護(hù)理查房-重癥急性胰腺炎

1、護(hù)理查房：重癥急性胰腺炎消化科1解剖生理、定義和分型3病因5臨床表現(xiàn)6護(hù)理評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)介24789輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育治療解剖生理胰腺是人體第二大腺體，長(zhǎng)約17一20cm，寬35cm，厚1.52.5cm，分為胰頭、頸、體、尾四部分。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管（Wirsung管）是胰腺的輸出管道。胰管與膽總管共同開口于十二指腸乳頭，其內(nèi)有Oddis括約肌。胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能：外分泌：由腺細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生胰液。每日分泌量為7501500ml，主要成分是水、碳酸氫鹽和多種消化酶，胰消化酶以胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶為主。內(nèi)分泌：來(lái)源于胰島，其中胰島B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素

2、，A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素。定義及病理分型急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。分輕癥胰腺炎（又叫單純型水腫性胰腺炎）和重癥急性胰腺炎（又叫出血壞死性胰腺炎）。輕癥急性胰腺炎：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高，多見于青壯年。 病因引起急性胰腺炎的病因較多，我國(guó)以膽道疾病為常見病因，占50%以上，稱膽源性胰腺炎，西方主要與過(guò)量飲酒有關(guān)，約占60%。1. 膽道系統(tǒng)疾病 -是我國(guó)最主要的病因2.酗酒和暴飲暴食 -西方國(guó)家最主要的病因3.胰管阻塞 4.

3、其他 （1）手術(shù)與創(chuàng)傷 （2）任何原因引起高鈣血癥或者高脂血癥，可通過(guò)胰管鈣化或者胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著等引起胰腺炎。(3)感染 (4)藥物 (5)特發(fā)性胰腺炎：臨床表現(xiàn)1 、癥狀 腹痛（主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀） 惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱 低血壓和休克2.體征 (1) 輕癥急性胰腺炎（MAP) (2) 重癥急性胰腺炎(SAP) 3.并發(fā)癥Cullen征Crey-Turner征1、急性胰腺炎的定義2、引起急性胰腺炎的病因很多，我國(guó)最常見的病因是什么？西方國(guó)家又是什么？3、急性胰腺炎最主要的臨床表現(xiàn)有哪些？思考問(wèn)題 1、急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反

4、應(yīng)。2、我國(guó)膽道疾病 西方過(guò)量飲酒3、腹痛、腹脹，惡心、嘔吐，發(fā)熱， 低血壓和休克輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查 2. 影像學(xué)檢查 血、尿淀粉酶測(cè)定（早期診斷胰腺炎最有價(jià)值的化驗(yàn)檢查）血清脂肪酶測(cè)定 CRP生化檢查 腹部X線平片腹部B超腹部CT治療 治療原則： 減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥。治療要點(diǎn)（1）減少胰腺分泌：采用禁食、胃腸減壓和藥物治療，如生長(zhǎng)抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌。抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑。（2）補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：TPN和EN（4）抗感染：以喹諾酮類或亞胺培南為佳，

5、并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物。（5）解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、山莨菪堿肌、哌替啶（6）抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝脂（7）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）：適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。（8）中醫(yī)中藥：芒硝、生大黃（9）外科治療：腹腔灌洗、手術(shù)治療（一）護(hù)理評(píng)估1、病史：患者：XXX，女，72歲主訴：持續(xù)性上腹痛11小時(shí)入院時(shí)間：2013年05月23日診斷：急性胰腺炎既往史：高血壓病、2型糖尿病、主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后體溫波動(dòng)在38.1-39.4之間，血糖波動(dòng)在6.3-12.8mmol/l，血壓波動(dòng)在112-158/68-95mmHg精神高度緊張，恐懼的心理明顯，睡眠質(zhì)量欠佳，每日有效

6、睡眠時(shí)間少。2、查體T38，P82次/分，R20次/分BP136/72mmHg，神志清楚，精神疲乏，急性面容，痛苦表情，營(yíng)養(yǎng)欠佳，全身皮膚黏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及明顯細(xì)濕性啰音。腹平軟，中上腹、左上腹及下腹部均有壓痛，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音0-2次/分。 3、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 WBC16.26109/L，尿葡萄糖 2+，AMY1300U/L、LIP3589U/L；C反應(yīng)蛋白 43.6mg/L，肺部CT平掃、上腹部CT平掃示：雙肺炎癥性改變；縱隔輕度腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔少量積液；夾層動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)后改變；符合急性胰腺炎改變；膽囊多發(fā)結(jié)石；左腎鈣化斑；腹腔積液。（二）主要治療：奧曲肽

7、（善寧）-抑制胰腺分泌加貝酯-抑制蛋白酶 蘭索拉唑-抑酸參芎葡萄糖-改善循環(huán) 還原型谷胱甘肽-保肝拉氧頭孢、莫西沙星-抗感染“生大黃浸液”清潔洗腸-通便、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)硝酸甘油、硝普鈉-降低血壓胰島素泵入-控制血糖護(hù)理診斷（1）疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫、出血壞死有關(guān)（2）有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食等有關(guān)。（3）氣體交換受損 與肺部炎癥、呼吸面積減少有關(guān)。（4）體溫過(guò)高：與胰腺炎癥、壞死和肺部感染有關(guān)。（5）恐懼：與疼痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān) （6）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與嘔吐、禁食、胰腺炎癥消耗增加、肺部感染等有關(guān)。（7）活動(dòng)無(wú)耐力：與炎癥消耗、禁食有關(guān)；（8）潛在并發(fā)癥：多臟

8、器功能衰竭。（9）潛在并發(fā)癥：低血糖、高血壓危象。（10） 自理缺陷: 與疼痛，疾病消耗，體力虛弱有關(guān)。（11）知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防和康復(fù)的知識(shí)。一、 疼痛的護(hù)理二、維持水、電解質(zhì)平衡三、氣體交換受損的護(hù)理四、體溫過(guò)高的護(hù)理五、心理護(hù)理六、飲食護(hù)理七、用藥護(hù)理八、活動(dòng)的指導(dǎo)九、潛在并發(fā)癥的護(hù)理 護(hù)理措施一、疼痛的護(hù)理 1、臥床休息，取彎 腰、屈膝側(cè)臥 2、禁食 3、抑制消化液分泌的藥物，如：善寧 4、安靜、舒適的病房環(huán)境 5、解痙鎮(zhèn)痛治療：強(qiáng)痛定，禁用嗎啡 6、觀察用藥前后疼痛的改變： 7、指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法： 二、維持水、電解質(zhì)平衡 1、病情觀察 2、維持有效循環(huán)血容量 禁食病人每

9、日的液體入量應(yīng)在3000ml以上三、氣體交換受損的護(hù)理提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，監(jiān)測(cè)血氧飽，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者異常情況；遵醫(yī)囑予“氨溴索”祛痰，多索茶堿平喘等治療，指導(dǎo)其定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰的咳出。 四、體溫過(guò)高的護(hù)理 1、降低體溫： 2、病情觀察 3、擦干汗液，更換衣服、床單五、心理護(hù)理 1、評(píng)估病人恐懼的程度。 2、分析恐懼的原因，指導(dǎo)自我調(diào)節(jié) 3、使病人產(chǎn)生信任感和安全感。 4、解釋說(shuō)明病人提出的問(wèn)題 5、幫助病人盡快熟悉、適應(yīng)病房環(huán)境。 六、飲食護(hù)理 1、評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 2、急性發(fā)作期禁食 3、待癥狀緩解后，給予不含脂肪的純碳水化 合物流質(zhì)少量多餐七、用藥護(hù)理觀察藥物的作用和

10、不良反應(yīng)1、強(qiáng)痛定：2、奧曲肽（善寧）：3、加貝酯 ：4、硝普鈉：5、生大黃： 八、活動(dòng)的指導(dǎo) 1、評(píng)估患者的活動(dòng)情況，制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃 2、病情穩(wěn)定后可起身稍事活動(dòng) 九、潛在并發(fā)癥的護(hù)理 1、多器官功能衰竭 2、高血壓危象 3、低血糖健康教育1 疾病知識(shí)指導(dǎo) ： 介紹誘發(fā)因素 疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程 積極治療膽道疾病，預(yù)防膽道蛔蟲2 生活指導(dǎo) ： 勞逸結(jié)合，活動(dòng)時(shí)循序漸進(jìn) 低脂、低鹽、低糖飲食 保持大便通暢，不要用力過(guò)大，避免負(fù)重 預(yù)防感冒，盡量避免咳嗽、噴嚏等 戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。健康教育3、調(diào)整好心態(tài)，控制不良情緒，保持心情舒暢，堅(jiān)持服藥，控制血壓，避免血壓波動(dòng)，不可擅自調(diào)整藥量，教會(huì)患者測(cè)脈搏，有條件的置血壓計(jì)、血糖儀，定期測(cè)量，定期復(fù)診，若出現(xiàn)不適，及時(shí)就診，就診時(shí)應(yīng)說(shuō)明體內(nèi)有金屬支架，最好遠(yuǎn)離高磁場(chǎng)所。4、預(yù)防意外的發(fā)生 教導(dǎo)患者外出時(shí)隨時(shí)攜帶識(shí)別卡，以便發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)處理。1、早期診斷胰腺炎最有價(jià)值的化驗(yàn)