急性心肌梗死質(zhì)量管理內(nèi)部審核（自評(píng)）用表

1、急性心肌梗死質(zhì)量管理內(nèi)部審核（自評(píng)）用表病案號(hào)： 入院日期： 出院日期： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分，到達(dá)急診科首次ECG時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分溶栓開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分，PCI開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分編碼質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7檢查8急診90分鐘 之內(nèi)120分鐘之內(nèi)24小時(shí)之內(nèi)住院期間出院日1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷有禁忌癥2實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)（入院24小時(shí)內(nèi)實(shí)施）胸片：肺水腫有，無(wú)24小時(shí)之后實(shí)施CDFI：LVEF40%，40%24小時(shí)之后實(shí)施3再灌注治療STEMI或新發(fā)LBBB3.1實(shí)施溶栓治療適應(yīng)癥 、A、B、有禁忌3

2、.2實(shí)施PCI治療適應(yīng)癥 A、B、A、B、有禁忌實(shí)施類(lèi)型1.直接PCI， 2. 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI， 3.溶栓后緊急P(pán)CI冠脈造影病變血管位置LAD、LCX、RCA、LM血管狹窄程度50%、50%75%、75%99%、完全閉塞PCI靶血管LM、LM-LAD、LAD、LM-LCX、LCX、RCA、LM-中間支、中間支術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)36.01、36.02、36.04、36.05、36.06、36.073.3需要急診PCI患者，但無(wú)條件實(shí)施時(shí)，而轉(zhuǎn)院PCI適應(yīng)癥：是、否轉(zhuǎn)院：是、否4到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阻滯藥（入院24小時(shí)內(nèi)）入院24小時(shí)內(nèi)用藥：是、否有禁忌癥：5住院期間使用阿

3、司匹林/氯吡格雷受體阻滯藥ACEI/ARB他汀類(lèi)藥物禁忌癥者 有/無(wú)禁忌癥者 有/無(wú)禁忌癥者 有/無(wú)禁忌癥者 有/無(wú)使用未用使用未用使用未用使用未用6出院時(shí)繼續(xù)使用使用未用使用未用使用未用使用未用7健康教育7.1戒煙健康輔導(dǎo)無(wú)吸煙史7.2控制危險(xiǎn)因素7.3堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防8低密度脂蛋白膽固醇評(píng)估入院前30天內(nèi)：是否住院期間：是否9住院總費(fèi)用￥ （元），其中藥費(fèi)：￥ （元）10.并發(fā)癥10.1溶栓并發(fā)癥治療10.2直接PCI并發(fā)癥治療10.3心梗并發(fā)癥治療腦出血： 是/否升血壓治療： 是/否腦栓塞： 是/否抗心律失常治療：是/否消化道大出血： 是/否抗心力衰竭治療：是/否腹膜后出血/血腫： 是/否抗

4、心源性休克治療：是/否肌肉內(nèi)大出血/血腫： 是/否抗機(jī)械并發(fā)癥治療：是/否股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫： 是/否心肺復(fù)蘇治療： 是/否其他動(dòng)脈大出血/血腫： 是/否其他并發(fā)癥： 是/否股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺： 是/否輸血： 是/否動(dòng)脈栓塞： 是/否深靜脈血栓形成： 是/否急性肺動(dòng)脈栓塞： 是/否其他并發(fā)癥： 是/否11TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（STEMI）合計(jì) 總分12.患者出院時(shí)狀態(tài)年齡：65-74歲 +2分生命體征穩(wěn)定 不穩(wěn)定75歲 +3分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 不穩(wěn)定糖尿病、高血壓或心絞痛病史 +1分心電學(xué)穩(wěn)定 不穩(wěn)定入院時(shí)收縮壓：100mmhg +3分心功能穩(wěn)定 不穩(wěn)定心率：100次/分鐘 +2分心肌缺血

5、控制 未控制心功能（Killip）級(jí) +2分曾有心搏驟停/或心肺復(fù)蘇無(wú) 有體重67kg +1分死亡：直接原因： 前壁心肌梗死或LBBB +1分心源性死亡發(fā)病到再灌注治療時(shí)間4小時(shí) +1分其他13.急性冠脈綜合征患者grace風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Killip分級(jí)收縮壓mmhg心率分/次年齡CK mg/dl風(fēng)險(xiǎn)因素080585003001392980-995350-69330-39842839100-1194370-89940-492571459120-1393490-1091550-594110140-15924110-1492460-695813160-19910150-1993870-79752120002004680-8991GRACE風(fēng)險(xiǎn)