超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用-2011阿斯利康

1、超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院謝 紅19世紀(jì)80年代，美國(guó)醫(yī)生Halsted和Hall就應(yīng)用可卡因阻滯尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的方法解剖定位異感定位神經(jīng)刺激儀超聲引導(dǎo)黑暗中尋找光明我們的GPSIn 1978 La Grange et al. reported the use of a Dopplerflow ultrasound detector for facilitating supraclavicularbrachial plexus block,2 which was, to our knowledge,the first paper describ

2、ing the indirect use of ultrasonographyin regional anesthesia. The main limitation of more advanced applications of ultrasound at that time was the inability to obtain high-resolution 2D images.超聲波 振動(dòng)頻率每秒在20000次（Hz，赫茲）以上，超過人耳聽覺閾值上限的聲波。醫(yī)學(xué)診斷用超聲頻率1-10MHz。聲波的物理參數(shù)一、頻率與周期頻率：每秒內(nèi)介質(zhì)所振動(dòng)的次數(shù)，單位：Hz或MHz周期：介質(zhì)在平衡位置

3、來回振動(dòng)一次所需的時(shí)間，單位：秒（s）二、聲速 聲波在傳播介質(zhì)中的傳播速度一般規(guī)律：軟組織1470-1570m/s，氣體350m/s,骨骼2600-4000m/s三、波長(zhǎng) 聲波在完成一次完全振動(dòng)的時(shí)間內(nèi)所傳播的距離也就是一個(gè)波周期在空間里的長(zhǎng)度。聲速=頻率X波長(zhǎng)。四、聲阻抗 用來表示傳播超聲波能力的一個(gè)重要的物理量。聲阻抗=介質(zhì)的密度X聲波在該介質(zhì)中的傳播速度聲速基本確定，頻率與波長(zhǎng)的關(guān)系為：頻率越高波長(zhǎng)越短，頻率越低則波長(zhǎng)越長(zhǎng)。超聲波的特性一、反射二、折射三、聲衰減 聲波入射到兩種聲阻抗不同的介質(zhì)之間的分界面上，界面的線度遠(yuǎn)大于波長(zhǎng)，便會(huì)引起部分或大部聲能的返回。因不同介質(zhì)中聲速的變化而引起

4、的聲傳播方向改變的過程。 聲波在介質(zhì)內(nèi)傳播的過程中，隨著傳播距離的增大，聲波的能量逐漸減少。與介質(zhì)對(duì)聲波的吸收（主要因素）、散射及聲束擴(kuò)散等原因有關(guān)。四、多普勒效應(yīng)由于聲源和接受體之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)而引起聲波頻率發(fā)生改變的現(xiàn)象。兩者作相向運(yùn)動(dòng)時(shí)，接收到的聲波頻率高于聲源所發(fā)出的頻率。兩者運(yùn)動(dòng)方向相反時(shí)，接收頻率低于聲源發(fā)出的頻率 超聲多普勒技術(shù)用于檢測(cè)心血管內(nèi)的血流方向、流速等超聲設(shè)備B型超聲彩色多普勒超聲儀 M型超聲彩色多普勒頻譜多普勒三維成像彩色多普勒血流顯像可形象直觀的顯示血流的方向、速度及血流性質(zhì)二維灰階（B型）超聲Doppler頻譜曲線可檢測(cè)有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及反映器官組織的血流灌注。

5、 標(biāo)定時(shí)限測(cè)定心腔及大血管內(nèi)徑、室壁運(yùn)動(dòng)，精確顯示瓣膜開放關(guān)閉在心動(dòng)周期不同時(shí)限的曲線運(yùn)動(dòng)軌跡。聲學(xué)造影檢查，了解腫瘤微血管灌注，判斷良、惡性。實(shí)時(shí)三維超聲成像醫(yī)學(xué)診斷用超聲的回聲分類無回聲=液性回聲等回聲：均質(zhì)性實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。低回聲：均質(zhì)性實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，回聲略低。高回聲(也稱強(qiáng)回聲) ：回聲較亮，如鈣化或含氣性結(jié)構(gòu)人體組織的物理特性無回聲：膽囊、血液、胃液、尿液。等回聲：如肝脾、甲狀腺。低回聲：如腎實(shí)質(zhì)、胸鎖乳突肌。高（強(qiáng)）回聲：腎竇；含氣肺組織、鈣化或氣體、神經(jīng)，結(jié)石高回聲伴后方聲影。醫(yī)學(xué)診斷超聲常用頻率：（不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波）7-10MHz 用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經(jīng)、頸部及

6、四肢血管，穿透4-8cm。2.5-5MHz 用于心臟、腹部成像。特點(diǎn)穿透力強(qiáng)，穿透深度15-20cm。頻率越低則波長(zhǎng)越長(zhǎng)，穿透力高，遠(yuǎn)場(chǎng)圖像好分辨力有所下降，用于腹部。聲速=頻率X波長(zhǎng).人體組織內(nèi)聲速基本確定頻率越高波長(zhǎng)越短，穿透力低，分辨力高，近場(chǎng)圖象好，用于淺表器官。目前報(bào)道的超聲在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用情況各種相對(duì)淺表的血管穿刺各種淺表的神經(jīng)阻滯較深層的神經(jīng)阻滯（借助于神經(jīng)刺激器）硬膜外穿刺慢性疼痛治療臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝徑路鎖骨上徑路鎖骨下徑路腋路頸叢阻滯淺叢深叢股神經(jīng)阻滯腹橫肌平面阻滯頸內(nèi)靜脈穿刺股靜脈穿刺動(dòng)脈穿刺坐骨神經(jīng)髂筋膜超聲在本科室應(yīng)用現(xiàn)況 鎖骨上臂叢及周圍結(jié)構(gòu) 臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上臂叢及

7、周圍結(jié)構(gòu)鎖骨下血管周圍鞘血管旁間隙2 = 探頭位于冠狀斜面，鎖骨上徑路1 = 探頭位于軸向斜面，肌間溝徑路3 = 探頭位于旁矢狀平 面，鎖骨下徑路4 = 探頭位于橫斷面，腋窩徑路5 = 探頭位于橫斷面，肱骨中段徑路 臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝徑路C7胸鎖乳突肌前斜角肌 中斜角肌CAIJ穿刺技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上徑路BP鎖骨上臂叢神經(jīng)SA鎖骨下動(dòng)脈RIB第一肋SARIBBP頭端BPBP鎖骨上臂叢神經(jīng)SA鎖骨下動(dòng)脈RIB第一肋SARIBBP頭端BP20G穿刺針SARIBBP鎖骨上臂叢神經(jīng)SA鎖骨下動(dòng)脈RIB第一肋頭端SA16G穿刺針BPRIBBP鎖骨上臂叢神經(jīng)SA鎖骨下動(dòng)脈RIB第一肋頭端SA1

8、6G套管RIBBPBP鎖骨上臂叢神經(jīng)SA鎖骨下動(dòng)脈RIB第一肋頭端BPRIBSA硬膜外導(dǎo)管BP鎖骨上臂叢神經(jīng)SA鎖骨下動(dòng)脈RIB第一肋頭端 臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下徑路頭端頭端頭端頭端穿 刺 臂叢神經(jīng)阻滯腋路徑路超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯-平面內(nèi)技術(shù)操作過程操作聲像圖-UA=動(dòng)脈 LA=局麻藥 M=正中神經(jīng) MC=肌皮神經(jīng)R=橈神經(jīng) U=尺神經(jīng) V=靜脈白箭頭所指為穿刺針U 穿刺時(shí)U 穿刺后操作聲像圖-TA=動(dòng)脈 LA=局麻藥 M=正中神經(jīng) MC=肌皮神經(jīng)R=橈神經(jīng) U=尺神經(jīng) V=靜脈頸叢神經(jīng)阻滯C1C2間椎動(dòng)脈彩色超聲聲像圖C2橫突C2C3間椎動(dòng)脈彩色超聲聲像圖C3橫突C3C4間椎動(dòng)脈彩色超聲聲

9、像圖C4橫突組別C2C3C4U組100100100T組46.7*66.7*86.7表1 超聲定位與傳統(tǒng)手法定位正確率的比較（單位：%）*P0.05SCMCFLCM超聲使用體會(huì)超聲對(duì)麻醉科而言是一種革命，使麻醉操作由黑暗走向光明。超聲的接受過程，對(duì)“老同志”來說比較痛苦；對(duì)年輕人來說是一種享受。神經(jīng)的超聲圖像沒有特異性，必須在解剖的基礎(chǔ)上再結(jié)合圖像的分析：例如首先必須明確神經(jīng)的解剖比鄰關(guān)系以及體表位置，在超聲上找到可能的“神經(jīng)”，進(jìn)一步的驗(yàn)證方法可以包括神經(jīng)的延續(xù)性、神經(jīng)刺激儀、注用局麻藥后的反應(yīng)等等。超聲引導(dǎo)下穿刺是一種訓(xùn)練過程，必須改變以往的穿刺方法，協(xié)調(diào)好超聲探頭和穿刺針的位置關(guān)系，建議采用平面