壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐

1、慕尼黑再保險(xiǎn)公司北京分公司壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐內(nèi)容第一部分保險(xiǎn)欺詐與保險(xiǎn)詐騙保險(xiǎn)欺詐（Insurance Fraud）1992年在蒙特利爾召開(kāi)的國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議上對(duì)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行了定義：“保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)故意利用保險(xiǎn)合約謀取利益的行動(dòng)，這一行動(dòng)基于被保險(xiǎn)方的不正當(dāng)?shù)哪康摹薄１ｋU(xiǎn)欺詐（Insurance Fraud）中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的定義“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，在沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，或者故意制造保險(xiǎn)事故，或者在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來(lái)編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險(xiǎn)人提出索賠或給付請(qǐng)求的行為?！?/p>

2、健康保險(xiǎn)欺詐（Health Insurance Fraud）在美國(guó)1996年健康保險(xiǎn)便利和責(zé)任法案（HIPAA）中的定義是“有意地或者蓄意地實(shí)行、或者試圖實(shí)行欺詐方案，通過(guò)虛假的或欺騙的行為、陳述或承諾，來(lái)獲得由健康保險(xiǎn)計(jì)劃所保管或控制的金錢(qián)?！北ｋU(xiǎn)欺詐（Insurance Fraud）保險(xiǎn)欺詐的分類(lèi)根據(jù)欺詐性質(zhì)分類(lèi)保險(xiǎn)硬欺詐保險(xiǎn)軟欺詐根據(jù)保險(xiǎn)欺詐主體分類(lèi)投保人欺詐被保險(xiǎn)人欺詐受益人欺詐根據(jù)險(xiǎn)種分類(lèi)人壽保險(xiǎn)欺詐健康保險(xiǎn)欺詐財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)欺詐保險(xiǎn)欺詐（Insurance Fraud）保險(xiǎn)“硬”欺詐（Hard Fraud）是指欺詐者在保單承保的范圍之內(nèi)，故意地編造或制造保險(xiǎn)事故。保險(xiǎn)“軟”欺詐（Soft

3、 Fraud）是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠，有時(shí)也被稱(chēng)為機(jī)會(huì)欺詐。保險(xiǎn)詐騙保險(xiǎn)欺詐保險(xiǎn)詐騙民事刑事保險(xiǎn)詐騙犯罪黑數(shù)(Dark Figure of Crime):又稱(chēng)犯罪隱數(shù)或犯罪暗數(shù)，是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)一定時(shí)期（通常為一年）內(nèi)，社會(huì)上已經(jīng)發(fā)生，但尚未被司法機(jī)關(guān)獲知或沒(méi)有被納入官方犯罪統(tǒng)計(jì)的刑事犯罪案件的數(shù)量，是對(duì)潛伏犯罪總量的估計(jì)值。在所有的詐騙行為中，保險(xiǎn)詐騙的犯罪黑數(shù)是最高的。第二部分國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀英國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀 2008年，超過(guò)7.3億英鎊的保險(xiǎn)欺詐被追回，比2007年 增加了30%；- 據(jù)估計(jì)有19億英鎊的保險(xiǎn)欺詐案件沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)； 相當(dāng)于每名投保人為此每年多掏44英鎊

4、的保險(xiǎn)費(fèi)；（數(shù)據(jù)來(lái)源：ABI Research Brief 2009年7月） 英國(guó)保險(xiǎn)欺詐統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2004-2008年）保險(xiǎn)欺詐案件追回金額及占比英國(guó)保險(xiǎn)欺詐統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2006年，2008年）保險(xiǎn)欺詐發(fā)現(xiàn)案件占比不誠(chéng)實(shí)行為/犯罪行為未來(lái)不排除有此行為（%）此行為可接受（%）曾有過(guò)此行為（%）販賣(mài)走私的煙酒48485夸大保險(xiǎn)索賠47406購(gòu)買(mǎi)盜竊物品44368服用軟性毒品384312虛構(gòu)保險(xiǎn)索賠37292偷盜商店物品31292醉酒駕車(chē)30209盜用他人信用卡2662英國(guó)民眾誠(chéng)實(shí)度調(diào)查（ABI 2003年工作報(bào)告）美國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀- 美國(guó)人每年花在健康護(hù)理方面的費(fèi)用中大約有3%也就是680億美

5、元因欺詐而損失。但是在反保險(xiǎn)欺詐方面每投入200萬(wàn)美元平均會(huì)挽回1730萬(wàn)美元的損失。(National Health Care Anti-Fraud Association, 2008) 在2008年10月到2009年3月半年的時(shí)間里在聯(lián)邦健康護(hù)理計(jì)劃中因欺詐等原因而被追回的金額超過(guò)了24億美元，有293件犯罪行為被追究，其中243件進(jìn)行了民事訴訟。(Department of Health and Human Services, 2009)我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范圍的日益擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐正呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。在1980年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐僅占2%左

6、右；到1992年這個(gè)比例上升到4.5%；1994年的比例為6%；到2000年這類(lèi)案件的比例更是上升到9.1%。據(jù)估計(jì)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出平均約為保費(fèi)收入的10%至30%，部分險(xiǎn)種可達(dá)到50%。我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀廣東保監(jiān)局2009年對(duì)廣東省內(nèi)東莞、珠海、江門(mén)三市從事經(jīng)營(yíng)的83家地市級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了保險(xiǎn)欺詐情況調(diào)查，其中，壽險(xiǎn)機(jī)構(gòu)42家、財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)41家；中資機(jī)構(gòu)56家、外資機(jī)構(gòu)27家。并形成了一份包含保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀、保險(xiǎn)業(yè)如何應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺詐及反保險(xiǎn)欺詐的政策及制度環(huán)境的保險(xiǎn)欺詐調(diào)查報(bào)告。我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀該調(diào)查采用問(wèn)卷形式，包括五個(gè)部分：（1）保險(xiǎn)欺詐情況現(xiàn)狀；（2）保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)欺

7、詐工作的現(xiàn)狀；（3）保險(xiǎn)欺詐管理部門(mén)及崗位設(shè)置及運(yùn)作的現(xiàn)狀；（4）保險(xiǎn)業(yè)反欺詐管理的策略體系；（5）反保險(xiǎn)欺詐的政策及制度環(huán)境。 我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀該問(wèn)卷將保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象按其嚴(yán)重性劃分為1-5分，5分為最嚴(yán)重，1分為最輕微。結(jié)果顯示，當(dāng)前保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象嚴(yán)重性平均分值為3.07，已經(jīng)處于偏嚴(yán)重的水平，并且40的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)為自2000年以來(lái)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象逐年上升，并且有越來(lái)越嚴(yán)重的發(fā)展態(tài)勢(shì)。 我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀從險(xiǎn)種來(lái)看，25%的壽險(xiǎn)公司認(rèn)為人身意外險(xiǎn)欺詐較多，21%的壽險(xiǎn)公司選擇了重大疾病險(xiǎn)，20%的壽險(xiǎn)公司選擇了個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)。從欺詐類(lèi)型來(lái)看55%的壽險(xiǎn)公司選擇了“在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)隱瞞被保險(xiǎn)人事實(shí)情況

8、，違反告知義務(wù)”。 我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀拒付原因壽險(xiǎn)重疾險(xiǎn)意外險(xiǎn)意外醫(yī)療險(xiǎn)住院醫(yī)療險(xiǎn)1不如實(shí)告知不如實(shí)告知不屬于保險(xiǎn)責(zé)任不屬于保險(xiǎn)責(zé)任投保前疾病2等待期出險(xiǎn)不符合條款定義責(zé)任免除責(zé)任免除責(zé)任免除3責(zé)任免除等待期出險(xiǎn)不如實(shí)告知不合理治療等待期出險(xiǎn)第三部分國(guó)內(nèi)外針對(duì)保險(xiǎn)詐騙的法律美國(guó)針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的法律 美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)盟起草了保險(xiǎn)反欺詐法，該法于1995年9月20日修訂后成為美國(guó)各州廣泛采用的法案樣本。截至2005年，已經(jīng)有47個(gè)州通過(guò)了該法案，大多數(shù)州把達(dá)到一定程度的保險(xiǎn)欺詐定位為重罪。 有40個(gè)州建立了保險(xiǎn)欺詐局，賦予保險(xiǎn)欺詐局調(diào)查、起訴保險(xiǎn)欺詐人的權(quán)利。 法案的第11條特別要求保險(xiǎn)人建立保險(xiǎn)反

9、欺詐操作系統(tǒng)并設(shè)立特別調(diào)查機(jī)構(gòu)。美國(guó)針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的法律 美國(guó)1996年健康保險(xiǎn)便利和責(zé)任法案( HIPAA)特別規(guī)定健康保險(xiǎn)欺詐為聯(lián)邦刑事犯罪，可以判處長(zhǎng)達(dá)10年的監(jiān)禁，同時(shí)還需支付巨額罰金。 聯(lián)邦法律還規(guī)定，如果犯罪者的欺詐行為傷害了病人的身體，可判處20年至終身的監(jiān)禁。 很多州還規(guī)定健康保險(xiǎn)人必須滿(mǎn)足反欺詐的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者的資格要求或獲得HMO執(zhí)照的條件。我國(guó)針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的法律保險(xiǎn)法刑法關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄗ罡呷嗣穹ㄔ海╆P(guān)于保險(xiǎn)詐騙未遂能否按犯罪處理問(wèn)題的答復(fù)（最高人民檢察院研究室） 關(guān)于經(jīng)濟(jì)犯罪案件追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（最高人民檢察院、公安部）-

10、健康保險(xiǎn)管理辦法新舊保險(xiǎn)法對(duì)比修訂后修訂前第一百七十六條 投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰：（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；（二）編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的；（三）故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的。保險(xiǎn)事故的鑒定人、評(píng)估人、證明人故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙提供條件的，依照前款規(guī)定給予處罰。第一百八十一條 違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第一百三十八條 投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，構(gòu)成犯罪的，依法

11、追究刑事責(zé)任： （一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的； （二）未發(fā)生保險(xiǎn)事故而謊稱(chēng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的； （三）故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的； （四）故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病等人身保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的； （五）偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買(mǎi)他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的。 有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪的，依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。刑法第一百九十八條有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下罰金；

12、數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)（1995年全國(guó)人大常委會(huì)出臺(tái)了關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定，在第十六條增設(shè)了保險(xiǎn)詐騙罪，1997年將其收為新刑法第198條。 ）最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問(wèn)題的解釋個(gè)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙:詐騙數(shù)額在萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額較大”；詐騙數(shù)額在萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額巨大”；詐騙數(shù)額在萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額特別巨大”。單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙:詐騙數(shù)額在萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額較大”；詐騙數(shù)額在萬(wàn)元以上的，

13、屬于“數(shù)額巨大”；詐騙數(shù)額在萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額特別巨大”。最高人民檢察院研究室關(guān)于保險(xiǎn)詐騙未遂能否按犯罪處理問(wèn)題的答復(fù)行為人已經(jīng)著手實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行為，但由于其意志以外的原因未能獲得保險(xiǎn)賠償?shù)氖窃p騙未遂，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。 最高人民檢察院、公安部關(guān)于經(jīng)濟(jì)犯罪案件追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定第48條： 進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，涉嫌下列情形之一的，應(yīng)予追訴：1、個(gè)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，數(shù)額在一萬(wàn)元以上的；2、單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，數(shù)額在五萬(wàn)元以上的。 國(guó)內(nèi)現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（一）罪名界定方面：保險(xiǎn)詐騙犯罪是行為犯還是結(jié)果犯在國(guó)內(nèi)的司法體系中一直存在爭(zhēng)論，雖然已有相關(guān)的司法解釋?zhuān)悄壳耙驗(yàn)楸ｋU(xiǎn)詐騙而追訴

14、的案件少之又少，無(wú)法對(duì)眾多未遂的保險(xiǎn)詐騙犯罪形成有效打擊。國(guó)內(nèi)現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（二）對(duì)軟欺詐的處理是空白：目前我國(guó)刑法第198條為打擊構(gòu)成犯罪的保險(xiǎn)欺詐提供了法律的依據(jù)，然而對(duì)于一些更為普遍更為常見(jiàn)的如夸大索賠金額等但尚不構(gòu)成犯罪的保險(xiǎn)軟欺詐卻沒(méi)有明確的規(guī)定。國(guó)內(nèi)現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（三）處罰措施方面：實(shí)踐中，保險(xiǎn)詐騙行為被識(shí)破后，保險(xiǎn)公司一般只是不承擔(dān)賠償責(zé)任， 而沒(méi)有規(guī)定任何外加的懲罰性違約責(zé)任處理，如賠償責(zé)任、違約金責(zé)任等，不會(huì)給行為人增加任何負(fù)擔(dān)。因此，法律有效約束的缺失一定程度上助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐。 國(guó)內(nèi)現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（四）執(zhí)法主體方面：目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有像美國(guó)那

15、樣建立反保險(xiǎn)欺詐的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，而公安機(jī)關(guān)的主要精力職能多放在嚴(yán)重暴力犯罪及高額經(jīng)濟(jì)詐騙案件等中，對(duì)保險(xiǎn)詐騙犯罪的關(guān)注度不足。 第四部分保險(xiǎn)欺詐的危害、識(shí)別和防范保險(xiǎn)欺詐的危害對(duì)于社會(huì)公眾而言，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)欺詐行為存在的隱蔽性，保險(xiǎn)公司將其當(dāng)作一種不可避免的風(fēng)險(xiǎn)因素而接受，在制定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)也將這個(gè)因素考慮進(jìn)去，保費(fèi)上漲帶來(lái)的費(fèi)率提高最終由所有投保人承擔(dān)，這對(duì)誠(chéng)實(shí)的投保人來(lái)說(shuō)是對(duì)其正當(dāng)權(quán)益的侵犯。保險(xiǎn)欺詐的危害近些年美國(guó)的保險(xiǎn)公司一般將保費(fèi)在原來(lái)的基礎(chǔ)上再上調(diào)10%左右，以此來(lái)彌補(bǔ)對(duì)保險(xiǎn)人欺詐而造成的損失。澳大利亞保險(xiǎn)理事會(huì)（Insurance council Australia）的調(diào)查結(jié)果表明，68%

16、的被調(diào)查者認(rèn)為，誠(chéng)實(shí)的投保人是最大的損失者。保險(xiǎn)欺詐的危害對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)欺詐的危害是多方面的：其一：對(duì)保險(xiǎn)公司的財(cái)產(chǎn)構(gòu)成了直接性的侵犯，如果保險(xiǎn)公司對(duì)于保險(xiǎn)欺詐長(zhǎng)期無(wú)動(dòng)于衷，可能會(huì)因賠款的惡性增長(zhǎng)而形成難以承受的負(fù)累。其二：保險(xiǎn)公司面對(duì)保險(xiǎn)欺詐而不得不提高保費(fèi)，而使其在市場(chǎng)運(yùn)作中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)降低。其三：隨著保險(xiǎn)費(fèi)的升高，使得保險(xiǎn)公司面臨更大的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別（國(guó)內(nèi)流程）大額索賠小額索賠出險(xiǎn)快速理賠調(diào)查核實(shí)拒賠保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別（國(guó)外流程）識(shí)別系統(tǒng)出險(xiǎn)快速理賠疑似案件拒賠保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別比較我國(guó)與國(guó)際上的保險(xiǎn)欺詐識(shí)別流程可以發(fā)現(xiàn)以下的差別：（1）索賠單證的電子化處理。國(guó)外的理賠系統(tǒng)與欺詐

17、識(shí)別程序自動(dòng)匹配，能夠快速識(shí)別欺詐；而國(guó)內(nèi)的理賠流程中沒(méi)有識(shí)別欺詐的電子化環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別（2）國(guó)內(nèi)的理賠是以索賠金額的大小來(lái)選擇理賠的處理方式，而國(guó)外是以欺詐概率的大小來(lái)選擇相應(yīng)的處理方式。為了節(jié)約人力成本，提高理賠的效率只能對(duì)小額的理賠案件進(jìn)行簡(jiǎn)單快速的處理，而將主要的力量集中在大額索賠的核實(shí)調(diào)查上。而國(guó)外通過(guò)快速計(jì)算索賠的欺詐概率，將欺詐概率高的疑似案件加以深入處理。這導(dǎo)致我們對(duì)小額的保險(xiǎn)欺詐基本無(wú)法識(shí)別，而事實(shí)證明，小額的保險(xiǎn)欺詐占據(jù)了絕大部分比例。保險(xiǎn)欺詐的防范國(guó)際保險(xiǎn)欺詐防范措施：（1）建立保險(xiǎn)欺詐特別調(diào)查機(jī)構(gòu)；（2）成立反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟；（3）建立統(tǒng)一的保險(xiǎn)賠償案件數(shù)據(jù)庫(kù)；（4

18、）網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)元系統(tǒng)在反保險(xiǎn)欺詐中的應(yīng)用；（5）建立外部數(shù)據(jù)查詢(xún)系統(tǒng)；保險(xiǎn)欺詐的防范對(duì)我國(guó)防范保險(xiǎn)欺詐措施的建議：（1）完善我國(guó)的反保險(xiǎn)欺詐立法；（2）建立國(guó)家反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)；（3）發(fā)展商業(yè)反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)；（4）培養(yǎng)反欺詐人才，強(qiáng)化反欺詐機(jī)制，加強(qiáng)反欺詐宣傳；（5）合理設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品；（6）建立全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)信息共享系統(tǒng)；第五部分保險(xiǎn)欺詐的基本類(lèi)型和調(diào)查思路保險(xiǎn)欺詐的基本類(lèi)型（1）故意制造保險(xiǎn)事故，造成被保險(xiǎn)人死亡，殘疾或疾病等;（案例一）（2）偽造或夸大保險(xiǎn)事故，重復(fù)理賠;（案例二）（3）謊報(bào)保險(xiǎn)事故;（案例三）（4）先出險(xiǎn)后投保，隱瞞重要事實(shí);（案例四）（5）故意未履行如實(shí)告知義務(wù);（案例五）（6）

19、冒名頂替被保險(xiǎn)人;（案例六）保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查思路保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查思路（1）明確信息：明確案件中的一些關(guān)鍵信息，如被保險(xiǎn)人姓名，性別，年齡，身份證號(hào)，出險(xiǎn)時(shí)間，地點(diǎn)，原因及結(jié)果等信息都是需要在展開(kāi)調(diào)查前進(jìn)行明確的。（2）分析案情：將已經(jīng)掌握確定的和不確定的資料進(jìn)行綜合分析，掌握基本情況，尋找可能的答案。（3）提出假設(shè)：針對(duì)案情分析中發(fā)現(xiàn)的一些不確定的因素，根據(jù)已知的材料和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用想象和推理將其完善的過(guò)程。（大膽假設(shè)小心求證）保險(xiǎn)欺詐的調(diào)查思路（4）收集信息：在假設(shè)的指引下調(diào)查人員通過(guò)各種方式和渠道收集信息，調(diào)查的過(guò)程基本上就是一個(gè)信息收集的過(guò)程。（5）查證核實(shí)：通過(guò)各種方式收集的信息必須經(jīng)過(guò)

20、查證核實(shí)，這樣才能保證其正確性，其中某些關(guān)鍵的證據(jù)必須通過(guò)拍照，錄音等手段進(jìn)行固定。第六部分保險(xiǎn)欺詐典型案例及分析案例一：投保及出險(xiǎn)情況：2008年2月4日，被保險(xiǎn)人梁某于在駕車(chē)時(shí)發(fā)生車(chē)禍，送醫(yī)后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其遺體于2月13日上午火化，2月13日下午,其家人向A保險(xiǎn)公司報(bào)案申請(qǐng)理賠。經(jīng)理賠人員查詢(xún)，發(fā)現(xiàn)梁某于2008年1月22日、1月25日分別在該公司分別投保了多張卡折式短期意外險(xiǎn)，合計(jì)交納保險(xiǎn)費(fèi)970元，意外死亡保險(xiǎn)金額達(dá)到了80萬(wàn)元。后向同業(yè)公司進(jìn)行通報(bào)協(xié)查,又發(fā)現(xiàn)梁某出險(xiǎn)前不久分別在另外三家不同的保險(xiǎn)公司投保有短期意外險(xiǎn)，累計(jì)投保金額達(dá)160萬(wàn)元。案例一：（關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)）2008年1月

21、22日25日-在多家保險(xiǎn)公司投保多份保險(xiǎn)2008年2月4日-被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故2008年2月13日上午-被保險(xiǎn)人遺體火化2008年2月13日下午-家人向保險(xiǎn)公司報(bào)案案例一：（疑點(diǎn)）（1）出險(xiǎn)前大量、分散在各家保險(xiǎn)公司投保短期意外險(xiǎn)；（2）出險(xiǎn)日期與投保時(shí)間間隔較近；（3）被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后家屬未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案, 待火 化后才報(bào)案申請(qǐng)理賠（未進(jìn)行尸檢）；（4）被保險(xiǎn)人所駕車(chē)輛為租來(lái)的車(chē),獨(dú)自深夜在山路 上駕駛，還不合常理地從車(chē)道左側(cè)沖下山坡；（5）被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)前已退休,生前經(jīng)濟(jì)狀況不佳,且愛(ài)好 賭博，因?yàn)橘€博與家庭的關(guān)系也非常緊張;案例一：案件調(diào)查情況：（通過(guò)公安機(jī)關(guān)）針對(duì)以上疑點(diǎn),調(diào)查組經(jīng)過(guò)

22、討論和分析,認(rèn)為該案件情況極其復(fù)雜,且極可能涉及刑事犯罪,故向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)案。前期公安機(jī)關(guān)非常重視，由刑偵支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織偵查，但是經(jīng)過(guò)多月的調(diào)查案件都沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，最終沒(méi)有繼續(xù)偵查及立案。公安機(jī)關(guān)的調(diào)查方向（他殺？意外？）案例一：案件調(diào)查情況：（訴訟）2009年2月23日,受益人向法院提起民事訴訟。庭審過(guò)程中的答辯重點(diǎn)是公安機(jī)關(guān)未立案、被保險(xiǎn)人梁某未進(jìn)行尸檢等是否影響到理賠決定。但因保險(xiǎn)公司方面始終無(wú)法出具有力證據(jù)，經(jīng)一審二審審理，法院最終判決其他3家保險(xiǎn)公司賠付身故保險(xiǎn)金累計(jì)80萬(wàn)，受益人最后向A公司提起訴訟。案例一：案件調(diào)查情況：（不利情況）（1）同業(yè)其他公司已經(jīng)敗訴并

23、全額賠付;（2）公安機(jī)關(guān)已經(jīng)明確表示不能立案;（3）案件雖有疑點(diǎn)但無(wú)有利證據(jù)。 A保險(xiǎn)公司對(duì)策：積極應(yīng)訴、梳理線(xiàn)索、加大排查案例一：案件調(diào)查情況：（尋找突破口、發(fā)現(xiàn)線(xiàn)索）在應(yīng)訴準(zhǔn)備階段，調(diào)查人員重新梳理案情的時(shí)候發(fā)現(xiàn)在之前的走訪(fǎng)中曾有一名當(dāng)?shù)氐娜罕姺从场傲耗炒饲昂孟襁€曾經(jīng)開(kāi)車(chē)撞過(guò)一次人”，但是這條重要線(xiàn)索卻因種種原因在調(diào)查的前期沒(méi)有得到重視。調(diào)查人員最終決定把案件突破點(diǎn)轉(zhuǎn)移到梁某的駕駛證照是否有效方面上。因?yàn)槿绻槐ｋU(xiǎn)人無(wú)有效駕駛證,則可根據(jù)保險(xiǎn)條款的免責(zé)條款予以拒付。案例一：案件調(diào)查情況：（取得突破）調(diào)查人員再次先后走訪(fǎng)了交警隊(duì)、車(chē)管所、公安局及法院等單位，通過(guò)被保險(xiǎn)人的身份排查既往的事故信

24、息，最后終于查到梁某于2005年曾因交通肇事致人死亡并被吊銷(xiāo)駕駛證照，2006年梁某使用變更的另外一個(gè)身份證號(hào)以“初次領(lǐng)證”的名義在另外地區(qū)的車(chē)管所重新辦理了駕駛證照,并隱瞞了2005年駕車(chē)致人死亡的事實(shí)。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,被吊銷(xiāo)駕駛證照兩年內(nèi)是不能重新申領(lǐng)駕駛證照的。因此,可斷定梁某出險(xiǎn)前使用的駕駛證照系違法獲得,依法無(wú)效。案例一：案件最終結(jié)果：該案開(kāi)庭審理后，A保險(xiǎn)公司依據(jù)通過(guò)調(diào)查獲取的確鑿證據(jù)，主張因被保險(xiǎn)人梁某出險(xiǎn)時(shí)所持駕駛證系違法獲得,屬于無(wú)照駕駛,屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免責(zé)條款范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。受益人主動(dòng)向法院申請(qǐng)了撤訴。案例一：案件小結(jié)：理賠專(zhuān)業(yè)性的調(diào)查是案件突

25、破的關(guān)鍵在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)經(jīng)多月偵查案件沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性的突破,并且已明確表示不予立案的情況下,理賠人員不畏困難,主動(dòng)思考,充分發(fā)揮了理賠調(diào)查專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),運(yùn)用我們保險(xiǎn)調(diào)查人員特有的保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)調(diào)查思維，使案件得以最終成功拒付,為A公司挽回了80萬(wàn)元的損失。這起案件充分體現(xiàn)了理賠在公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理的作用,也證明了理賠調(diào)查工作的重要性。案例二：投保及出險(xiǎn)情況：2009年1月至3月，安某分別向深圳、廣州及東莞的18家保險(xiǎn)公司投保了意外傷害、意外醫(yī)療、住院津貼和手術(shù)津貼等險(xiǎn)種，保險(xiǎn)金額總計(jì)為545.1萬(wàn)元。只有一家公司對(duì)安某的主動(dòng)投保行為進(jìn)行生存調(diào)查后予以拒保。安某于2009年12月集中向多家保險(xiǎn)公司報(bào)案稱(chēng)“20

26、09年6月9日在車(chē)間加班過(guò)程中不慎被高速旋轉(zhuǎn)的開(kāi)料機(jī)切傷左手腕部，后在深圳龍崗中心醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)多元，致左手腕5級(jí)傷殘”并申請(qǐng)索賠。案例二：調(diào)查情況：2009年12月22日，安某提出理賠申請(qǐng)，經(jīng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，安某在向各家保險(xiǎn)公司索賠意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)，均提供了住院費(fèi)發(fā)票的“原件”。廣東省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)就此問(wèn)題，于2010年1月8日通過(guò)發(fā)文的形式提醒各會(huì)員保險(xiǎn)公司重視在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施加強(qiáng)承保及理賠的審核工作。案例二：案件最終結(jié)果：據(jù)此保險(xiǎn)公司對(duì)此案作出了拒賠解約并不退還保費(fèi)的處理，后據(jù)了解保險(xiǎn)公司對(duì)此案的處理基本上都是予以拒賠。案例二：案件小結(jié)：保險(xiǎn)公司合作的

27、力量某些保險(xiǎn)欺詐是很容易識(shí)破的，如同一保險(xiǎn)標(biāo)的的重復(fù)投保。如果保險(xiǎn)公司能夠比較方便的交流共享數(shù)據(jù)，此類(lèi)欺詐就難有容身之地。其實(shí)保險(xiǎn)公司之間在反保險(xiǎn)欺詐方面不存在競(jìng)爭(zhēng)。案例三：投保及出險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人石某于2009年1月向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)40萬(wàn)元，2009年8月，被保險(xiǎn)人報(bào)案稱(chēng)因患“何杰金氏惡性淋巴瘤”而在某醫(yī)院住院化療，并申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：經(jīng)調(diào)查被保險(xiǎn)人于2009年6月29日在某市醫(yī)院診斷為“惡性淋巴瘤”，其病理切片經(jīng)兩家省級(jí)醫(yī)院的病理切片會(huì)診后證實(shí)為“惡性淋巴瘤何杰金氏病三期”。調(diào)查人員到醫(yī)院面見(jiàn)被保險(xiǎn)人并調(diào)閱相關(guān)病歷，被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)正住院接受化療，其病歷記載無(wú)異常。排

28、查其他醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人既往就診記錄。案件至此可以明確被保險(xiǎn)人診斷治療情況屬實(shí)，排除帶病投保及免責(zé)期出險(xiǎn)。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：就在保險(xiǎn)公司上報(bào)總公司進(jìn)行審批的時(shí)候，理賠人員接到消息稱(chēng)因此案一直沒(méi)有理賠，有人將此事投訴到某報(bào)社，該報(bào)將報(bào)道此事。理賠調(diào)查人員開(kāi)始重新梳理線(xiàn)索，經(jīng)向同業(yè)公司排查，終于查到被保險(xiǎn)人曾因向某保險(xiǎn)公司理賠醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)提供虛假資料而被拒賠過(guò)。調(diào)查人員開(kāi)始將調(diào)查的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到驗(yàn)證被保險(xiǎn)人病理報(bào)告的真?zhèn)紊?。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：調(diào)查人員再次找到手術(shù)醫(yī)生核實(shí)，該醫(yī)生稱(chēng)其不認(rèn)識(shí)被保險(xiǎn)人，只為其在門(mén)診做過(guò)手術(shù)，因被保險(xiǎn)人未復(fù)診不了解被保險(xiǎn)人的確診情況。又發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人在術(shù)后第二天才將切片送檢；經(jīng)向

29、該院病理醫(yī)生核實(shí)，該醫(yī)生肯定病理報(bào)告結(jié)果無(wú)誤，但其同時(shí)介紹了該院病理送檢流程，住院病人的切片是護(hù)士送檢，而門(mén)診病人的切片是病人家屬送檢。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)： （疑點(diǎn)） 門(mén)診手術(shù)醫(yī)生不知道病理結(jié)果； 病理醫(yī)生無(wú)法確定病理標(biāo)本是否屬于被保險(xiǎn)人； 會(huì)診醫(yī)生也只是依據(jù)送檢病理標(biāo)本進(jìn)行診斷； 主治醫(yī)生只能證明被保險(xiǎn)人確實(shí)住院行化療治療；醫(yī)院治療和診斷環(huán)節(jié)脫節(jié)案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：為了證實(shí)被保險(xiǎn)人患病的真實(shí)情況，保險(xiǎn)公司要求被保險(xiǎn)人再做一次病理檢查并以該次病理檢查結(jié)果作為最終的理賠依據(jù)。但是被保險(xiǎn)人以經(jīng)過(guò)化療癌細(xì)胞已被殺死為由予以拒絕。在這種情況下，保險(xiǎn)公司向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，警方介入后準(zhǔn)備對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行DNA鑒定

30、，以確定被保險(xiǎn)人送檢病理標(biāo)本中的淋巴組織是否屬于被保險(xiǎn)人本人。案例三：案件最終結(jié)果：在這種情況下，被保險(xiǎn)人終于承認(rèn)了其串通醫(yī)院內(nèi)部人員，使用他人病理標(biāo)本騙取保險(xiǎn)金的事實(shí)。據(jù)此保險(xiǎn)公司對(duì)此案作出了拒賠解約并不退還保費(fèi)的處理。案例三：案件小結(jié)：此類(lèi)重大保險(xiǎn)欺詐案件屬于“完全預(yù)謀”欺詐，這類(lèi)案件不僅金額巨大，而且由于案件預(yù)謀比較縝密，計(jì)劃相對(duì)周詳，所以在案件調(diào)查和處理上會(huì)給我們?cè)黾雍艽蟮碾y度。 處理此類(lèi)案件更加應(yīng)該注意將內(nèi)部防范和外部防范相結(jié)合，除了要更加注意與其它同業(yè)公司互通信息，還應(yīng)該注意適時(shí)借助司法的力量，采用如DNA鑒定、筆跡鑒定、指紋識(shí)別、甚至測(cè)謊儀等手段進(jìn)行欺詐識(shí)別。 案例四：投保及出險(xiǎn)

31、情況：被保險(xiǎn)人隗某于2008年7月4日投保某公司短期意外險(xiǎn)，7月7日向保險(xiǎn)公司報(bào)案稱(chēng)在工作中受傷送某醫(yī)院治療后進(jìn)行了右手腕關(guān)節(jié)以下截肢手術(shù)，申請(qǐng)傷殘保險(xiǎn)金理賠，索賠金額為10萬(wàn)元。案例四：調(diào)查經(jīng)過(guò)：經(jīng)調(diào)查相關(guān)病歷資料及面見(jiàn)被保險(xiǎn)人驗(yàn)傷，被保險(xiǎn)人受傷截肢情況屬實(shí)，但因被保險(xiǎn)人受傷時(shí)間距離投保時(shí)間過(guò)近，有先出險(xiǎn)后投保的可能性，故理賠人員對(duì)被保險(xiǎn)人的出險(xiǎn)時(shí)間重點(diǎn)展開(kāi)調(diào)查核實(shí)。案例四：調(diào)查經(jīng)過(guò)：某醫(yī)院相關(guān)手術(shù)記錄及病歷資料記載的被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)間均與被保險(xiǎn)人報(bào)案時(shí)所述的出險(xiǎn)日期一致，故調(diào)查人員改用側(cè)面調(diào)查的方式，通過(guò)走訪(fǎng)出險(xiǎn)地點(diǎn)附近人員，在未暴露身份的情況下通過(guò)閑聊的方式從一個(gè)知情人處獲取了一條重要線(xiàn)索

32、，被保險(xiǎn)人系在投保日期前即受傷。案例四：調(diào)查經(jīng)過(guò)：獲取這一線(xiàn)索后調(diào)查人員立刻展開(kāi)核實(shí)，但是病歷資料中記錄的包括出險(xiǎn)時(shí)間及就診時(shí)間無(wú)法解釋調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的情況，此時(shí)調(diào)查人員對(duì)病歷記載的真實(shí)性產(chǎn)生了懷疑。調(diào)查人員想到在做截肢手術(shù)時(shí)可能需要進(jìn)行輸血，故對(duì)上級(jí)醫(yī)院中心血庫(kù)的用血出庫(kù)時(shí)間進(jìn)行核實(shí)，終于發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人實(shí)際是7月3日當(dāng)天出險(xiǎn)并進(jìn)行了手術(shù)。案例四：調(diào)查經(jīng)過(guò)：后經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院的主治醫(yī)生與被保險(xiǎn)人系親屬關(guān)系，為了協(xié)助騙取保險(xiǎn)金，該醫(yī)生在本院相關(guān)的病歷中對(duì)所有的時(shí)間均進(jìn)行了修改，但是卻沒(méi)有辦法修改上級(jí)醫(yī)院中心血庫(kù)的用血記錄。被保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)后的次日即通過(guò)業(yè)務(wù)員購(gòu)買(mǎi)了短期險(xiǎn)卡折，業(yè)務(wù)人員在沒(méi)有見(jiàn)到被

33、保險(xiǎn)人的情況下即予以簽發(fā)保險(xiǎn)卡，為被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)金創(chuàng)造了條件。案例四：案件最終結(jié)果：此案予以拒賠，原保險(xiǎn)合同終止。主治醫(yī)生的造假行為被通報(bào)給了該醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)又因該醫(yī)院在內(nèi)部管理中暴露出來(lái)的諸多問(wèn)題，某保險(xiǎn)公司終止了與該醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議。此單的業(yè)務(wù)人員因違規(guī)承保被清除出代理人隊(duì)伍。案例四小結(jié)：此類(lèi)型欺詐案例一般具有以下特征：1、報(bào)案稱(chēng)在保單生效后一、兩天內(nèi)出險(xiǎn)；2、從所提交的病歷上看不出以前曾治療過(guò)的記錄，經(jīng)常 伙同工作單位或親屬編造事故經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)迷惑調(diào) 查人員；3、業(yè)務(wù)員很可能參與協(xié)助客戶(hù)的欺詐行為； 案例五投保及出險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人魏某2007年4月投保某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，保額20萬(wàn)元。投保時(shí)提交了全套的體檢資料（體檢資料為自行提交），體檢資料顯示既往身體一切正常，2009年3月因“胰腺癌”身故，受益人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金理賠。 案例五調(diào)查經(jīng)過(guò)：保險(xiǎn)公司前期調(diào)查未發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)相關(guān)病歷資料顯示，被保險(xiǎn)人魏某系在投保寬限期過(guò)后確診“胰腺癌”并因此病故，無(wú)證據(jù)證實(shí)被保險(xiǎn)人投保前即患有胰腺疾患，故理賠人員對(duì)被保險(xiǎn)人投保時(shí)提交的體檢資料進(jìn)行了核實(shí)，調(diào)查人員注意到體檢資料中