急性胰腺炎分級與評價(jià)

1、急性胰腺炎分級與評價(jià)第1頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三急性胰腺炎（AP）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國內(nèi)死亡率為25%-40%，國外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。第2頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 CT優(yōu)點(diǎn)： 1. 掃描速度快，多平面重組、分級能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。 2. 可以對胰腺炎的嚴(yán)重程度，周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷，并進(jìn)行CT嚴(yán)重指數(shù)

2、評分，并隨訪觀察。第3頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 3.增強(qiáng)CT檢查是目前影像學(xué)方法中被公 認(rèn)為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學(xué)檢查方法，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。增強(qiáng)檢查的最佳時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí)。 4. 胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準(zhǔn)確的顯示。第4頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三急性胰腺炎分型：單純型：水腫型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點(diǎn)：胰腺組織有無壞死，兇

3、險(xiǎn)，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。第5頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三第6頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。ABC第7頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 根據(jù)文獻(xiàn)，目前急性胰腺炎的預(yù)后評價(jià)最常用的為Ranson評分；APACHE 評分及Balthazar CT評分系統(tǒng)。 Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)：最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。Ranson評分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評分是根據(jù)病人入院至48小時(shí)的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，

4、而且評分無病人的以往健康狀況，并且對比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。第8頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)或診斷時(shí)發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)年齡55歲紅細(xì)胞壓積下降 0.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)16109/LBUN上升 1.79mmol/L血糖11mmol/L血清鈣350U/L動(dòng)脈氧分壓250U/L堿基缺乏4mmol/L估計(jì)體液丟失量6000ml第9頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 APACHE 系統(tǒng)根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；是臨床評價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；是臨床較理想的急性胰腺

5、炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。 主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度。第10頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 Balthazar CT評分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。 Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補(bǔ)充。第11頁，

6、共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，Balthazar CT分級與臨床APACHE評分呈正相關(guān)，對評估患者嚴(yán)重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預(yù)后有較大的指導(dǎo)意義。 第六屆全國胰腺外科學(xué)會議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合。 第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議規(guī)定：APACHE評分8及 Balthazar CT分級C級，表示急性胰腺炎預(yù)后不良，從而有力指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。第12頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三A級 正常胰腺B級 彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰 管擴(kuò)張，腺體內(nèi)小積液灶，不

7、伴有胰周改變。C級 腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊。D級 單一、界線不明確的積液灶或蜂窩織炎改變。E級 胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三CT分級 記分 胰腺壞死百分比 增加記分 嚴(yán)重度指數(shù)*A 0 0 0 0B 1 0 0 1C 2 50% 610* 嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI） = CT分級計(jì)分 + 壞死百分比的計(jì)分第14頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 CT分級與胰腺壞死程度結(jié)合起來判斷AP的嚴(yán)重程度和評估預(yù)后。 1.AE級依次分別記分為04分； 2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balth

8、azar分級評分的基礎(chǔ)上加2分；若壞死區(qū)域?yàn)?0%50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。 3.根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴(yán)重程度分別分為03分，46分和710分三個(gè)不同的級別。CTSI為710分的病例，住院時(shí)間長，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計(jì)分為03分的AP患者高得多，并且與臨床APACHE 系統(tǒng)評分吻合。第15頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 因此，把急性胰腺炎臨床分級標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合，一方面既可以反映急性胰腺炎對全身重要器官機(jī)能的影響；另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過程的范圍。二者結(jié)合能更全面、準(zhǔn)確地從全身和局部兩個(gè)方面來評價(jià)急性

9、胰腺炎的嚴(yán)重程度、評估預(yù)后和監(jiān)測療效。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，則胰腺本身的情況： 形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化、邊緣等。3.胰腺周圍情況： 滲出、積液、壞死、膿腫、出血、累及結(jié)構(gòu)、范圍、判斷預(yù)后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺周圍情況，按前述評分表格進(jìn)行Balthazar評分，計(jì)算Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 1、胰腺炎Balthazar分級（A-E級） A級：正常胰腺 （0分） B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變（局部或彌漫的腺體增大）（1分） C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改

10、變，胰周輕度滲出 （2分） A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；第18頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三D級：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚-主要在左腎旁間隙，小網(wǎng)膜囊，合并腹水，胰腺片狀壞死，胰管和膽總管擴(kuò)張）（3分） E級： 2處或2處以上區(qū)域胰周積液-廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫（4分） D級-E級：臨床上為重癥急性胰腺炎第19頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時(shí)后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死評分 壞死面積 0 無壞死 2 1/3 4 1/2 6 1/2 第2

11、0頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三增強(qiáng)前后CT值差小于30HU 視為有壞死壞死的原因是因?yàn)橐认傥⒀h(huán)血栓形成初始為胰腺實(shí)質(zhì)壞死，繼而發(fā)生液化第21頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三第22頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（D級 4分）+壞死百分比積分（0分）=4分第23頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（ D級 4分）+壞死百分比積分（2分）=6分第24頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)= Balthazar CT分級（4分）+壞死百分比積分（6分）=10分第25頁，共27頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)27分，星期三 推薦以下患者立即進(jìn)行CT檢查： 臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯； 治療臨床改善的患者再次出現(xiàn)病情