冠心病的中西醫(yī)藥物治療

1、冠心病的中西醫(yī)藥物治療解除狹窄能持續(xù)控制癥狀嗎? 隨訪期間兩組心絞痛發(fā)生率均明顯下降，5年無心絞痛發(fā)生率分別為74%和72%，(p=0.35),只有隨訪早期聯(lián)合PCI組無心絞痛發(fā)生率略高 解除狹窄對預(yù)后有影響嗎?術(shù)前 術(shù)后 直接冠狀動脈介入治療病變持續(xù)存在一旦確診SCAD，即開始最優(yōu)化藥物治療藥物治療是ACSVD治療的基礎(chǔ)冠心病現(xiàn)代治療的方式 藥物 改善心肌缺血 減少耗氧 增加氧供 抗栓 抗動脈硬化 其他二級預(yù)防用藥硝 酸 酯 類降低前負荷降低后負荷降低血管阻力冠脈痙攣抑制心臟輸出阻力PCP / PAP心室舒張末壓舒張張力冠脈血流心輸出量擴張靜脈 容量血管擴張外周阻力血管擴張冠狀動脈最佳O2平

2、衡O2 消耗O2 供PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure硝酸酯改善急性心肌缺血的機制：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議中華內(nèi)科雜志，2014；53（1）：74-78 硝酸酯靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位改善缺血相關(guān)癥狀縮小心肌梗死面積 急性心肌梗死患者(n=99)，分為對照組(n1=49)：鏈激酶+安慰劑；ISDN組(n2=50)：鏈激酶+ISDN；ISDN平均劑量6mg/h，48h靜脈持續(xù)滴注. *P0.01Hildebrandt P et al, Am Heart J.1992;124(5):1139-

3、44.P0.01 由于長效硝酸酯并不持續(xù)有效，且可能會加重內(nèi)皮功能障礙，所以其作為心絞痛一線治療的地位需要再評估靜脈應(yīng)用硝酸酯類起效標志：正常血壓者用藥后血壓較基線下降10%；高血壓者用藥后血壓較基線下降30%，但收縮壓不能低于90mmHg 不能影響受體阻滯劑的使用受體阻滯劑研究隨訪時間藥物降低死亡率哥德堡試驗 90天美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗平均25月普萘洛爾33%（p0.031）靜息心率是SCAD預(yù)后的獨立危險因素指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目標一線治療藥物中，受體阻滯劑均具有降心率作用，選擇C

4、CB時也優(yōu)先選擇具有降心率作用的藥物 一線治療藥物中，可選擇CCB控制心室率懷疑變異性心絞痛的患者推薦使用鈣離子拮抗劑和硝酸酯類制劑，避免受體阻滯劑CCB改善CTFC患者冠脈血流，緩解患者心絞痛發(fā)作伊伐布雷定單純降心率藥物-伊伐布雷定獲IIa推薦尼可地爾曲美他嗪拜阿司匹林如果沒有如重度的出血風險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個月。（I，A） 對于所有中高缺血風險（如逃匿升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯吡格雷進行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯吡格雷，換用替格瑞洛（180 mg 負荷劑量，90 mg，bid）。（I，B） 對于所有沒

5、有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長期給藥氯吡格雷對于無法服用替卡格雷或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負荷劑量，75 mg，qd）（I，B） 對于疑似有高出血風險且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A） 替格瑞洛為急診PCI贏得時間唯一一個在阿司匹林基礎(chǔ)上進一步降低死亡率的口服抗血小板藥替羅非班若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（Iia，C） 對于冠脈解

6、剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A） 常用抗凝藥及其抗凝特性普通肝素： 有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達肝素鈉 只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁 只有抗IIa活性FRAXIS 2 (那屈肝素) n=3468FRIC 3 (達肝素) n=1482TIMI 11B 4 (依諾肝素) n=3910ESSENCE 5 (依諾肝素) n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9% -14.9%-16.2%1. Cohen M. Semin Thromb Hem

7、ost 1999;25(suppl 3):113-212. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52. 低分子肝素占優(yōu)普通肝素占優(yōu)相對風險比(RRR)顯著性 NSP=0.03P=0.02NS14天的復(fù)合終點 1低分子肝素NSTEACS研究對照肝素和

8、低分子肝素如果璜達肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B） 對于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（Iia，B） 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B） IIaII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性途徑內(nèi)源性途徑ATXaATAT抗凝血酶 (AT)Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619.磺達肝癸鈉通過與AT結(jié)合而間接抑制Xa因子Xa循環(huán)利用磺達肝癸鈉 磺達肝癸鈉 磺達肝癸鈉與AT結(jié)合作用于Xa因子，可循環(huán)利用磺達肝癸鈉: 5.

9、8% (579 事件)依諾肝素: 5.7% (573 事件)第9天死亡/心肌梗死/RI 時間事件曲線天累積 風險0.00.010.020.030.040.050.060123456789依諾肝素磺達肝癸鈉HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13p=0.007 非劣效OASIS 5研究OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76時間（天）累計風險0.00.010.020.030.040123456789風險比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001依諾肝素磺達肝癸鈉48%OASIS 5 Investig

10、ators. N Engl J Med 2006;354:1464-76時間（天）累計風險0.00.010.020.03036912151821242730風險比 0.83 95% CI 0.71-0.97P=0.022依諾肝素磺達肝癸鈉17%無論管理策略如何，建議使用璜達肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B） 對于正在服用璜達肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B） 比伐盧定抗凝成分:一個20肽的水蛭素衍生

11、片段,分子量：2180,劑型：注射劑GlyAnsArgPro IleGluGluPheAspGlyAsnGluGluTryLeuPheProGlyGlyGlyGly比伐盧定-進口品未進國內(nèi)，單純抗IIa因子抑制劑，主推PCI手術(shù)直接的、 特異的、 可逆性抑制凝血酶(a)凝血酶活性部位水蛭素+C-端活性部位C N比伐盧定活性部位C N結(jié)合部位結(jié)合部位結(jié)合部位Maraganore JM ,etc . Biochemistry ,1990 ,29 (30) :7095.胸痛發(fā)12小時STEMI患者（N 3400* ）急診冠脈造影后再次進行隨機化Primary PCI Strategy普通肝素+ GP

12、 IIb/IIIa拮抗劑(阿昔單抗/依替巴肽）比伐盧定單一治療(臨時GP IIb/IIIa拮抗劑)阿斯匹林，噻吩吡啶（如氯吡格雷） R 1:13000 例進入隨機 R 1:3金屬裸支架TAXUS紫杉醇涂層支架臨床隨訪： 30天, 1 年, 然后每年1次直至5年HORIZONS-AMI 研究Mehran R et al. Am Heart J. 2008 Jul;156(1):44-56. Number at riskBivalirudin 1800175817511746174217291666Heparin + GPIIb/IIIa 1802176417481736172817071630死

13、亡 (%)隨訪時間（天）2.9%1.8%Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)0.3%0.2%CardiacNon cardiacHR 95%CI =0.62 0.40, 0.96P=0.029Stone GW, et al. N Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30 PCI 手術(shù)期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A） 他

14、汀 類2013 ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。其中中高危患者應(yīng)啟動強化他汀藥物治療。2007 中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2015 中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀治療，且無需考慮膽固醇水平。2011 ACC/AHA UA/NSTE-MI指南所有無禁忌癥的UA和NSTEMI 患者，包括血管重建術(shù)后患者，無論其基線LDL-C水平，都應(yīng)使用他汀治療2013 ESCSTEMI管理指南所有無禁忌癥的STEMI患者，無論其基線LDL-C水平，均應(yīng)給予他汀治療穩(wěn)定性CHDUA

15、/NSTEMISTEMI2013AHA/ACC推薦不同他汀及劑量的治療強度PCSK9抑制劑他汀藥物治療存在不足：在 PROVE-IT 研究中，強化他汀治療患者仍有較大的心血管事件殘余風險，在 2 年的研究中發(fā)生風險達 22.4% 家族性高膽固醇血癥患者 LDL-C 明顯升高，超過 50% 的此類患者在服用最大劑量的最強效他汀后 LDL-C 仍未能達標。 他汀不耐受增加新發(fā)糖尿病風險LDL-C與PCSK9 2003 年，研究人員在一法國家族中發(fā)現(xiàn)了 PCSK9 的突變基因 ，PCSK9 基因的功能獲得性突變可導(dǎo)致常染色體顯性的家族性高膽固醇血癥 ，而PCSK9 基因喪失突變功能可出現(xiàn)低水平的血漿

16、 LDL-C 和 apoB 。Brautbar,A.Ballantyne,C,M.Rev.Cardiol.8,253-265(2011)在 ARIC 研究中 ，PCSK9 基因的突變功能喪失可使非裔美國人的 LDL-C 下降 37 mg/dl（100 mg/dL = 2.6 mmol/L），并且可使冠心病的發(fā)生率下降 88%；而在白人中，LDL-C 則下降了 21mg/dl，冠心病發(fā)生率下降了 47%。ACEI冠心病治療的全程用藥危險因素（高血壓,血脂異常, 粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成 MI心衰左室功能紊亂心肌重構(gòu)內(nèi)皮功能紊亂 CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 199

17、1SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995死亡斑塊破裂QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004ASCOTADVANCE2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預(yù)后的藥物治療建議： 所有冠心病患者均能從ACEI的治療中獲益,指南中并未推薦ARB作為慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預(yù)后的治療藥物合并癥推薦級別證據(jù)水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收縮功能不全IA高血壓IA心肌梗死后左室功能不全IA中華心血管病雜志2007,3

18、5(3):195 +特制紅曲菌菌株粳米天然他汀血脂康，富含多種可調(diào)節(jié)血脂的活性成分中華內(nèi)科雜志. 2009,48（2）：171-174.麥角甾醇增強機體免疫力抗炎等作用黃酮類物質(zhì)抑制CYP3A4及P-gp 活性，協(xié)同提高天然他汀生物利用度天然他汀（洛伐他汀及其同系物）競爭性抑制HMG-COA還原酶不飽和脂肪酸增加抗氧化酶活性，降低TC、LDL-C、TG血脂康發(fā)酵21天美國FDA II期藥物臨床注冊研究進一步肯定血脂康降脂療效Moriarty PM et al, J Clin Lipidol. 2014 Nov-Dec;8(6):568-75. 中國7個中心及美國8個中心，入組高脂血癥患者Non-HDL-CLDL-C與安慰劑相比，血脂康1200 mg/d和2400 mg/d治療12周有效降低Non-HDL-C和LDL-C。兩種劑量的血脂康治療均可使約50%的受試者LDL-C水平降低30%。與阿司匹林聯(lián)合用藥增加其抗血小板活性。適用于硝酸酯類不耐受患者。中國心血管病雜志2013年10月第8卷 第五期復(fù)方丹參滴丸絡(luò)氣虛滯脈絡(luò)瘀阻脈絡(luò)絀急疏暢絡(luò)氣人參、降