清除氧自由基、改善腦血液循環(huán)、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥