烏司他丁對(duì)老年眼眶腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

1、基金項(xiàng)目：天普研究基金（01201044）作者單位：310009 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（徐麗麗xulili1202 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科(嚴(yán)敏) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科（沈建軍） 通信作者：嚴(yán)敏, Email: HYPERLINK mailto:yanminnina yanminninaPAGE 10烏司他丁對(duì)老年眼眶腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響徐麗麗 嚴(yán)敏 沈建軍 【摘要】 目的 本研究旨在探討烏司他丁對(duì)老年眼眶腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能障及Tau蛋白及-淀粉樣蛋白（A）水平的影響 方法 擇期行眼眶腫瘤摘

2、除術(shù)的老年患者80例，年齡65歲， ASA I或級(jí)，隨機(jī)分為兩組：烏司他丁組(U組)和對(duì)照組(C組)，每組40例。烏司他丁組在手術(shù)切皮前(10000Ukg)、術(shù)后第l、2、3天5000Ukg緩慢靜脈注射烏司他??；對(duì)照組給予等量生理鹽水。術(shù)前1d和術(shù)后3d用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，以術(shù)后 MMSE評(píng)分下降大于或等于術(shù)前1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)定為術(shù)后認(rèn)知障礙，于術(shù)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后3 h(T2)、1d (T3)、3d(T4)測(cè)定血清Tau蛋白及A蛋白含量。結(jié)果 術(shù)前與術(shù)后3d MMSE評(píng)分差值 U組低于C組。C組l0例發(fā)生認(rèn)知障礙(2 5)，U組l例發(fā)生( 25)。C組

3、T13 Tau蛋白及A蛋白濃度高于T0，U組 T13血清Tau蛋白及A蛋白濃度升高幅度低于C組(P0.05)。結(jié)論 烏司他丁能降低老年眼眶腫瘤患者Tau蛋白及A蛋白水平，這說(shuō)明它在一定程度上減輕和預(yù)防術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生，具有腦保護(hù)作用。【關(guān)鍵詞】烏司他??；眼眶腫瘤; 認(rèn)知功能Effect of ulinastatin on post-operative cognition disorders in elderly patients undergoing orbital tumors surgeryXU Lili, YA Min, SHEN Jianjun. The Second Affilia

4、ted Hospital, Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310012, China【Abstract】 Objective To detect the effect of ulinastatin on post-operative cognition disorders and tau and A protein level in elderly patients undergoing orbital tumors surgery. Methods Eighty ASAI-II patients, aged65 years, sc

5、heduled for orbital tumors surgery were randomly divided into 2 groups (n = 40 each): ulinastatin group and control group. After inducing anesthesia, ulinastatin group received intravenously 10,000 units/kg of ulinastatin before surgical incision, 5,000 units/kg after operation 1, 2, 3d respectively

6、. Control group received the same volume of normal saline. Mini-Mental State Examination (MMSE) was performed one day before surgery and on the 3th post-operative day and POCD was defined as 1SD decline from baseline on neurocognitive assessment. Blood samples were obtained before inducing anesthesi

7、a, at the end of surgery, 3h, 1d and 3d after surgery for determination of serum tau and A protein concentration. Results: In the control group, MMSE scores decreased on the 3th post-operative day as compared with before inducing anesthesia (p0.05). However, the ulinastatin group had higher MMSE sco

8、res on the 3th post-operative day than those in the control group (p0.05). The ulinastatin group had the lower incidence of post-operative cognitive dysfunction than the control group (2.5% versus 25%, p0.05). In the control group and ulinastatin group, serum tau and A protein concentration increase

9、d at the end of surgery, 3h and 1d. However, the ulinastatin group had lower serum tau and A protein concentration than those in the control group (p0.05). Conclusion: Ulinastatin can decrease serum tau and A protein level in elderly patients undergoing orbital tumors surgery. These show that ulinas

10、tatin can prevent the occurrence of POCD indicating its cerebral protective effect 【Key words】 ulinastatin；orbital tumors；cognitive function 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是外科手術(shù)后常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記憶力、精神集中能力、語(yǔ)言理解力的受損、社會(huì)適應(yīng)能力下降。常導(dǎo)致病死率增加、康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加 ，甚至還能發(fā)展

11、為永久性的認(rèn)知障礙(阿爾茨海默病或癡呆)(Alzheimers disease，AD)，喪失獨(dú)立生活的能力，嚴(yán)重危害著外科患者術(shù)后身心的恢復(fù)。烏司他?。╱linastatin, UTI）是一種從健康成年男性尿液中分離純化的尿胰蛋白酶抑制藥，近年研究1發(fā)現(xiàn)烏司他丁通過(guò)抗蛋白水解、抑制炎癥介質(zhì)釋放、減輕與炎性細(xì)胞因子和氧自由基密切相關(guān)的腦缺血再灌注損傷和神經(jīng)元凋亡等發(fā)揮腦保護(hù)的作用，在一定程度上可減輕體外循環(huán)（CPB）術(shù)后認(rèn)知功能的損傷。有研究表明2，老年眼眶腫瘤手術(shù)中的失血、創(chuàng)傷等可引起炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致腦組織的損傷，從而引起術(shù)后蘇醒延遲，認(rèn)知功能障礙等，對(duì)患者造成極大危害，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的亞

12、臨床或微小腦損傷的發(fā)生率高達(dá)79。因此,術(shù)中實(shí)施腦保護(hù)已得到臨床醫(yī)師的高度重視。本研究旨在通過(guò)UTI在老年眼眶腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用，觀察其對(duì)術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生和血清Tau蛋白及A淀粉樣蛋白水平的影響，為臨床POCD的防治提供參考。 資料與方法本次研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲的研究。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有患者的知情同意書(shū)。80例ASA = 2 * ROMAN II級(jí)行眼眶腫瘤手術(shù)的患者，年齡65歲，男43例，女37例，體重4768kg。入選標(biāo)準(zhǔn):老年最常見(jiàn)的眼眶良性腫瘤-血管源性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、靜脈性血管瘤等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MiniMental State

13、 Examination，MMSE)評(píng)分24分；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物；有酗酒史；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森氏病、罹患心理疾病、嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙者、文肓、智障等無(wú)法與心理醫(yī)師有效交流者。隨機(jī)（按隨機(jī)數(shù)字表）分為兩組：U組（UTI）和C組（生理鹽水），每組40例。手術(shù)時(shí)間6189min。 所有患者術(shù)前均未用藥。所有患者人手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。面罩吸氧3min后，咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、芬太尼5g/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg靜脈注射，待患者意識(shí)消失（睫毛反射消失）、肌肉松弛后進(jìn)行氣管內(nèi)

14、插管連接麻醉呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），調(diào)整呼吸參數(shù)，使PETCO2在正常范圍（35-45mmHg）。術(shù)中用微量泵持續(xù)輸注雷米芬太尼0.05-0.20g kg-l min-l和丙泊酚100-200g kg-l min-l，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min，停用順式阿曲庫(kù)銨，縫球結(jié)膜時(shí)停用雷米芬太尼和丙泊酚。烏司他丁組患者在手術(shù)中接受烏司他丁10000Ukg、術(shù)后第l、2、3天分別5000Ukg(參照Fujishiro等3的研究成果)，用生理鹽水稀釋到50ml緩慢靜脈注射；對(duì)照組只給予等量生理鹽水。 本研究采用國(guó)內(nèi)外最普及、最常用的認(rèn)知功能篩查工具-簡(jiǎn)明精

15、神狀態(tài)量表(MMSE) 進(jìn)行認(rèn)知能力檢測(cè)。MMSE由30項(xiàng)內(nèi)容組成,可對(duì)定向力、注意力、計(jì)算能力、長(zhǎng)短時(shí)記憶和判斷理解能力進(jìn)行評(píng)定,評(píng)分范圍0-30分4?；颊哂谛g(shù)前1 d、術(shù)后3 d分別由心理醫(yī)師以MMSE進(jìn)行認(rèn)知能力檢測(cè)，并計(jì)算術(shù)前各項(xiàng)測(cè)驗(yàn)得分的標(biāo)準(zhǔn)差，將每例患者術(shù)前得分與術(shù)后得分的降分值與該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)差相比，若降分值大于或等于標(biāo)準(zhǔn)差，則認(rèn)為該患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙。分別于術(shù)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后3 h(T2)、術(shù)后1 d(T3)、術(shù)后3 d(T4)5個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血3ml，立刻離心(4000rmin，10 min)，取上清液于EP管，置于-70冰箱保存，批量待測(cè)。采用雙抗體夾心酶聯(lián)

16、免疫吸附法（ELISA）試劑盒(Innogenetics公司)進(jìn)行血清tau蛋白和A蛋白含量測(cè)定。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs )表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P0.05)，見(jiàn)表。表兩組一般情況的比較（n=80） U組 C組數(shù)量 40 40性別比(男/女) 21/19 22/18年齡 (歲) 74.67.2 73.18.1體重（kg） 54.57.4 57.810.2ASA分級(jí) 19 20 = 2 * ROMAN II 21 10手術(shù)時(shí)間（min） 7312 75142.(1)兩組患者M(jìn)M

17、SE評(píng)分比較：兩組術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);與術(shù)前比較，C組術(shù)后3d MMSE評(píng)分降低(P0.05)；與C組比較，U組術(shù)后3d MMSE評(píng)分增加(P0.05), 見(jiàn)表2。(2)兩組POCD發(fā)生情況的比較：術(shù)后3d C組有l(wèi)1例發(fā)生POCD(25)， U組只有1例發(fā)生POCD(25)，較對(duì)照組降低(P0.05), 見(jiàn)表3。 表2 兩組MMSE評(píng)分比較 (n=80，xs)組別T0T4C組25.72.422.42.2*U組26.02.625.52.3#與T0相比，* P0.05; 與C組相比，#P0.05表3 兩組POCD發(fā)生情況的比較(n=80，xs)組別發(fā)生未發(fā)生C組11(

18、27.5%)29(72.5%)U組1(2.5%)*39(97.5%)*與C組相比，* P0.05)；與術(shù)前比較，C組在T1-3時(shí)tau蛋白和淀粉樣蛋白(A)水平升高(P0.05)；與C組比較，U組T1-3時(shí)tau蛋白和淀粉樣蛋白(A)水平降低(P0.05)，見(jiàn)表4，表5。 表4 兩組tau蛋白水平的比較(n=80，xs)組別T0T1T2T3T4U組19.76.225.15.3#30.23.3#28.24.5#21.84.5C組20.17.561.43.6*82.36.4*65.34.7*20.64.2與T0相比，* P0.05; 與C組相比，#P0.05 表5 兩組A蛋白水平的比較(n=80，

19、xs)組別T0T1T2T3T4U組92.73.8108.74.1#138.16.5#121.44.2#95.43.5C組94.44.2253.25.1*368.36.4*249.53.4*96.22.3與T0相比，* P0.05; 與C組相比，#P0.05 討論 眼眶腫瘤與顱腦腫瘤關(guān)系密切。眼眶腫瘤因其位于頭部，與顱腦組織毗鄰，有些眼眶腫瘤如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤較易侵犯顱腦組織，而有些顱腦腫瘤如腦膜瘤較易侵犯眼眶組織,且某些顱腦腫瘤如枕葉及顳葉深部腫瘤可出現(xiàn)與眼眶腫瘤相似的臨床表現(xiàn)，如視乳頭水腫、視力減退、視野缺損，偏盲、眼球震顫和單眼突出等。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)5輕度認(rèn)知障礙患者與視空間有關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)激活

20、較正常人減弱，證實(shí)輕度認(rèn)知障礙患者已存在視空間功能受損。顱腦腫瘤術(shù)后POCD發(fā)生率較高，可達(dá)25-406，且眼眶腫瘤術(shù)后可能導(dǎo)致的視功能障礙和外貌改變對(duì)老年患者造成的精神負(fù)擔(dān)，由此推測(cè)眼眶腫瘤術(shù)后亦可能發(fā)生POCD。Funder等7報(bào)道術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平持續(xù)增高在POCD的發(fā)生中有著重要作用。本研究中POCD的發(fā)生可能是老年眼眶腫瘤患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，與眼眶腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的大量炎性細(xì)胞因子釋放有關(guān)，炎性因子一方面直接或間接透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞膜的通透性，使腦組織缺血、缺氧甚至水腫；另一方面通過(guò)釋放氧自由基、蛋白水解酶、溶酶體酶造成腦細(xì)胞的損傷和血腦

21、屏障的破壞，最終導(dǎo)致神經(jīng)元損害8。同時(shí)，老年眼眶腫瘤患者還存在腦血管自身調(diào)節(jié)功能減弱，腦氧利用率低，在麻醉、手術(shù)等作用影響下，更容易加重這些因素而導(dǎo)致POCD的發(fā)生。本課題采用目前國(guó)內(nèi)外最普及、最常用的認(rèn)知功能篩查工具M(jìn)MSE評(píng)分，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者術(shù)后3dPOCD發(fā)生率高達(dá)27.5，UTI顯著降低了術(shù)后3dPOCD發(fā)生率（2.5）。眼眶腫瘤手術(shù)作為一種操作性的侵入性措施，對(duì)大腦的損傷按原因可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。各種核轉(zhuǎn)錄因子及細(xì)胞因子等的激活造成過(guò)度的炎性反應(yīng)是繼發(fā)性腦損傷的主要原因，盡量減輕眼眶腫瘤手術(shù)造成的全身炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)的激活是減輕繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵。烏司他丁是一種廣譜蛋白酶

22、抑制藥，研究表明9能抑制炎癥介質(zhì)的釋放，預(yù)防細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕腦組織水腫。曹立軍等10研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁具有改善腦缺血再灌注損傷后大鼠認(rèn)知能力的作用。眼眶腫瘤手術(shù)后所發(fā)生的認(rèn)知功能障礙，大多是一過(guò)性的神經(jīng)功能異常，還與腦缺血再灌注(IR)后大量的自由基生成有關(guān)11。自由基可導(dǎo)致細(xì)胞膜及血腦屏障損害，引起和加重缺血腦組織水腫， 而烏司他丁對(duì)氧自由基的清除作用已為人們所證實(shí)。烏司他丁通過(guò)抗蛋白水解、抑制炎癥介質(zhì)釋放、減輕與炎性細(xì)胞因子和氧自由基密切相關(guān)的腦缺血再灌注損傷和神經(jīng)元凋亡等發(fā)揮腦保護(hù)的作用，在一定程度上可減輕CPB術(shù)后認(rèn)知功能的損傷。本研究中烏司他丁在老年眼眶腫瘤患者中應(yīng)用后，與對(duì)照組

23、相比，POCD的發(fā)生率下降，MMSE評(píng)分增加，可能與上述觀點(diǎn)有關(guān)。POCD發(fā)病機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂，但至今仍不十分清楚。目前認(rèn)為，POCD是由手術(shù)和麻醉誘發(fā)、多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退。其發(fā)病的高危因素與AD的病因類(lèi)似。Pimplikar等12研究表明POCD與AD的發(fā)病都與神經(jīng)突觸丟失及突觸功能障礙有關(guān)。近年來(lái)，對(duì)POCD的研究焦點(diǎn)主要集中于與其典型病理變化神經(jīng)細(xì)胞外大腦皮質(zhì)及海馬等處的老年斑(senile plaques，SP)和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangles，NFT)相關(guān)的tau蛋白和A蛋白定量研究，它們能準(zhǔn)確反映手

24、術(shù)患者腦損害的程度，且與術(shù)后認(rèn)知功能的關(guān)系密切，其在 POCD早期診斷的重要影響已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外研究的證實(shí)13。許多學(xué)者通過(guò)檢測(cè) POCD患者腦內(nèi)Tau蛋白和A蛋白水平，認(rèn)為T(mén)au蛋白和A蛋白亦可作為POCD診斷的分子標(biāo)志物，檢測(cè)這些分子的水平可能有助于POCD的診斷。Tau蛋白是在Weingarten等14純化微管蛋白時(shí)，首次分離出一種與微管組裝密切相關(guān)的含磷糖蛋白。作為重要的細(xì)胞骨架系統(tǒng)，微管參與維持神經(jīng)元形態(tài)、軸索形成和樹(shù)突狀進(jìn)程，在健康神經(jīng)元中充當(dāng)軸突和樹(shù)突細(xì)胞物質(zhì)運(yùn)輸?shù)耐ǖ?。異常過(guò)度磷酸化的tau蛋白易在退變神經(jīng)元的胞體聚集成雙螺旋絲( paired helical filamend，

25、PHF)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致NFT的形成而失去了其生物學(xué)功能，變成具有細(xì)胞毒性的分子獵獲神經(jīng)元中正常的微管相關(guān)蛋白，使微管的正常結(jié)構(gòu)崩解，進(jìn)一步引發(fā)腦神經(jīng)元退行性改變15。因此，tau蛋白的異常過(guò)度磷酸化被廣泛認(rèn)為是POCD致病過(guò)程中的早期關(guān)鍵事件，對(duì)老年眼眶腫瘤患者tau蛋白的研究可以對(duì)POCD臨床防治工作提供必要的幫助。最近Planel等16研究發(fā)現(xiàn)麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過(guò)度磷酸化，這也可能是POCD發(fā)生的原因。A是-淀粉樣前體蛋白(APP)在人體代謝的正常產(chǎn)物之一，所有的神經(jīng)細(xì)胞均能產(chǎn)生A，并可以向細(xì)胞外釋放，進(jìn)入腦脊液和血流。研究17認(rèn)為A對(duì)神經(jīng)元具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)毒性雙重作用

26、，這一作用是與A的濃度相關(guān)聯(lián)的，即低濃度的A對(duì)未成熟分化的神經(jīng)元表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)作用，隨著濃度升高，A對(duì)成熟分化的神經(jīng)元?jiǎng)t呈現(xiàn)出神經(jīng)毒性，使樹(shù)突和軸突退縮，導(dǎo)致神經(jīng)元減少或缺失。A在POCD中的毒性作用主要體現(xiàn)為神經(jīng)毒性作用，可能的機(jī)制為觸發(fā)氧化應(yīng)激、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞誘發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)、引起突觸功能障礙、導(dǎo)致中樞膽堿能損害、加速Tau蛋白異常磷酸化等。研究發(fā)現(xiàn)18吸入麻醉藥異氟醚增強(qiáng)-淀粉樣蛋白的聚集和產(chǎn)生，臨床劑量的異氟醚誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，改變APP的代謝過(guò)程，使人神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中A的產(chǎn)量增多，增強(qiáng)-淀粉樣蛋白聚集和細(xì)胞毒性。由此可見(jiàn)，APP的代謝過(guò)程改變導(dǎo)致A的堆積可能是POCD發(fā)病的關(guān)鍵

27、,抑制或減少A的產(chǎn)生和沉積是預(yù)防和治療POCD的關(guān)鍵。本研究顯示，老年眼眶腫瘤患者在術(shù)畢、術(shù)后3 h、1 d血清Tau蛋白及A蛋白水平發(fā)生了不同程度的增高，與對(duì)照組比較，烏司他丁組血清Tau蛋白及A蛋白含量顯著下降，提示烏司他丁能降低老年眼眶腫瘤患者的Tau蛋白及A蛋白水平，同時(shí)結(jié)合MMSE評(píng)分，烏司他丁組評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后3 d的認(rèn)知功能測(cè)試幾乎沒(méi)有患者發(fā)生POCD，由此推測(cè)烏司他丁可能通過(guò)其抗炎作用抑制了Tau蛋白和A蛋白的過(guò)度表達(dá)，減輕腦損傷的程度，從而減少POCD的發(fā)生。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，血清Tau蛋白和A蛋白可以作為術(shù)后POCD的生物學(xué)標(biāo)記，這兩種生物學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)還可用于U

28、TI腦保護(hù)作用的研究。綜上所述，烏司他丁通過(guò)其抗炎作用，抑制了Tau和A蛋白的過(guò)度表達(dá)，能一定程度的預(yù)防老年眼眶腫瘤手術(shù)POCD發(fā)生。 參 考 文 獻(xiàn)1 陳小莉，張宜林，劉利娜烏司他丁對(duì)心肺轉(zhuǎn)流心內(nèi)直視術(shù)患者認(rèn)知功能的影響中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:9-11.2 HYPERLINK /pubmed?term=%22Benazzou%20S%22%5BAuthor%5D Benazzou S, HYPERLINK /pubmed?term=%22Arkha%20Y%22%5BAuthor%5D Arkha Y, HYPERLINK /pubmed?term=%22Boulaadas%2

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