醫(yī)療行業(yè)管理評核工作手冊

1、醫(yī)院管理評審工作手冊為加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院，指導醫(yī)院堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹立為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內容，為人民群眾提供優(yōu)質、高效、安全、便捷和經濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，制定本指南。醫(yī)院據此加強內涵建設，衛(wèi)生行政部門據此對醫(yī)院管理進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。 一、醫(yī)院院管理 認認真貫徹徹執(zhí)行國國家有關關法律、法規(guī)和和規(guī)章制制度，健健全醫(yī)院院各項工工作制度度

2、，加強強科學管管理，保保障醫(yī)院院正常執(zhí)執(zhí)業(yè)活動動，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)療質量量，確保保醫(yī)療安安全，改改善醫(yī)療療服務，提高運運行績效效，促進進醫(yī)院健健康、可可持續(xù)發(fā)發(fā)展。 評價指指標 （一）依依法執(zhí)業(yè)業(yè) 考考核內容容 11、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章。 22、建立立健全各各項規(guī)章章制度和和崗位責責任制。 33、加強強各科室室服務能能力建設設，提供供與其功功能任務務相適應應的醫(yī)療療服務。 44、按照照衛(wèi)生行行政部門門核準的的診療科科目執(zhí)業(yè)業(yè)，嚴禁禁使用非非衛(wèi)生技技術人員員從事診診療活動動。 55、專業(yè)業(yè)技術人人員具備備相應崗崗位的任任職資格格，不得得超范圍圍執(zhí)業(yè)。 66、醫(yī)務務人員

3、嚴嚴格遵守守醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護護理規(guī)范范和常規(guī)規(guī)。 （二）組組織機構構和管理理考核內容容 11、醫(yī)院院管理組組織機構構設置滿滿足醫(yī)院院各項管管理工作作需要，合理、高效。 22、醫(yī)院院實行院院長負責責制，院院級領導導把主要要精力用用于醫(yī)院院管理工工作。積積極推進進醫(yī)院管管理職業(yè)業(yè)化進程程。 33、院級級領導接接受設區(qū)區(qū)的市級級以上衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門組組織的醫(yī)醫(yī)院管理理專業(yè)知知識培訓訓，了解解和掌握握國家有有關衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章以及及有關衛(wèi)衛(wèi)生政策策。 44、建立立院、科科兩級管管理責任任制，落落實獎懲懲制度。 55、制定定年度工工作計劃劃和中、長期發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃并

4、組織織實施。 66、職工工對醫(yī)院院管理組組織機構構和領導導工作滿滿意。 （三）人人力資源源管理 考考核內容容 11、各科科室人力力資源配配備合理理并滿足足工作需需要，專專業(yè)技術術人員應應當具備備相應崗崗位的任任職資格格。 22、各管管理部門門負責人人應當接接受相應應管理和和法律、法規(guī)、規(guī)章等等管理知知識培訓訓。 33、建立立衛(wèi)生專專業(yè)技術術人員梯梯隊建設設制度、繼續(xù)教教育制度度并組織織實施。 44、聘用用的三級級醫(yī)師結結構合理理。 55、護理理人員的的數量與與梯隊（含年齡齡和學歷歷層次）結構合合理，滿滿足保證證護理質質量的需需要（綜綜合考慮慮收治患患者的數數量、病病種、床床位的使使用率和和周轉

5、率率等）。 66、醫(yī)技技人員的的學歷和和專業(yè)知知識結構構合理。 77、加強強重點專?？频膶W學科建設設和人才才培養(yǎng)，人才結結構合理理。 88、學科科帶頭人人的專業(yè)業(yè)技術水水平領先先。 99、實行行崗位職職務聘任任制。 110、有有相應的的衛(wèi)生專專業(yè)技術術人員配配置、聘聘用與實實際服務務能力評評價的制制度和程程序。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和和護理管管理 考考核內容容 11、建立立健全醫(yī)醫(yī)療質量量、病案案、藥事事、感染染、輸血血等管理理組織及及其工作作制度，明確職職能，履履行職責責。 22、醫(yī)療療管理職職能部門門應當加加強對臨臨床科室室、醫(yī)技技科室、藥學部部門質量量管理、評價和和監(jiān)督工工作。

6、33、建立立醫(yī)療風風險預警警機制，增強反反應和處處理能力力。 44、職能能部門能能夠及時時、妥善善處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，協(xié)調調醫(yī)患關關系。 （五）應應急管理理 考考核內容容 11、制定定突發(fā)事事件（包包括突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件、災害害事故等等）應急急預案并并組織演演練。 22、承擔擔突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件和和災害事事故的緊緊急醫(yī)療療救援任任務。 33、能夠夠及時、妥善處處理醫(yī)院院內部發(fā)發(fā)生的突突發(fā)事件件。 （六）信信息系統(tǒng)統(tǒng) 考考核內容容 11、能夠夠系統(tǒng)、及時、準確地地收集、整理、分析和和反饋有有關醫(yī)療療質量、安全、服務、費用和和績效的的信息。 22、信息息系統(tǒng)滿滿足醫(yī)院院管理和和臨床工工作需要要

7、。 33、醫(yī)院院信息系系統(tǒng)（HHIS）符合醫(yī)院信信息系統(tǒng)統(tǒng)基本功功能規(guī)范范的規(guī)規(guī)定，與與其他醫(yī)醫(yī)療機構構、衛(wèi)生生行政部部門能夠夠實現信信息共享享。 44、信息息系統(tǒng)運運行穩(wěn)定定、安全全。 （七）財財務管理理 考考核內容容 11、只能能設置一一個財務務管理部部門，并并按工作作需要科科學設置置會計崗崗位。醫(yī)醫(yī)院的一一切財務務收支、核算工工作必須須納入財財務部門門統(tǒng)一管管理。 22、按照照會計計法、醫(yī)院院會計制制度和和醫(yī)院院財務制制度及及國家有有關規(guī)定定，設置置會計科科目，建建立賬簿簿，進行行會計核核算、編編制會計計報表及及債權債債務的核核算。 33、按照照預算算法和和財政部部門關于于預算管管理的有

8、有關規(guī)定定，科學學、合理理、真實實、完整整地編制制醫(yī)院收收支預算算，并嚴嚴格執(zhí)行行預算。 44、建立立醫(yī)院內內部財務務管理和和內部稽稽核、控控制制度度。加強強醫(yī)院成成本核算算，降低低運行成成本。 55、建立立規(guī)范的的經濟活活動決策策機制和和程序，重大項項目集體體討論后后按規(guī)定定程序報報批。實實行重大大經濟事事項領導導負責制制和責任任追究制制，責任任到人。 66、建立立醫(yī)院獎獎金分配配綜合目目標考核核制度。 77、嚴格格執(zhí)行國國家價格格政策，嚴格管管理醫(yī)療療服務收收費和藥藥品價格格。 （八）建建設、設設備和后后勤保障障管理 考考核內容容 11、發(fā)展展建設應應當符合合區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)劃劃和醫(yī)療療機構設

9、設置規(guī)劃劃。 22、建筑筑布局應應當體現現“以病人人為中心心”的服務務理念，滿足醫(yī)醫(yī)療服務務流程需需要。 33、按國國家法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)定定組織實實施基本本建設項項目。 44、對設設備實行行科學管管理，購購置大型型設備必必須經過過嚴格的的可行性性論證。屬于大型醫(yī)醫(yī)用設備備配置與與使用管管理辦法法規(guī)定定的甲、乙類品品目的大大型醫(yī)用用設備，按照規(guī)規(guī)定申請請配置許許可。 55、建立立健全醫(yī)醫(yī)療設備備采購、保養(yǎng)、維修與與更新制制度，設設備處于于完好狀狀態(tài)。 66、加強強大中型型醫(yī)療設設備合理理應用情情況分析析。 77、后勤勤保障滿滿足臨床床工作需需要。向向住院患患者提供供治療飲飲食，其其種類、質量能

10、能夠滿足足患者治治療需要要。 88、職工工對醫(yī)療療器械和和設備的的維修服服務滿意意；醫(yī)務務人員及及患者對對后勤服服務滿意意。 二、醫(yī)療療質量管管理與持持續(xù)改進進 醫(yī)醫(yī)療質量量管理是是醫(yī)院管管理的核核心內容容和永恒恒的主題題，是不不斷完善善、持續(xù)續(xù)改進的的過程。醫(yī)院應應當建立立醫(yī)療質質量管理理體系。要建立立健全醫(yī)醫(yī)療質量量管理組組織，嚴嚴格執(zhí)行行規(guī)章制制度、技技術操作作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基基礎質量量、環(huán)節(jié)節(jié)質量和和終末質質量管理理，建立立和完善善可追溯溯制度、監(jiān)督評評價和持持續(xù)改進進機制，提高醫(yī)醫(yī)療服務務能力，為患者者提供優(yōu)優(yōu)質、安安全的醫(yī)醫(yī)療服務務，提高高醫(yī)院核核心競爭爭力。 評價指指標

11、（一）建建立健全全院、科科二級質質量管理理組織 考考核內容容 11、醫(yī)療療質量管管理組織織人員結結構合理理，院、科二級級質量管管理組織織分工明明確，協(xié)協(xié)作機制制健全。 22、院長長作為醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質量管管理第一一責任人人，領導導醫(yī)療質質量管理理工作。 33、醫(yī)療療質量管管理職能能部門行行使指導導、檢查查、考核核、評價價和監(jiān)督督職能。 44、科室室主任全全面負責責本科室室醫(yī)療質質量管理理工作。 55、醫(yī)療療質量管管理實行行責任追追究制。 （二）實實施全程程醫(yī)療質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進 考考核內容容 11、制定定醫(yī)療質質量管理理和持續(xù)續(xù)改進方方案并組組織實施施。 22、認真真執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療質量量和醫(yī)療

12、療安全的的核心制制度，如如首診負負責制度度、三級級醫(yī)師查查房制度度、疑難難病例討討論制度度、會診診制度、危重患患者搶救救制度、手術分分級制度度、術前前討論制制度、死死亡病例例討論制制度、分分級護理理制度、查對制制度、病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度、交接接班制度度、臨床床用血審審核制度度等，有有效防范范、控制制醫(yī)療風風險，及及時發(fā)現現醫(yī)療質質量和安安全隱患患。 33、加強強醫(yī)療質質量關鍵鍵環(huán)節(jié)、重點部部門和重重要崗位位的管理理。 44、加強強全員質質量和安安全教育育，牢固固樹立質質量和安安全意識識，提高高全員質質量管理理與改進進的意識識和參與與能力，嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療技術操操作規(guī)范范和常規(guī)規(guī)

13、。醫(yī)務務人員“基礎理理論、基基本知識識、基本本技能”必須人人人達標標。 55、通過過檢查、分析、評價、反饋等等措施，持續(xù)改改進醫(yī)療療質量。 （三）醫(yī)醫(yī)療技術術管理 醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療技術術服務應應與其功功能、任任務和業(yè)業(yè)務水平平相適應應。開展展的醫(yī)療療技術應應當是其其執(zhí)業(yè)診診療科目目內的成成熟醫(yī)療療技術，符合國國家有關關規(guī)定，并且具具有相應應的專業(yè)業(yè)技術人人員、支支持系統(tǒng)統(tǒng)，能確確保技術術應用的的安全、有效。 考考核內容容 11、醫(yī)療療技術管管理符合合國家有有關規(guī)定定。建立立健全并并認真貫貫徹落實實醫(yī)療技技術準入入、應用用、監(jiān)督督、評價價制度，并建立立完善醫(yī)醫(yī)療技術術損害處處置預案案。建立立醫(yī)療技

14、技術風險險預警機機制，并并組織實實施。 22、具有有與開展展的技術術或項目目相適應應的技術術力量、設備與與設施，以及確確?；颊哒甙踩牡姆桨浮．敿夹g術力量、設備和和設施發(fā)發(fā)生改變變，可能能影響到到醫(yī)療技技術的安安全和質質量時，應當中中止該技技術。按按規(guī)定進進行評估估后，符符合規(guī)定定的，方方可重新新開展。 33、對新新開展的的醫(yī)療技技術的安安全、質質量、療療效、費費用等情情況進行行全程追追蹤管理理和評價價，及時時發(fā)現醫(yī)醫(yī)療技術術風險，并采取取相應措措施，以以避免醫(yī)醫(yī)療技術術風險或或將其降降到最低低限度。 44、建立立新開展展的醫(yī)療療技術檔檔案，以以備查。 55、進行行醫(yī)療技技術科研研，必須須符合

15、倫倫理道德德規(guī)范，按規(guī)定定審批。在科研研過程中中，充分分尊重患患者的知知情權和和選擇權權，并注注意保護護患者安安全。同同時，不不得向患患者收取取相關費費用。 66、不得得應用未未經批準準或安全全性和有有效性未未經臨床床實踐證證明的技技術。 （四）主主要專業(yè)業(yè)部門質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進 11、非手手術科室室質量管管理與持持續(xù)改進進 考考核內容容 （1）住住院患者者均有適適宜的診診療計劃劃。 （2）持持續(xù)提高高診斷、治療質質量，包包括：診診斷準確確，治療療安全、及時、有效、經濟。 （3）加加強運行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質量量和患者者安全相相關的內內容。 （4）重重點考核核衛(wèi)生

16、行行政部門門規(guī)定的的單病種種和本科科前5位位住院病病種。 22、手術術科室質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進 考考核內容容 （1）住住院患者者均有適適宜的診診療計劃劃。 （2）持持續(xù)提高高診斷、治療質質量，包包括：診診斷準確確，治療療安全、及時、有效、經濟。 （3）實實行手術術分級管管理制度度，重大大手術報報告、審審批制度度。 （4）嚴嚴格執(zhí)行行大中型型手術術術前討論論制度，重點是是：術前前診斷、手術適適應證、術式、麻醉與與輸血選選擇、預預防性應應用抗菌菌藥物等等。 （5）圍圍手術期期管理措措施到位位： 術術前：診診斷、手手術適應應證明確確，術式式選擇合合理，患患者準備備充分，與患者者簽署手手術和麻麻醉

17、同意意書、輸輸血同意意書等。手術查查對無誤誤； 術術中：意意外處理理措施果果斷、合合理，術術中改變變術式等等及時告告知家屬屬或代理理人等； 術術后：術術前診斷斷與病理理診斷相相符，并并發(fā)癥預預防措施施科學，術后觀觀察及時時、嚴密密，早期期發(fā)現并并發(fā)癥并并妥善處處理。 （6）麻麻醉安全全管理：麻醉工工作程序序規(guī)范，術前麻麻醉準備備充分，麻醉意意外處理理及時、正確，輸血正正確，麻麻醉復蘇蘇實施全全程觀察察等。 （7）采采取有效效措施，縮短擇擇期手術術患者術術前平均均住院日日。 （8）加加強運行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質量量和患者者安全相相關的內內容。 （9）重重點考核核衛(wèi)生行行政

18、部門門規(guī)定的的單病種種和本科科前5位位住院病病種。 33、門診診工作質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進 考考核內容容 （1）依依據工作作量及需需求，合合理安排排專業(yè)技技術人員員，提高高門診確確診能力力，保證證門診診診療質量量。 （2）醫(yī)醫(yī)療文書書書寫規(guī)規(guī)范。 44、急診診質量管管理與持持續(xù)改進進 考考核內容容 （1）急急診專業(yè)業(yè)設置合合理，人人員相對對固定。值班醫(yī)醫(yī)師能夠夠勝任急急診搶救救工作。 （2）建建立急診診、入院院、手術術“綠色通通道”，急診診服務及及時、安安全、便便捷、有有效。急急診留觀觀時間平平均不超超過722小時。重點檢檢查急診診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等等環(huán)節(jié)

19、。 （3）急急診搶救救工作及及時，由由上級醫(yī)醫(yī)師進行行指導或或主持。急危重重癥患者者搶救成成功率較較高。 （4）加加強運行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質量量和患者者安全相相關的內內容。 （5）急急救設備備齊備完完好，滿滿足急救救工作需需要。醫(yī)醫(yī)護人員員能夠熟熟練、正正確使用用。 55、重癥癥監(jiān)護病病房質量量管理與與持續(xù)改改進 考考核內容容 （1）設設置符合合效益原原則，人人力資源源配置專專業(yè)化，保證臨臨床工作作需要。重點考考核專業(yè)業(yè)技術人人員的業(yè)業(yè)務水平平。 （2）醫(yī)醫(yī)務人員員堅守崗崗位，嚴嚴密觀察察患者病病情變化化。 （3）嚴嚴格執(zhí)行行患者入入、出重重癥監(jiān)護護病房標標準。 （4

20、）加加強運行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質量量和患者者安全相相關的內內容。 （5）設設備、設設施以及及相關醫(yī)醫(yī)技科室室的服務務能夠保保證臨床床工作需需要。 66、傳染染病管理理 考考核內容容 （1）嚴嚴格執(zhí)行行傳染病病防治的的法律、法規(guī)、規(guī)章和和技術操操作規(guī)范范、常規(guī)規(guī)。建立立健全規(guī)規(guī)章制度度并組織織實施，有效預預防和控控制傳染染病的傳傳播和醫(yī)醫(yī)源性感感染。 （2）有有專門部部門或人人員負責責傳染病病疫情報報告工作作，并按按照規(guī)定定報告；具備網網絡直報報條件的的醫(yī)院按按照規(guī)定定進行網網絡直報報。 （3）感感染性疾疾病科或或傳染病病科建設設符合規(guī)規(guī)定。 （4）定定期對工工作人員員進

21、行傳傳染病防防治知識識和技能能的培訓訓。 77、臨床床檢驗質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進 考考核內容容 （1）貫貫徹落實實病原原微生物物實驗室室生物安安全管理理條例等有關關規(guī)定。 （2）臨臨床檢驗驗實驗室室集中設設置，統(tǒng)統(tǒng)一管理理，資源源共享。實驗室室管理統(tǒng)統(tǒng)一標準準，統(tǒng)一一質控，保證質質量。 （3）臨臨床檢驗驗實驗室室布局與與流程應應當安全全、合理理，并符符合醫(yī)院院感染控控制和生生物安全全要求。 （4）臨臨床檢驗驗項目滿滿足臨床床需要，并能提提供244小時急急診檢驗驗服務。 （5）落落實全面面質量管管理與改改進制度度，按照照規(guī)定開開展室內內質控、參加室室間質評評。沒有有質控的的臨床檢檢驗項目目或科

22、研研項目，不得以以創(chuàng)收為為目的，不得向向臨床出出具檢驗驗報告。 （6）檢檢驗報告告及時、準確、規(guī)范，有審核核制度。 （7）遵遵守檢驗驗項目和和檢測儀儀器操作作規(guī)程，定期校校準檢測測系統(tǒng)，并及時時淘汰經經檢定不不合格的的設備與與試劑。 （8）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對檢驗驗部門服服務滿意意。 88、病理理質量管管理與持持續(xù)改進進 考考核內容容 （1）病病理工作作能夠滿滿足臨床床工作需需要。 （2）建建立并執(zhí)執(zhí)行標本本核對制制度。 （3）病病理報告告及時、準確、規(guī)范，有審核核制度。 （4）冰冰凍切片片與石蠟蠟切片的的診斷符符合率較較高。 （5）病病理切片片、蠟塊塊保存符符合規(guī)定定。 （6）患患

23、者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對病理理部門服服務滿意意。 99、醫(yī)學學影像質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進 考考核內容容 （1）專專業(yè)設置置及其設設備、設設施滿足足臨床需需要，能能提供224小時時急診檢檢查服務務。 （2）執(zhí)執(zhí)行技術術操作規(guī)規(guī)范，實實行科學學的質量量控制標標準，開開展臨床床隨訪,定期進進行質量量評價。 （3）醫(yī)醫(yī)學影像像資料質質量符合合臨床工工作要求求。 （4）報報告及時時、準確確、規(guī)范范，有審審核制度度。 （5）環(huán)環(huán)境保護護與個人人防護達達到標準準。 （6）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對醫(yī)學學影像部部門服務務滿意。 110、藥藥事質量量管理與與持續(xù)改改進 考考核內容容 （1）貫貫徹落實實藥

24、品品管理法法、醫(yī)療機機構藥事事管理暫暫行規(guī)定定、抗菌藥藥物臨床床應用指指導原則則和處方管管理辦法法（試行行）等等有關規(guī)規(guī)定。 （2）藥藥學部門門布局合合理，管管理規(guī)范范，能為為患者提提供安全全、及時時、人性性化的服服務。 （3）藥藥品供應應滿足臨臨床需要要。建立立突發(fā)事事件藥品品供應與與藥事管管理機制制。 （4）藥藥學部門門要建立立 “以病人人為中心心” 的藥藥學管理理工作模模式，開開展以合合理用藥藥為核心心的臨床床藥學工工作。制制定、落落實藥事事質量管管理規(guī)范范、考核核辦法并并持續(xù)改改進。 （5）藥藥學專業(yè)業(yè)技術人人員負責責合理用用藥的監(jiān)監(jiān)督、指指導、評評價，開開展藥物物安全性性監(jiān)測，特別是

25、是對用藥藥失誤、濫用藥藥物的監(jiān)監(jiān)測。指指導醫(yī)師師開展藥藥物不良良反應監(jiān)監(jiān)測和報報告，開開展抗菌菌藥物臨臨床應用用監(jiān)測，協(xié)助臨臨床做好好細菌耐耐藥監(jiān)測測。為患患者提供供合理用用藥的咨咨詢服務務，積極極推廣個個體化給給藥方案案。禁止止非藥學學專業(yè)技技術人員員從事藥藥學技術術工作。 （6）開開展臨床床藥學工工作，建建立臨床床藥師制制。臨床床藥師數數量合理理，負責責臨床藥藥物遴選選、處方方審核，參與查查房、會會診等。 （7）加加強對特特殊管理理藥品的的管理，包括毒毒性藥品品、麻醉醉藥品、精神藥藥品、放放射藥品品購置、使用與與安全保保管。 （8）患患者與醫(yī)醫(yī)師、護護理人員員對藥學學部門服服務滿意意。 1

26、11、輸輸血質量量管理與與持續(xù)改改進 考考核內容容 （1）落落實獻獻血法和臨臨床用血血管理辦辦法、臨床床輸血技技術規(guī)范范等有有關規(guī)定定。醫(yī)院院嚴禁非非法擅自自采血。 （2）具具備為臨臨床提供供24小小時供血血服務的的能力，滿足臨臨床需要要。 （3）建建立質量量監(jiān)測、考核和和信息反反饋制度度。 （4）制制定、實實施控制制輸血感感染的方方案，嚴嚴格執(zhí)行行輸血技技術操作作規(guī)范。 （5）落落實臨床床用血申申請、登登記制度度，履行行用血報報批手續(xù)續(xù)，執(zhí)行行輸血前前檢驗和和核對制制度。完完善輸血血反應及及輸血感感染疾病病的登記記、報告告和調查查處理制制度。 （6）掌掌握輸血血適應證證，科學學、合理理用血。

27、 112、醫(yī)醫(yī)院感染染管理與與持續(xù)改改進 考考核內容容 （1）根根據國家家有關的的法律、法規(guī)、規(guī)章和和規(guī)范、常規(guī)，制定并并落實醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項規(guī)規(guī)章制度度。 （2）醫(yī)醫(yī)院的布布局、設設施和工工作流程程符合醫(yī)醫(yī)院感染染預防與與控制的的要求。 （3）落落實醫(yī)院院感染的的監(jiān)測、診斷和和報告制制度。 （4）加加強對醫(yī)醫(yī)院感染染控制重重點部門門的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手術室、重癥監(jiān)監(jiān)護室、新生兒兒病房、產房、內窺鏡鏡室、血血液透析析室、導導管室、臨床檢檢驗部門門和消毒毒供應室室等。 （5）醫(yī)醫(yī)務人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術操操作、消消毒隔離離工作制制度、手手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范。 （6

28、）按按規(guī)定可可以重復復使用的的醫(yī)療器器械，應應當進行行嚴格的的消毒或或者滅菌菌。 （7）合合理使用用抗菌藥藥物，開開展耐藥藥菌株監(jiān)監(jiān)測。 113、病病案質量量管理與與持續(xù)改改進 考考核內容容 （1）貫貫徹落實實醫(yī)療療事故處處理條例例、病歷書書寫基本本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機機構病歷歷管理規(guī)規(guī)定等等有關規(guī)規(guī)定。 （2）醫(yī)醫(yī)療文書書書寫及及時、準準確、完完整、規(guī)規(guī)范。 （3）建建立、健健全病歷歷全程質質量監(jiān)控控、評價價、反饋饋制度，提高甲甲級病歷歷率。 （4）建建立病案案管理制制度并組組織落實實。 （5）為為醫(yī)療、教學、科研提提供相關關服務；按規(guī)定定為患者者或其代代理人、衛(wèi)生行行政部門門、醫(yī)學學會、保

29、保險機構構、公安安、司法法等部門門復印或或復制病病歷資料料，并按按規(guī)定保保護患者者隱私。 （五）護理質質量管理理與持續(xù)續(xù)改進 11、醫(yī)院院有健全全的護理理管理組組織體系系，責任任明確 考考核內容容 （1）根根據醫(yī)院院的功能能任務，建立完完善的護護理管理理組織體體系。 （2）護護理管理理部門實實行目標標管理責責任制，職責明明確。 （3）護護理管理理部門結結合醫(yī)院院實際情情況，制制定護理理工作制制度，并并有相應應的監(jiān)督督與協(xié)調調機制。 （4）設設置有護護理質量量管理委委員會進進行護理理質量管管理。 22、護理理人力資資源管理理 考考核內容容 （1）對對護士的的管理有有明確的的規(guī)定。 （2）對對各級

30、各各類護士士的資質質、各崗崗位的技技術能力力有明確確要求。 （3）對對各護理理單元護護士人力力的配置置有明確確的原則則與標準準，確保保滿足實實施等級級護理的的質量與與患者安安全的需需要，病病房護士士與床位位比至少少達到00.4：1，重重癥監(jiān)護護室護士士與床位位比達到到2.553：11，醫(yī)院院護士總總數至少少達到衛(wèi)衛(wèi)生技術術人員的的50%。 （4）有有緊急狀狀態(tài)下對對護理人人力資源源調配的的方案。 （5）有有各級各各類護士士的在職職培訓計計劃。 33、建立立健全護護理工作作制度、護士的的崗位職職責和工工作標準準、各科科疾病的的護理常常規(guī)和技技術操作作規(guī)程 考考核內容容 （1）有有健全的的護理工工

31、作制度度、崗位位職責、護理常常規(guī)、操操作規(guī)程程等文件件或手冊冊，并保保證實施施。 （2）護護士知曉曉并落實實相關護護理工作作制度、崗位職職責、護護理常規(guī)規(guī)、操作作規(guī)程。 （3）各各護理崗崗位護士士明確崗崗位職責責和工作作標準。 44、制定定并落實實護理質質量考核核標準、考核辦辦法和持持續(xù)改進進方案 考考核內容容 （1）建建立并實實施基礎礎護理質質量評價價標準。 （2）建建立并實實施?？瓶谱o理質質量標準準。 （3）建建立質量量可追溯溯的機制制，定期期與不定定期對護護理質量量標準進進行效果果評價，并體現現在持續(xù)續(xù)改進的的過程中中。 （4）按按照病病歷書寫寫基本基基本規(guī)范范（試行行）進進行護理理文件

32、書書寫，有有定期的的質量評評價。 （5）有有重點護護理環(huán)節(jié)節(jié)的管理理、應急急預案與與處理程程序。 55、臨床床護理工工作以病病人為中中心，為為患者提提供基礎礎護理服服務和護護理專業(yè)業(yè)技術服服務，密密切觀察察患者病病情變化化，正確確實施各各項治療療、護理理措施，提供康康復和健健康指導導，保障障患者安安全和提提高護理理工作質質量。 考考核內容容 （1）臨臨床護理理工作體體現人性性化服務務，要體體現患者者知情同同意與隱隱私保護護的責任任。 （2）基基礎護理理與等級級護理的的措施到到位。 （3）護護士對住住院患者者的用藥藥、治療療提供規(guī)規(guī)范服務務。 （4）對對實施圍圍手術期期護理的的患者有有規(guī)范的的術

33、前訪訪視和術術后支持持服務制制度與程程序。 （5）提提供適宜宜的康復復和健康康指導。 （6）各各種醫(yī)技技檢查的的護理措措施到位位。 （7）密密切觀察察患者病病情變化化，根據據要求正正確記錄錄。 66、保證證對危重重癥患者者的護理理質量 考考核內容容 （1）對對危重患患者有護護理常規(guī)規(guī)，措施施具體，記錄規(guī)規(guī)范完整整。 （2）護護理管理理部門對對急診科科、重癥癥監(jiān)護病病房、手手術室、血液凈凈化等部部門進行行重點管管理，定定期檢查查、改進進。 （3）能能夠保證證監(jiān)護儀儀的有效效使用。 （4）保保證對危危重患者者實施安安全的護護理操作作。 （5）保保證呼吸吸機使用用、管路路消毒與與滅菌的的可靠性性。

34、（6）建建立與完完善護理理查房、護理會會診、護護理病例例討論制制度。 77、制定定并實施施護理差差錯報告告和管理理制度 考考核內容容 （1）建建立與實實施護理理差錯報報告和管管理制度度。 （2）完完善專項項護理質質量管理理制度，如各類類導管脫脫落、患患者跌倒倒、壓瘡瘡等。 （3）能能夠應用用對護理理差錯評評價的結結果，改改進相應應的運行行機制與與工作流流程、工工作制度度。 88、手術術室與中中心供應應室的管管理 考考核內容容 （1）手手術室與與中心供供應室工工作流程程合理，符合預預防和控控制醫(yī)院院感染的的要求。 （2）制制定并實實施相關關的工作作制度、程序、操作常常規(guī)。 （3）與與臨床保保持良

35、好好的溝通通機制，滿足住住院患者者的需要要。 三、醫(yī)療療安全 醫(yī)醫(yī)院應當當采取有有效措施施，加強強醫(yī)療服服務全程程的安全全監(jiān)督管管理，保保障就診診者、工工作人員員以及其其他來院院人員的的安全。特別是是要有效效預防醫(yī)醫(yī)療事故故以及其其他意外外事故造造成的人人身損害害。 評價指指標 （一）醫(yī)醫(yī)療服務務安全 考考核內容容 11、加強強醫(yī)療服服務安全全管理，堅持“嚴格要要求、嚴嚴密組織織、嚴謹謹作風”，開展展醫(yī)療服服務安全全監(jiān)督、評價、改進工工作。 22、開展展全員醫(yī)醫(yī)療服務務安全教教育，樹樹立醫(yī)療療服務安安全意識識。 33、定期期開展醫(yī)醫(yī)療質量量和醫(yī)療療服務安安全分析析，努力力減少醫(yī)醫(yī)療安全全隱患。

36、 44、制定定重大醫(yī)醫(yī)療過失失行為和和醫(yī)療事事故防范范預案，及時報報告、分分析、處處理重大大醫(yī)療過過失行為為和醫(yī)療療事故。 55、有防防范非醫(yī)醫(yī)療因素素引起的的意外傷傷害事件件的措施施。 66、有保保護醫(yī)務務人員職職業(yè)安全全的措施施。 （二）建建筑、設設備、設設施安全全 考考核內容容 11、建筑筑應當符符合綜綜合醫(yī)院院建筑設設計規(guī)范范。 22、設備備、設施施安全運運轉，防防止漏電電、漏氣氣、漏水水等。 33、消防防通道暢暢通，無無障礙。消防設設備齊全全，標志志醒目，專人管管理，設設有消防防預警系系統(tǒng)。有有火災事事故的應應急預案案并定期期演練。遇緊急急狀態(tài)時時有與外外界通訊訊聯(lián)絡的的可靠方方式和

37、安安全暢通通的疏散散路線。 44、具有有雙路供供電系統(tǒng)統(tǒng)和自備備發(fā)電配配送能力力，保證證手術室室、導管管室、產產房、重重癥監(jiān)護護病房、急診科科、血液液透析室室、輸血血科（血血庫）等等重點部部門的用用電需要要。 55、醫(yī)療療廢物及及污水處處理符合合有關規(guī)規(guī)定。 （三）危險物物品及要要害部門門安全 考考核內容容 11、建立立醫(yī)用放放射性物物質、劇劇毒試劑劑等危險險物品的的安全管管理制度度并認真真落實。 22、有處處理放射射事故等等意外事事件的預預案。 33、加強強對放射射科、檢檢驗科、醫(yī)用氧氧艙、同同位素室室、氧氣氣供應室室、危險險品倉庫庫、配電電室、壓壓力容器器及電梯梯等重要要部門的的安全管管理

38、。 四、醫(yī)院院服務 堅堅持“以病人人為中心心”，樹立立良好的的服務理理念和意意識，加加強職業(yè)業(yè)道德和和醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風建設設，充分分體現尊尊重患者者、關愛愛患者、方便患患者、服服務患者者的人文文精神。要不斷斷改善服服務態(tài)度度，轉變變服務作作風，做做到服務務形式多多樣化和和規(guī)范化化，服務務流程合合理、便便捷，醫(yī)醫(yī)療收費費合理、透明，并持續(xù)續(xù)改進。尊重和和維護患患者的合合法權益益，構建建和諧的的醫(yī)患關關系，不不斷滿足足患者的的醫(yī)療服服務需求求。 評價指指標 （一）維護患患者合法法權益 考考核內容容 11、能夠夠提供多多層次的的醫(yī)療護護理服務務，滿足足患者不不同層次次的需求求。 22、尊重重和維護護患者的

39、的知情同同意權、隱私權權、選擇擇權等權權利。按按照法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章等有關關規(guī)定，進行臨臨床試驗驗、藥品品試驗、醫(yī)療器器械試驗驗、手術術、麻醉醉、輸血血以及特特殊檢查查、特殊殊治療等等，應當當獲得患患者的書書面知情情同意。進行醫(yī)醫(yī)患溝通通時，應應當使用用患者及及其家屬屬易于接接受的方方式和理理解的語語言。在在醫(yī)療服服務過程程中，應應當保護護患者的的隱私。 33、適時時發(fā)布有有關醫(yī)療療服務信信息，如如單病種種平均住住院日、單病種種費用等等。 44、建立立并落實實醫(yī)患溝溝通制度度。 55、及時時、妥善善處理和和反饋患患者的投投訴。 66、尊重重患者的的民族風風俗習慣慣及宗教教信仰。 （二）服服

40、務行為為和醫(yī)德德醫(yī)風 考考核內容容 11、貫徹徹落實法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章等有有關規(guī)定定。尊重重、關愛愛患者，主動、熱情、周到、文明服服務患者者。 22、有醫(yī)醫(yī)德醫(yī)風風建設的的制度、獎懲措措施并認認真落實實。 33、嚴禁禁使用無無批號、過期、變質、失效藥藥品，或或者擅自自生產、銷售、使用未未經批準準的制劑劑。 44、不得得索要、收受患患者紅包包、物品品、有價價證券和和謀取其其他不正正當利益益。 55、不得得索要、收受醫(yī)醫(yī)療器械械、藥品品、試劑劑等生產產、銷售售企業(yè)或或人員以以各種名名義、形形式給予予的回扣扣、統(tǒng)方方費、開開單提成成等。 66、嚴禁禁通過介介紹患者者到其他他單位檢檢查、治治療或購

41、購買藥品品、醫(yī)療療器械等等收取回回扣或提提成。 77、嚴禁禁利用回回扣或提提成以及及其他不不正當手手段誘使使其他醫(yī)醫(yī)療機構構及其醫(yī)醫(yī)務人員員轉診患患者。 88、嚴禁禁推諉、拒診患患者。 99、患者者和社會會對醫(yī)療療服務比比較滿意意。 （三三）服務務環(huán)境和和服務流流程 考考核內容容 11、門診診應當提提供就診診咨詢、導診以以及其他他便民服服務。 22、服務務環(huán)境和和設施清清潔、舒舒適、溫溫馨，服服務標識識規(guī)范、清楚、醒目。 33、入院院與出院院、診斷斷與治療療、轉科科與轉院院等連續(xù)續(xù)性服務務流程合合理、便便捷。 44、優(yōu)化化流程，簡化環(huán)環(huán)節(jié)。掛掛號、劃劃價、收收費、取取藥、采采血等服服務窗口口的

42、數量量、布局局合理，縮短患患者等候候時間。 55、采取取有效措措施，提提高醫(yī)技技科室工工作效率率，縮短短出具檢檢驗、檢檢查報告告時間。 66、會診診醫(yī)師按按規(guī)定及及時到位位。 （四）嚴嚴格價格格管理，杜絕不不合理收收費 11、因病病施治，合理檢檢查、合合理用藥藥、合理理收費。無自定定收費項項目、超超標收費費、重復復收費、分解收收費和比比照項目目收費等等現象。 22、不得得設立賬賬外賬和和“小金庫庫”。嚴禁禁將醫(yī)務務人員的的收入與與科室經經濟效益益掛鉤。 33、執(zhí)行行國家有有關藥品品、高值值耗材集集中招標標采購政政策規(guī)定定，對中中標藥品品、高值值耗材按按照合同同采購，合理使使用。 44、不得得向

43、患者者收取有有關臨床床試驗、藥品試試驗、醫(yī)醫(yī)療器械械試驗以以及為評評價試驗驗效果進進行的相相關檢驗驗、檢查查費用。 55、實行行醫(yī)療服服務價格格公示制制度。向向社會公公開收費費項目和和標準，建立完完善價格格公示制制、查詢詢制、費費用清單單制，提提高收費費透明度度。能夠夠及時答答復患者者的費用用查詢。 66、費用用結算方方式便捷捷。 五、醫(yī)醫(yī)院績效效 醫(yī)醫(yī)院應當當遵循社社會主義義市場經經濟和醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生事業(yè)發(fā)發(fā)展的內內在規(guī)律律，始終終把社會會效益放放在首位位，履行行社會責責任和義義務。加加強科學學、規(guī)范范管理，建立良良好的激激勵與約約束機制制，開源源節(jié)流，加強成成本核算算，充分分利用現現有資源源

44、，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)院的效效率，保保障人民民健康。 評價指指標 （一）社社會效益益 考考核內容容 11、在醫(yī)醫(yī)療服務務過程中中，始終終把社會會效益放放在首位位，履行行相應的的社會責責任和義義務。 22、認真真完成衛(wèi)衛(wèi)生下鄉(xiāng)鄉(xiāng)、支農農、對口口支援貧貧困地區(qū)區(qū)、組派派救災醫(yī)醫(yī)療隊等等政府指指令性任任務，積積極參加加政府組組織的社社會公益益性活動動。 33、承擔擔突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件和和重大災災害事故故緊急救救治任務務。 44、積極極開展健健康教育育、科普普宣傳，普及防防病知識識，不斷斷提高公公民健康康意識。 （二）工作效效率 考考核內容容 11、醫(yī)院院年門診診人次、急診人人次、急急診搶救救人次、手術人

45、人次、入入出院人人次。 22、醫(yī)師師人均每每日擔負負診療人人次，醫(yī)醫(yī)師年均均出院人人次，醫(yī)醫(yī)師人均均每日擔擔負住院院床日。 33、平均均住院日日、平均均開放病病床數、實際開開放總床床日數、實際占占用總床床日數、出院者者占用總總床日數數、病床床使用率率、病床床周轉次次數。 44、門診診患者人人均醫(yī)療療費用、門診患患者人均均藥品費費用、住住院患者者人均醫(yī)醫(yī)療費用用、住院院患者人人均藥品品費用、住院床床日平均均費用、門診處處方人均均費用，與上年年度的比比較。 （三）經經濟運行行狀態(tài) 考考核內容容 11、藥品品收入及及占總收收入的百百分比，藥品進進銷差價價收入及及占總收收入的百百分比，與上年年度的比比

46、較。 22、單價價在20000元元以上的的一次性性耗材收收入占醫(yī)醫(yī)療收入入的百分分比。 33、醫(yī)療療服務收收入占業(yè)業(yè)務收入入的百分分比及與與上年度度的比較較。 44、百元元業(yè)務收收入的業(yè)業(yè)務支出出、每職職工平均均業(yè)務收收入、人人員經費費占業(yè)務務支出比比例。 55、資產產負債率率、固定定資產凈凈值率、固定資資產增長長率、凈凈資產增增長率、固定資資產收益益率、流流動資產產收益率率。 66、流動動比率和和速動比比率。 77、成本本核算。 六、部分分統(tǒng)計指指標 法法定傳染染病報告告率 重重大醫(yī)療療過失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報告率率 臨臨床試驗驗、藥品品試驗、醫(yī)療器器械試驗驗、手術術、麻醉醉、特殊殊檢查、

47、特殊治治療履行行患者告告知率 完完成政府府指令性性任務比比例 入入出院診診斷符合合率 手手術前后后診斷符符合率 臨臨床主要要診斷、病理診診斷符合合率 CCT檢查查陽性率率（無此此設備的的不做要要求） MMRI檢檢查陽性性率（無無此設備備的不做做要求） 大大型X光光機檢查查陽性率率（無此此設備的的不做要要求） 急急危重癥癥搶救成成功率 無無菌手術術切口甲甲級愈合合率 無無菌手術術切口感感染率 麻麻醉死亡亡率 尸尸檢率 醫(yī)醫(yī)院感染染率 醫(yī)醫(yī)院感染染漏報率率 臨臨床檢驗驗室內質質控、室室間質評評項目及及結果 普普通門診診具有主主治醫(yī)師師以上專專業(yè)技術術職務任任職資格格的本院院醫(yī)師比比例 院院內急會會

48、診到位位時間 急急診留觀觀時間 急急救物品品完好率率 甲甲級病歷歷率 處處方合格格率 開開展成分分輸血比比例 全全血和成成分輸血血適應證證合格率率 醫(yī)醫(yī)療事故故發(fā)生件件數、等等級、責責任程度度 掛掛號、劃劃價、收收費、取取藥、采采血等服服務窗口口等候時時間 檢檢驗、心心電圖、超聲、影像常常規(guī)檢驗驗檢查項項目自檢檢查開始始到出具具結果時時間 術術中冰凍凍病理自自送檢到到出具結結果時間間 平平均住院院日 擇擇期手術術患者術術前平均均住院日日 同同一病例例七日內內再住院院率 病病床使用用率 病病床周轉轉次數 藥藥品收入入占業(yè)務務收入比比例 基基礎護理理合格率率 危危重患者者護理合合格率 醫(yī)醫(yī)療器械械

49、消毒滅滅菌合格格率 病病房床位位與病房房護士比比例 職職工對醫(yī)醫(yī)院管理理組織機機構和領領導工作作滿意度度 患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對檢驗驗科服務務滿意度度 患患者、醫(yī)醫(yī)師與護護理人員員對醫(yī)學學影像部部門服務務滿意度度 患患者與醫(yī)醫(yī)師、護護理人員員對藥學學部門服服務滿意意度 患患者、醫(yī)醫(yī)務人員員對醫(yī)院院后勤服服務滿意意度 社社會對醫(yī)醫(yī)療服務務滿意度度 七、三三級綜合合醫(yī)院指指標參考考值 法法定傳染染病報告告率1000% 重重大醫(yī)療療過失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報告率率1000% 臨臨床試驗驗、藥品品試驗、醫(yī)療器器械試驗驗、手術術、麻醉醉、特殊殊檢查、特殊治治療履行行患者告告知率1100% 完完成

50、政府府指令性性任務比比例1000% 年年門（急急）診患患者中外外埠患者者比例15% 年年出院患患者中外外埠患者者比例30% 入入出院診診斷符合合率95% 手手術前后后診斷符符合率95% 臨臨床主要要診斷、病理診診斷符合合率60% CCT檢查查陽性率率70% MMRI檢檢查陽性性率70% 大大型X光光機檢查查陽性率率70% 急急危重癥癥搶救成成功率80% 疑疑難病癥癥好轉率率90% 無無菌手術術切口甲甲級愈合合率97% 無無菌手術術切口感感染率0.55% 麻麻醉死亡亡率0.002% 尸尸檢率15% 醫(yī)醫(yī)院感染染率10% 醫(yī)醫(yī)院感染染漏報率率10% 臨臨床化學學室間質質評全年年平均及及格（VVIS1200） 血血液學室室間質評評全年平平均及格格（改良良偏離指指數DII2） 免免疫室間間質評全全年平均均成績在在全國平平均水平平以上 細細菌室間間質評全全年鑒定定正確率率80% 普普通門診診具有副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上專業(yè)技技術職務務任職資資格的本本院醫(yī)師師比例60% 院院內急會會診到位位時間10分分鐘 急急診留觀觀時間48小小時 急急救物品品完好率率1000% 甲