中國ACEI專家共識ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識課件

1、中國ACEI專家共識ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識北京大學(xué)人民醫(yī)院同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院胡大一 教授 為什么制訂共識？ACEI的治療價值過去10年，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了ACEI在心血管疾病治療領(lǐng)域的重要地位ACEI已被推薦用于高血壓、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療和高危人群的二級預(yù)防在糖尿病、腎臟病等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用為什么制訂共識？中國ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀 ACEI使用不充分臨床實踐與指南之間存在差距一些存在爭議的問題未達(dá)成共識歐洲共識雖已出臺，并非盡善盡美三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分來自全國12家醫(yī)院;共1301例ACS患者 中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792/arti

2、cle/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%88.4%北京、上海30家三級甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分別為：70%、73%我國共識出臺的意義制訂符合中國心血管疾病患者特點的指南應(yīng)用最新的循證醫(yī)學(xué)研究，提高指南的實時性及對臨床實踐的指導(dǎo)作用規(guī)范ACEI的臨床應(yīng)用，提高ACEI使用率及靶劑量達(dá)標(biāo)率中國ACEI專家共識的特點偏重臨床應(yīng)用章節(jié)取舍合理證據(jù)力求最新數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤注重客觀公正2007年2月共識發(fā)表于中華心血管病雜志共識內(nèi)容簡介專家共識：推薦內(nèi)容的分類分類被推薦方法和（或）治療的有用性或效益已證實和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、

3、有用和有效 關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點 a有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效 b有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效 已證實或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用 上海瑞金醫(yī)院施仲偉專家共識：證據(jù)水平的分級分級被推薦方法和（或）治療的證據(jù)來源A證據(jù)來自多項隨機臨床試驗或多項匯總分析B證據(jù)來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究 C專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究 上海瑞金醫(yī)院施仲偉ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血

4、管緊張素 IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率 是心衰治療的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是從階段A【前心衰 ( pre-HF ) 階段】 D（難治性心衰需特殊干預(yù)者） 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物 ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用 ACEI 適應(yīng)證 全部階段 A、B、C、D 患者 目前尚無心臟

5、結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險的患者- 階段A （IIa A） 階段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 級患者（ I A） 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊?都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用 除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA 心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭 患者特征和適應(yīng)證 推薦類別 證據(jù) 水平 所有LVEF降低的有癥狀心衰患者 （心功能級） A 心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無心力衰竭癥狀） A 左室收縮功能異常但無心衰癥狀 亦無心肌梗死病史 A 有心力衰竭高發(fā)危險的患者 a A 舒張性心力衰

6、竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004 腎功能惡化 重度心衰NYHA-IV級患者、低鈉血癥者 易于發(fā)生腎功能惡化 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，不需特殊處理， 但應(yīng)加強監(jiān)測 如果肌酐增高30%，ACEI應(yīng)減量或停用 心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(6329%) 且死亡率相應(yīng)增加1.52.3倍 可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI 當(dāng)CrCl=1030ml/min， 福辛普利（蒙諾）是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI （ ESC ACEI Consensus ） 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.

7、5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治療心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI I 類 ACE-I、 -受體阻滯劑 新列 I 類 ARB- 當(dāng)不能耐受 ACE-I 時 ARB 亦 = ACE-I 一線治療亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA神

8、經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACE-I + -阻滯劑- 最佳，應(yīng)盡早聯(lián)合 ACE-I + -阻滯劑 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高鉀血癥 - ACE-I 應(yīng)減量 ARB +ACE-I 有較小效益- II b類 不推薦 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用ACEI 專家共識：冠心病急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高?；颊逜CEI 用于STEMI患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗

9、死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）a類適應(yīng)證：AMI最初24 h內(nèi)的所有患者（A） ACEI 用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議 類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）a 類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委煟褂肁CEI可作為一種選擇（B）類適應(yīng)證：左室功

10、能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B） 靈感來自歐洲共識，水準(zhǔn)超越歐洲共識 不同于ESC共識理由單獨討論 “NSTEMI”STEMI和NSTEMI循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平不同增加 “STEMI臨床應(yīng)用中的幾個問題” 指導(dǎo)各級醫(yī)師如何開始、維持、調(diào)整用藥大幅修改 “二級預(yù)防”最新試驗發(fā)表，原有認(rèn)識微調(diào)： 低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者； ACEI治療對于低?；颊呷杂幸欢ㄐб?； 左室功能正常患者冠狀動脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)不宜使用ACEI 。刪除 “預(yù)防心臟猝死”缺乏以猝死為主要終點的臨床試驗；猝死不易界定科學(xué)性實用性先進性ACE抑制劑：囊括全部 六項強適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮

11、抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)The JNC 7 Report常見ACEI分類合理用藥：常用ACEI 的藥理學(xué)特性 藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid貝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*咪達(dá)普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd賴諾普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd雷米普利13 17602.5 10 mg, qd*1.25 5 mg, qd*福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min時 * 也可將每日劑量等分成兩次服用 ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊撸ˋ）靈感來自歐洲共識，水準(zhǔn)超越歐洲共識 不同于ESC共識理由強調(diào)