2022年醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

1、第19頁共19頁2022年醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量控制方案。一、_機(jī)構(gòu)(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：宋鐵鷹成員：沈書斌楊艷超(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長：成員：醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員二、各級質(zhì)量控

2、制_職責(zé)(一)科室質(zhì)量控制小組管理職能1.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。2.科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并_實(shí)施。3.檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實(shí)情況、病案質(zhì)量管理、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。4.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評結(jié)果作為年終評比的依據(jù)。5.收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，每月至少召開一次科室質(zhì)控小組

3、會(huì)議，討論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問題及改進(jìn)措施，每月23-_日上交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行檢查。6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。7.按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室_的會(huì)議，反映問題、提出整改措施。(二)診療小組質(zhì)量管理職能1.在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查和落實(shí)具體改進(jìn)措施。2.對本診療小組診療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素開展監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)對各項(xiàng)診療、操作常規(guī)、病案質(zhì)量、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制度等的落實(shí)進(jìn)行檢查，并監(jiān)督具體整改措

4、施的落實(shí)。3.定期召開診療小組質(zhì)量控制會(huì)議，討論本組存在的問題、落實(shí)科室質(zhì)量控制小組提出的各項(xiàng)改進(jìn)措施，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)向科室質(zhì)控小組提出加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制工作的意見和合理建議。(三)每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級醫(yī)師嚴(yán)格按照全國醫(yī)院工作制度中的崗位職責(zé)要求、遵循各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。(一)醫(yī)療指標(biāo)1.麻醉人數(shù)醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求2.麻醉死亡率_%3.臨床試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)

5、、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：_%3.急危重癥搶救成功率_%4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間_分鐘5.甲級病案率_%6.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例_%7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率_%8.完成指令性任務(wù)比例_%(二)規(guī)章制度1.落實(shí)科級質(zhì)量管理_建設(shè)制度(1)科室質(zhì)控小組每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評價(jià)科室質(zhì)控工作。(2)各診療小組應(yīng)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月至少開展_次全面活動(dòng)。內(nèi)容應(yīng)包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容，并記錄在科室質(zhì)控記錄本中。2.執(zhí)行

6、核心制度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。(1)首診負(fù)責(zé)制。及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見。(2)查房制度。嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。(3)病例討論制度。復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。(4)會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我

7、院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在_分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)普通會(huì)診_小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會(huì)診、邀請外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。(5)危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師_并主持，科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時(shí)書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率_%。(6)值班與交接班制度。按照我院相關(guān)制

8、度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制_。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級病歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組組長：宋鐵鷹科室病案質(zhì)量控制小組成員：科主任指定人員科室每月進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。(8)臨床用血審核制度。執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。(9)有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入

9、制度。嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。(10)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、_開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施。科室應(yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。(11)查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全

10、核對表中內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。手術(shù)開始前。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開手術(shù)室前。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。手術(shù)安全核對必須按照步驟進(jìn)行，核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。(三)病歷書寫質(zhì)

11、量1、終末病歷：病歷書寫格式及內(nèi)容符合_部病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則及我院要求。重點(diǎn)要求：(1)會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請單書寫符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷。病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有(1)運(yùn)行病歷中的應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。(3)上級醫(yī)師查房后及時(shí)審核、

12、簽字。(4)按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。終末病歷甲級病案率_%，杜絕丙級病歷；運(yùn)行病歷合格率_%。不合格病歷落實(shí)獎(jiǎng)懲措施到個(gè)人。(四)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。按時(shí)_科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作。(五)、醫(yī)患溝通及知情告知制度加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，按照我院醫(yī)患溝通制度實(shí)施。強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。(六)、醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控1.按照我院患者病情評

13、估制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。2.落實(shí)我院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度及醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案文件要求，加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。4.告知制度。按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。按照我院_重大危重手術(shù)及特殊病歷的報(bào)告制度執(zhí)行。6.危急值報(bào)告制度。按照我院危急值報(bào)告制度的要求執(zhí)行。7.不良事件上報(bào)制度。要求科室對照不良事件排查登記本中的項(xiàng)目，按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不良因素，

14、鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。8.其他。認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估(asa風(fēng)險(xiǎn)評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查_品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，_品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。(4)麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)做出

15、判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。(5)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。(6)術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。(7)進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評分，必須達(dá)到_分才能離開麻醉后復(fù)室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)icu，以免延誤病情。(9)術(shù)后_小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后

16、遺癥，并作相應(yīng)處理。(10)急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。(11)麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。(12)有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。四、科室管理計(jì)劃及措施1.認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。2.每年度制定科室年度質(zhì)控計(jì)劃、重點(diǎn)工作安排并按時(shí)完成。3.質(zhì)量控制小組每月定期活動(dòng)，分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進(jìn)措施。4.對全科人員經(jīng)常進(jìn)行

17、質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來分析和講評，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。5.對全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。2022年醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案（二）華西醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想(一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)

18、態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三)、強(qiáng)化十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四)、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長任組長

19、，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(1)、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(2)審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(4)、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。(6)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定

20、進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)義審議。2、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)(1)、醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2)、定期_會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5)、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療

21、質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和科室質(zhì)控人員組成。(2)、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。(3)、定期_各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。(三)、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)

22、師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(10)按?？剖罩尾∪?。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(

23、普通病人_小時(shí)、危重病人_小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后_小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5)_小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感

24、染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間

25、會(huì)診。(6)待診病人在入院_周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，_小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少

26、每日查房_次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周_全科查房_次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院_周未確診病例，_科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺?huì)診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?7)_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)

27、科、出院病歷。5.醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)自律和_意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。不停的工作_-11-1622：03三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一)門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室。按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：(l)

28、、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建議專科門診就診。c.收住院。(2)、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。(二)、病房醫(yī)療：l、_小時(shí)內(nèi)(1)、病人入院_分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。(3)、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師_科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。(4)、急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于_小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2)、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)_科