乳腺癌的規(guī)范診療及進(jìn)展演示文稿

1、乳腺癌的規(guī)范診療及進(jìn)展演示文稿第一頁，共二十五頁。（優(yōu)選）乳腺癌的規(guī)范診療及進(jìn)展第二頁，共二十五頁。二、病因 病因尚不清楚，但雌酮、雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。另外還注意到月經(jīng)早、絕經(jīng)晚、不孕和初次足月產(chǎn)的年齡與發(fā)病有關(guān)，營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食也可增加發(fā)病的機(jī)會。有家族史的患者危險(xiǎn)度更高。第三頁，共二十五頁。三、臨床表現(xiàn)a.乳腺腫塊：80%的患者以乳腺腫塊首診、且多為無痛性腫塊。b.乳頭溢液：單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查若伴有乳腺腫塊更應(yīng)該重視。c.皮膚改變：侵犯Coopers韌帶出現(xiàn)酒窩征，阻塞淋巴管則出現(xiàn)橘皮樣變，晚期出現(xiàn)皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。d.乳頭乳暈異常：可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕

2、疹樣改變及Pagets病，表現(xiàn)為皮膚搔癢、糜爛、破潰、脫屑等。第四頁，共二十五頁。應(yīng)用解剖乳管系統(tǒng)和筋膜第五頁，共二十五頁。酒窩征第六頁，共二十五頁。三、臨床表現(xiàn)e.腋窩淋巴結(jié)腫大：初期可捫及腫大的淋巴結(jié)，后期出現(xiàn)淋巴結(jié)融合不易推動，晚期在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的四個途徑：1.乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分淋巴液可流向胸大、小肌之間淋巴結(jié)，直接達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)，最后流向鎖骨上淋巴結(jié)。2.部分淋巴液通過乳房內(nèi)側(cè)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。3.兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。4.乳房深部淋巴液可沿腹直肌鞘和肝

3、鐮狀韌帶通向肝臟。腋窩淋巴結(jié)分組：組即腋下（胸小?。┙M，組為腋中組（胸小肌后側(cè)），組為腋上組（鎖骨下）。第七頁，共二十五頁。淋巴回流第八頁，共二十五頁。四、乳腺觸診遵循對乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下各象限全面檢查，先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)。第九頁，共二十五頁。五、臨床檢查a.乳腺X線檢查：西方高發(fā)乳腺癌的年齡在55歲以后，而我國高發(fā)年齡在45歲左右，這提示我國的發(fā)病年齡提前。X線鉬靶檢查作為普查的檢測手段可能不是最好的。優(yōu)點(diǎn)是對鈣化點(diǎn)的分辨率較高，但對35歲以下無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女不建議進(jìn)行乳腺X線檢查，因?yàn)閄線盡量較大。b.乳腺超聲檢查。第十頁，共二十五頁。五、臨床檢查C

4、.MRI檢查：不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎门c乳腺癌的分期評估，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍。治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。是目前發(fā)現(xiàn)早期腫瘤較好的方法，敏感性94%100%、特異性53%97%。缺點(diǎn)是特異性差敏感性太高可能造成過度診療。d.乳腺穿刺活檢：微創(chuàng)活檢技術(shù)包括常規(guī)空心針活檢，和更先進(jìn)的真空輔助活檢。首先超聲引導(dǎo)微創(chuàng)活檢。第十一頁，共二十五頁。六、現(xiàn)代乳腺癌的治療新概念a.乳腺癌室一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病。b.受體內(nèi)多種因素的影響c.其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分d.局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果。第十二頁，共二十五頁。七、乳腺癌TNM分期a.

5、 原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小精確到0.1厘米。第十三頁，共二十五頁。七、乳腺癌TNM分期TX原發(fā)腫瘤不能確定T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌Tis導(dǎo)管原位癌Tis小葉原位癌Tis不伴有腫塊的乳頭Pagets?。ò橛心[塊的Pagets病按腫瘤的大小分類）第十四頁，共二十五頁。七、乳腺癌TNM分期T1腫瘤最大直徑 2cmT1mic微小浸潤癌，最大直徑0.1cmT1a腫瘤最大直徑大于0.1cm，但小于等于0.5cmT1b腫

6、瘤最大直徑大于0.5cm，但小于等于1cmT1c腫瘤最大直徑大于1cm，但小于等于2cmT2腫瘤最大直徑大于2cm，但小于等于5cmT3腫瘤最大直徑大于5cm T4無論腫瘤大小，直接浸及胸壁或皮膚T4a腫瘤浸及胸壁、肋骨、肋間肌、前鋸肌，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c同時包括T4a 和T4b T4d炎性乳腺癌第十五頁，共二十五頁。七、乳腺癌TNM分期b. 區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切開）N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨

7、床上發(fā)現(xiàn)沒有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第十六頁，共二十五頁。七、乳腺癌TNM分期c. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第十七頁，共二十五頁。七、乳腺癌TNM分期d. 臨床分期標(biāo)準(zhǔn)表第十八頁，共二十五頁。八、乳腺癌組織學(xué)分類a.非浸潤性癌：1.導(dǎo)管原位癌、2.小葉原位癌、3.乳頭派杰病b.原位癌早期浸潤：1.導(dǎo)管原位癌早期浸潤、2.小葉原位癌早期浸潤、3.微浸潤性癌C.浸潤

8、性癌:1.浸潤性導(dǎo)管癌（非特殊型、混合型、多型性癌、伴有破骨巨細(xì)胞的癌、伴有絨癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）2.浸潤性小葉癌、3.小管癌、4.浸潤性篩狀癌、5.髓樣癌、6.分泌黏液的癌、7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、8.浸潤性乳頭狀癌、9.浸潤性微乳頭狀癌、10.大汗腺癌、11.化生性癌、12.富脂質(zhì)癌、13.分泌性癌、14.嗜酸性細(xì)胞癌、15.腺樣囊性癌、16.腺泡細(xì)胞癌、17.富糖原透明細(xì)胞癌、18.皮脂腺癌、19.炎性癌第十九頁，共二十五頁。九、手術(shù)治療a.改良根治術(shù)：第二十頁，共二十五頁。九、手術(shù)治療b.保乳手術(shù)： 1.適宜人群 臨床期、期的早期乳腺癌，尤其是適合腫瘤直徑不超過3cm且乳

9、房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。小于35歲的患者有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)向患者充分交代。期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療降期后也可慎重考慮。 2.手術(shù)方式 乳腺腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃第二十一頁，共二十五頁。保乳手術(shù)第二十二頁，共二十五頁。九、手術(shù)治療3.綜合治療的時間安排 先手術(shù)后化療，24周內(nèi)開始放療，同期或放療后開展內(nèi)分泌治療。曲妥珠單抗在開始放療前心功能正常時即可使用。4.保乳治療的臨床體檢 術(shù)后12年內(nèi)每34個月一次，35年內(nèi)至少每半年一次，5年以上至少每年一次，檢查內(nèi)容包括雙側(cè)乳房X線檢查及超聲檢查，全乳切除時保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式。第二十三頁，共二十五頁。十、化療1.乳腺癌改良根治術(shù)后適應(yīng)癥：a.腋窩淋巴結(jié)陰性，b.對腋窩淋巴結(jié)較少（13個）的絕經(jīng)后患者如果受體陰性，Her-2陰性，腫瘤較小，腫瘤分級級時也可單用內(nèi)分泌治療，不用化療。C.對腋窩淋巴結(jié)陽性患者適應(yīng)且有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡小于35歲，腫瘤直徑大于等于2cm，分級級，脈管瘤栓，Her-2陽性，ER/PR陰性）實(shí)用化療，首選蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療。對老年、較