【練習(xí)題】中醫(yī)外科學(xué)-息肉痔、肛隱窩炎、肛癰

1、中醫(yī)外科學(xué)息肉痔、肛隱窩炎、肛癰11、內(nèi)痔的主要癥狀是便血，疼痛C.便血，脫出D.便血，肛門癢E.便血，異物感2、肛隱窩炎并發(fā)癥是肛口膿腫肛口疼痛肛口出血肛乳頭炎肛口潮濕3、治療肛癰火毒熾盛證的首選是透膿散C.D.青蒿鱉甲湯合三妙丸E.萆薢滲濕湯4、治療肛癰陰虛毒戀證應(yīng)首選的是透膿散C.D.青蒿鱉甲湯合三妙丸E.萆薢滲濕湯答案與解析1, C內(nèi)痔，是指肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜以下的痔內(nèi)靜脈叢擴大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團，臨床表現(xiàn)有便血，脫出，肛周潮濕、瘙癢，疼痛和便秘，其中便 血、脫出為內(nèi)痔的主要癥狀（C對）。疼痛為次要癥狀（錯）。有分泌物為次要癥狀（B錯）。肛門癢為次要癥狀（D 錯）。

2、異物感為外痔的臨床特點（ E 錯）。2、【正確答案】 D肛隱窩炎的常見并發(fā)癥為肛乳頭炎（D 對）乳頭肥大。其余選項為肛隱窩炎的臨床癥狀（ ABCE 錯）。3、【正確答案】 A答案解析： 肛癰火毒熾盛證治當(dāng)清熱解毒透膿，方選透膿散（A 對）。仙方活命飲功能清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛，為肛癰熱毒蘊結(jié)證的選方（ B 錯）C 錯）。青蒿鱉甲湯合三妙丸功能養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒，為肛癰陰虛毒戀證的選方（ D 錯）。萆薢勝濕湯可合仙方活命飲治療肛癰熱毒蘊結(jié)證伴有濕熱之象者，功能清熱利濕解毒（ E 錯）。44D透膿散適用于肛癰火毒熾盛證（A 錯）命飲（B 錯）、黃連解毒湯（C 錯）適用于熱毒蘊結(jié)證。青蒿鱉甲湯

3、合三妙丸適用于陰虛毒戀證（ D 對）。萆薢滲濕湯適用于濕熱下注證（E 錯）。細目二 息肉痔要點一 息肉痔的概念腫瘤。其臨床特點為:腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出 性變較多。要點二 息肉痔的病因病機本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚而成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病可能與遺傳有關(guān)，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲病感染等所致。要點三 息肉痔的診斷與鑒別診斷(一)息肉痔的診斷1.臨床表現(xiàn)癥狀因息肉大小及位置高低的不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。位置較高的小息肉一般無癥狀；低位帶蒂息肉大便時可脫出肛門外，小的能自行回納，大的便后須用手推回，常伴有排便不暢、下墜或里急后重感。多發(fā)性息肉

4、常伴腹痛、腹瀉，排出血性黏液便，久之則體重減輕、體弱無力、消瘦、貧血等。若息肉并發(fā)潰瘍及感染，可有大便次數(shù)增加，便后有里急后重感，便后出血，伴血性黏液排出。?？茩z查肛門指診對低位息肉有重要診斷價值?？蓲屑皥A形柔軟腫 或附有血性黏液。2.實驗室及輔助檢查電子結(jié)腸鏡檢查并取活體組織行病理檢查，可進一步明確診斷。氣鋇雙重造影檢查能發(fā)現(xiàn)早期微小病變，可確定息肉的部位與數(shù)目。長期出血者可見紅細胞及血紅蛋白下降，甚至貧血。(二)息肉痔的鑒別診斷直腸癌可有大便習(xí)慣的改變，大便變扁變細，便血，指診可觸及堅硬不規(guī)則、活動范圍小、基底粘連而壓痛的腫物，指套上有膿血黏液，有惡臭味，病理檢查可明確診斷。肛乳頭肥大位置

5、在肛竇附近，質(zhì)韌，表面光滑，呈灰白色，多無便血， 可脫出肛外，常伴有肛裂等。內(nèi)痔二者均可脫出，便血。但內(nèi)痔多位于齒線上左中、右前、右后三處，基底較寬而無蒂，便血量較多。多見于成年人。要點四 息肉痔的治療辨證論治風(fēng)傷腸絡(luò)證證候:便血鮮紅，或滴血，或便時帶血，息肉表面充血明顯，脫出或不脫出肛外；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法:清熱涼血，祛風(fēng)止血。方藥:槐角丸加減。氣滯血瘀證證候:腫物脫出肛外，不能回納，疼痛甚，息肉表面紫暗； 舌紫，脈澀。治法:活血化瘀，軟堅散結(jié)。方藥:少腹逐瘀湯加減。息肉較大或多發(fā)時，可加半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草。脾氣虧虛證證候:腫物易于脫出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血

6、， 肛門松弛；舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱。治法:補益脾胃。方藥:參苓白術(shù)散加減。外治療法灌腸法適用于多發(fā)性息肉。選用具有收斂、軟堅散結(jié)作用之藥液，方法如下:6%50mL 1次。12g6g30g， 15g150-200mL, 50-80mL 保I次。其他療法本病應(yīng)采用綜合治療。對保守治療效果不佳者，可采用結(jié)扎或鏡下套扎或手術(shù)切除等治療。結(jié)扎法適應(yīng)證:低位帶蒂息肉。操作方法:側(cè)臥位或截石位，局部常規(guī)消毒，局部麻醉并擴肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結(jié)扎，然后切除息肉。套扎法本法是通過器械將膠圈套入息肉根部，利用膠圈較強的彈性阻止血液循環(huán)，促使

7、息肉缺血、壞死、脫落。適應(yīng)證:低位帶蒂息肉。禁忌證:同單純結(jié)扎法。操作方法:讓患者排便后取膝胸位或側(cè)臥位；先行直腸指診，以排除其他病變；插入肛門鏡，檢查息肉位置及數(shù)目， 選定套扎部位，用套扎器行息肉套扎。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)對中高位直腸息肉及結(jié)腸息肉，可以在結(jié)腸鏡下行息肉圈套電切或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) (EMR) 。直腸結(jié)腸切除術(shù)對高位多發(fā)性腺瘤，必要時可考慮行直腸結(jié)腸切除術(shù)。細目三 肛隱窩炎要點一 肛隱窩炎的并發(fā)癥肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，因此對本病的早期診斷、治療有積極的意義。要點二 肛隱窩炎的病因病

8、機、主要癥狀及手術(shù)治療的適應(yīng)證病因病機多因飲食不節(jié)，過食醇酒厚味、辛辣炙煿；或蟲積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部；或因腸燥便秘，破損染毒而成。主要癥狀自覺肛門部不適，排便時因糞便壓迫肛隱窩，可感覺肛門疼痛，一般不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，?？沙霈F(xiàn)不排便時的短時間陣發(fā)性刺痛，并波及臀部和股后側(cè)。急性期常伴便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時混有血絲。若并發(fā)肛乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。手術(shù)治療的適應(yīng)證切開引流術(shù)適應(yīng)證:單純肛隱窩炎或膿者；或有隱性漏管者。操作方法:肛門部皮膚常規(guī)消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或側(cè)臥位，在雙葉肛門鏡下，暴露

9、病灶，沿肛隱窩作縱行切口，使引流通暢。術(shù)后每天便后坐浴、換藥。切除術(shù)適應(yīng)證:本病伴肛乳頭肥大者。操作方法:準備同上，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，將肛竇、肛門瓣作縱行切口，并剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結(jié)扎切除。細目四 肛癰要點一 肛癰的定義及病因病機肛癰的定義相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。由于發(fā)生的部位不 痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。病因病機多因過食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊阻肛門；或肛門破損染毒，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。間隙組織蔓延而成。臨床表現(xiàn)疼痛、腫脹、有結(jié)塊，伴有不同程度發(fā)熱、倦怠等全身癥 提肛肌以

10、下的間腺膿腫，部位淺，局部紅、腫、熱、痛明顯，而全身癥狀較輕。肛門旁皮下膿腫發(fā)生于肛門周圍的皮下組織內(nèi)，局部紅、腫、熱、痛明顯， 膿成按之有波動感，全身癥狀輕微。坐骨直腸間隙膿腫發(fā)于肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，感染區(qū)域比肛門皮下膿腫廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲不振等癥狀，而后局部癥狀加劇，肛門有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診，患側(cè)飽滿，有明顯壓痛和波動感。骨盆直腸間隙膿腫位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隱，局部癥狀不明顯， 有時僅有直腸下墜感，但全身癥狀明顯。肛門指診，可觸及患側(cè)直腸壁處隆起、壓痛及波動感。直腸后間隙膿腫癥狀與骨盆

11、直腸間隙膿腫相同，但直腸內(nèi)有明顯的墜脹感， 骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，并可放射至下肢，在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診，直腸后方腸壁處有觸痛、隆起和波動感。5-7 或微臭，無發(fā)熱或低熱，應(yīng)考慮結(jié)核性膿腫。實驗室和其他輔助檢查血常規(guī):白細胞及中性粒細胞可有不同程度的增加。超聲波檢查:有助于了解肛癰的大小、位置及與肛門括約肌和肛提肌的關(guān)系。要點三 肛癰的治療肛癰的治療以手術(shù)為主，注意預(yù)防肛漏的形成。辨證論治熱毒蘊結(jié)證證候:肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便苔薄黃，脈數(shù)。治法:清熱解毒。方藥:仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，如舌苔黃膩、脈滑數(shù)等，可合用萆薢滲濕湯?；鸲緹胧⒆C證

12、候:肛周腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。治法:清熱解毒透膿。方藥:透膿散加減。陰虛毒戀證證候:肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時間長，潰后膿出稀薄， 瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜汗。舌紅，苔少， 脈細數(shù)。治法:養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。方藥:青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加沙參、麥冬； 脾虛者，加白術(shù)、ft地改熟地。外治初起實證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調(diào)糊灌腸；虛證用沖和膏或陽和解凝膏外敷。成膿宜早期切開引流，并根據(jù)膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術(shù)方法。潰后用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌

13、散紗條。日久成漏者，按肛漏處理。手術(shù)方法膿腫一次切開法適應(yīng)證:操作方法:在麻醉后，取截石位，局部消毒，于膿腫處切口，切口呈放射狀，長度應(yīng)與膿腫等長，使引流通暢，同時尋找齒線處感染的肛隱窩或內(nèi)口，將切口與內(nèi)口之間的組織切開，并搔刮清除，以避免形成肛漏。一次切開掛線法適應(yīng)證:高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。操作方法:麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于膿腫波動沖洗膿腔，修剪切口擴大成梭形 (可切取膿腔壁送病理檢查)。然后用球頭探針，自膿腫切口探入并沿膿腔底部輕柔地后，將球頭探針拉出，以橡皮筋結(jié)扎于球頭部，通過膿腔拉出切口，將橡皮筋兩端收攏，并使之有一定張力后結(jié)扎，創(chuàng)口內(nèi)填以紅油膏紗條，外敷紗布，寬膠布固定。分次手術(shù)成肛漏后，再按肛漏處理。病變炎癥局限和全身情況良好 者，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，可采用切開掛線法，以免二