皮質類固醇講稿

1、皮質類固醇講稿第1頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五基本指征皮質類固醇由Hench和Kendall博士于1949年發(fā)現，并于次年獲得諾貝爾獎皮質類骨醇廣泛應用于臨床多種適應證治療骨科、疼痛科、風濕科疾病， 主要有2個基本指征抑制炎性級聯反應修飾免疫反應By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85第2頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五皮質類固醇抗炎機制抑制炎癥部位炎癥早期白細胞的粘附、遷移和聚集，防止

2、炎性反應進一步發(fā)生抑制中性粒細胞、巨噬細胞的吞噬作用、酶釋放以及炎癥前細胞因子（尤其是白細胞介素-1以及腫瘤壞死因子的釋放）誘導脂調素的產生；脂調素能夠抑制磷脂酶A2產生從而花生四烯酸的合成下降；在炎癥級聯反應中使對應的白三烯、前列腺素的產生減少第3頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五皮質類固醇抗炎機制皮質類固醇也抑制環(huán)氧化酶2（COX-2)的產生T細胞增殖以及白細胞介素合成和分泌的下降通過抑制B抑制因子基因的轉錄活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及細胞因子（IL-1,TNF)的分泌，從而抑制核轉錄因子NF B的產生干預Ap-1,NF-AT轉錄因子的活性誘導淋巴細胞的調亡

3、By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85第4頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五在疼痛治療中的適應癥軟組織或骨關節(jié)無菌性炎癥 引起的疼痛肌肉韌帶勞損炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）癌痛風濕病引起的疼痛非疼痛性病癥第5頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五治療軟組織或骨關節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經炎脊神經后支卡壓綜合征小關節(jié)紊亂綜合征脊神經根炎頸2橫突綜

4、合征枕神經炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等第6頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原稱反射交感性營養(yǎng)不良( Reflex Sympathetic Dystrophy RSD) CRPS的治療非常棘手，GCS的應用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。早期應用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應，及時減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強調早期應用。第7頁，共28頁，2022

5、年，5月20日，9點6分，星期五癌 痛骨轉移痛脊髓壓迫癥神經叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛第8頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五風濕病引起的疼痛類風濕性關節(jié)炎強直性性脊柱炎結節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風濕性肌痛第9頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五與疼痛相關的非疼痛性病癥 過敏性疾病 休克 嚴重急性感染 血液病 急性腎上腺皮質功能減癥第10頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五禁 忌 癥有嚴重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術史抗菌藥物不能控制的感染， 如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質

6、功能亢進癥骨質疏松癥中度以上的糖尿病嚴重的高血壓妊娠初期與產褥期骨折與創(chuàng)傷修復期角膜潰瘍第11頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五應用基本原則短效或中效的試劑（溶于水） 用于疾病急性期；長效制劑（不溶于水） 主要用于疾病慢性期骨科基礎科學（第二版）骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學和生物力學第12頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五應用基本原則藥物劑量盡量低，疾病允許時即停藥盡量進行物理治療，避免制動，預防肌病防止反跳現象出現補鈣：最低量1500mg/天補充維生素D：最低量400IU/天二磷酸鹽治療，有利于骨質重建（推薦7.5mg/天，最少3個月）對皮質類固醇藥物的不良反

7、應進行患者教育By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids- Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85第13頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五可能發(fā)生的不良反應注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退皮質類固醇結晶導致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見）紅皮病第14頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五常用藥物分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強度(比值)水鹽代謝(比值)半衰期（分）作

8、用持續(xù)時間（小時）短效 可的松250.80.890812氫化可的松201.01.090812中效 潑尼松540.62001236潑尼松龍540.62001236甲潑尼松龍450.52001236曲安奈德4502001236長效 地塞米松0.753003003654倍他米松0.63503003654第15頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五給 藥 途 徑口服肌肉注射及靜脈注射局部敏感點注射關節(jié)腔內注射硬膜外腔注射蛛網膜下腔（鞘內）注射第16頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五局 部 阻 滯治療對象：對于可觸及硬結、條索、敏感壓痛點的病例。方法：敏感點注射消炎鎮(zhèn)

9、痛液。治療作用主要包括兩個方面：針及注射液對敏感點的良性刺激作用藥液對疼痛病因的直接消除作用第17頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五常用注射部位和方法韌帶損傷 注射到韌帶的表面 和其下面肌肉損傷 注入筋膜之下腱鞘炎、腱圍炎 注入鞘內腱外滑囊炎、關節(jié)內 注射于其內第18頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五如何防止皮質類固醇注射引起的局部皮膚萎縮局封注射穿皮進入時防止漏液局封后關節(jié)制動負重的關節(jié)應當在注射后休息大約24小時避免反復的關節(jié)內注射韌帶注射時注意藥物注射到韌帶周圍，避免韌帶內注射肌腱炎或腱鞘炎注射時應當將藥物注射到肌腱的周圍或鞘內， 不要將藥物直接注

10、射到肌腱本身上， 防止肌肉萎縮美國骨關節(jié)炎的治療指南中建議使用熒光鏡透視檢查以保證注射部位的準確性Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.第19頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五關節(jié)腔內注射治療對象：有關節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關節(jié)腔注射。關節(jié)腔內皮質類固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化主要用于骨關節(jié)病和類風濕性關節(jié)炎的附加治療關節(jié)內類固醇作用的機制： 抑制血管形成，減少中性粒細胞移

11、行到關節(jié)，減少炎癥介質的產生方法療程：根據制劑特點安排療程，一般制劑每12周一次，三次為一療程。骨科基礎科學（第二版）骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)生物學和生物力學第20頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五關節(jié)腔穿刺示意圖第21頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五硬膜外腔注射治療對象：有神經根炎性疼痛的病人。作用機制：使藥物直接作用于病變神經根部位抑制前列腺素等炎性物質的生成抑制受損感覺神經異常放電改善損傷神經根的血流量作用于神經膜，阻斷脂質過氧化穩(wěn)定細胞膜Ca2+通道，促進Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應 第22頁，共28頁，2022年，5月20日，

12、9點6分，星期五硬膜外腔注射常用方法后路正中入路椎板外切跡經小關節(jié)間隙小關節(jié)內側緣骶裂孔經椎間孔第23頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五椎板外切跡小關節(jié)間隙小關節(jié)內側緣正常腰椎CT第24頁，共28頁，2022年，5月20日，9點6分，星期五蛛網膜下腔（鞘內）注射 Naoki Kotani, M.D., Tetsuya Kushikata, M.D., Hiroshi Hashimoto, M.D.等人進行研究顯示：鞘內注射甲基強的松龍治療頑固性帶狀皰疹后神經痛有較好的療效。 Intrathecal Methylprednisolone for Intractable Postherpet