2022年醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

1、第13頁共13頁2022年醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案(修訂版)醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合與核心競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的實力，經(jīng)醫(yī)院辦公會議研究決定，正式啟動我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作。為確保我院創(chuàng)建工作的科學、規(guī)范、有序進行，根據(jù)_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則精神，結(jié)合我院實際，特修訂本實施方案。一、指導思想以全面落實_為指導，深化公立醫(yī)院改革，推進醫(yī)院建設(shè)與科學發(fā)展。以加強醫(yī)療質(zhì)量管理，加強重點學科建設(shè)

2、，加強人才隊伍培養(yǎng)，加強醫(yī)院教研工作為重點，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療服務質(zhì)量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務(一)_年_月通過省衛(wèi)計委對我院三級甲等醫(yī)院的評審。(二)以評促改，以評促建，評建結(jié)合，重在建設(shè)為原1則，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、標準化、科學化，完善醫(yī)院科學管理的長效機制，促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進，更好地為人民群眾的健康服務。三、_保障創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓(按評審細則分章節(jié)牽頭負責督促各項指標的完成)，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。1、成立創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院(簡稱創(chuàng)“三甲”)領(lǐng)導小組，全面負責創(chuàng)建工作的

3、領(lǐng)導、_及協(xié)調(diào)工作。2、成立創(chuàng)“三甲”辦公室，在創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導小組的授意下，制定醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案，負責全院創(chuàng)“三甲”日常工作，部署創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，、匯總分析各類資料信息，定期總結(jié)反饋創(chuàng)建工作開展情況，做好上下協(xié)調(diào)，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。3、創(chuàng)“三甲”辦公室下設(shè)專業(yè)工作組，組長由相關(guān)專業(yè)管理職能科主任(科長)擔任，負責按照評審細則，做好本專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4、全院各臨床、醫(yī)技科室成立創(chuàng)“三甲”工作小組，科主任任組長，護士長任副組長，住院總為聯(lián)絡員(或辦事員)，科室其他醫(yī)務人員為成員，在醫(yī)院創(chuàng)三甲領(lǐng)導小組

4、的領(lǐng)導下下，在創(chuàng)“三甲”辦公室及創(chuàng)“三甲”專業(yè)組的統(tǒng)一部署下，實行科主任負責制，責任到人，任務到人，有計劃、2有步驟地完成完成本科室的創(chuàng)建計劃，完成醫(yī)院部署的階段性工作及相關(guān)資料準備工作。5、全院各職能部門抽調(diào)專職(或兼職)骨干力量，參與創(chuàng)“三甲”專業(yè)組工作，根據(jù)創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進行布臵落實，督導檢查，加大考核力度，作好資料的、建冊歸檔工作。6.各級黨_和黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)“三甲”醫(yī)院作出貢獻。四、工作步驟(一)學習動員階段(_年_月-_月)1.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，_全院醫(yī)務人員、干部職工認真學習_部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院評審相關(guān)文件

5、精神，明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的目標和意義。對照_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則各項要求，切實做好創(chuàng)建工作。2._職能科室工作人員認真學習_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，結(jié)合科室管理職能，對照標準，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。3.對_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則進行責任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管專業(yè)組、責任科室、責任人。34.分期分批_對全院科主任、護士長、醫(yī)、護、技及行政、后勤等工作人員進行_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則全員培訓，并適時_相關(guān)人員赴上級或同級醫(yī)院學習取經(jīng)。5.各專業(yè)組、職能部門、臨床、醫(yī)技等科室按照醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案、階段工作安

6、排和要求，結(jié)合實際工作情況，制定本科室創(chuàng)“三甲”工作計劃與落實措施，做好宣傳發(fā)動，_科內(nèi)職工進一步學習_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會，增強信心。6醫(yī)療資源科要根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、院報、簡報等各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍。7.創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導小組、創(chuàng)“三甲”辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析，制定工作策略。(二)自查準備階段(_年_月初_年_月底)該階段是創(chuàng)建工作的重點階段，是全面提高、彌補差距的重要階段。1.再次召開全院動員大會，提高認識，領(lǐng)會創(chuàng)“三甲”的重要性，增強信心。院領(lǐng)導與各

7、科室簽訂“創(chuàng)三甲目標管理責任書”，布臵本階段的工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，齊心合力，扎實做好創(chuàng)建工作。42.創(chuàng)“三甲”辦和各專業(yè)組及職能科室工作人員，要嚴格按照_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則各項要求，加大督導檢查的管理力度，做到每周有工作重點，每月有督導檢查、評價分析。3.各科室要認真實施創(chuàng)建工作計劃，對照_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，逐條落實，逐項分析，查找存在問題，對差距較大的項目，要有相應的達標措施。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目名稱及解決的意見建議(書面形式)，由分管職能部門(專業(yè)組)匯總報“三甲”辦經(jīng)創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導小組研究解決。4.

8、“三甲”辦及各職能部門、各科室應按評審細則要求，進一步規(guī)范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準備。(四)自評整改階段(_年_月初_月底)l.各部門、各科室按照創(chuàng)建工作的實施情況，有計劃的_自查自評，不斷地查漏補缺，提升達標等級。2.醫(yī)院統(tǒng)一_，模擬省評委評審方式，分專業(yè)組進行全院性自查自評，對醫(yī)院創(chuàng)建工作進行全面考評驗收。3.針對自查自評驗收的得分情況，進行總結(jié)分析補漏補缺。4.聘請省內(nèi)評審專家前來我院模擬評審(約在_年_月份)，發(fā)現(xiàn)問題，查找差距，進行針對性整改。5.創(chuàng)“三甲”辦公室收集、整理全套達標自查資料，5報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組審閱，并向省醫(yī)院評審委員會遞

9、交_醫(yī)院評審申請書、自評報告及相關(guān)材料，完成評審申報工作(此項工作應于_年_月底前完成)。(五)迎檢評審階段(_年_月初)1.根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報省醫(yī)院評審委員會。2.召開迎檢動員大會，部署迎檢事項，做好創(chuàng)“三甲”最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會領(lǐng)導和專家的考核評審。3.安排好聯(lián)絡人員和接待人員。六、工作要求1.要建立齊抓共管機制，醫(yī)院_領(lǐng)導負總責，分管領(lǐng)導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，各級黨_、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。2.“三甲”辦要全面細化評審指標，明確每

10、一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3.認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任部門和責任人。4.科主任是科室創(chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月6匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。“三甲”辦及各專業(yè)組要定期督導各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導小組匯報工作進程。5.根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項日常工作的正常進行，確保醫(yī)療工作各項任務和指標的按時完成。6.要建立責任追究制度。(1)醫(yī)院將創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作納入醫(yī)院綜合

11、目標管理，加大考核獎懲力度，為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的創(chuàng)建工作獎懲考核辦法，把創(chuàng)建工作的各階段工作做為一項重要內(nèi)容考核，與當月科室效益掛鉤。(2)在醫(yī)院_的專業(yè)組預評審和聘請省醫(yī)院評審專家的預評審中，各職能、臨床、醫(yī)技等科室的工作由于管理失職，監(jiān)督不力或_，兩次被評為不合格者，給予全院通報批評，并根據(jù)對創(chuàng)建工作影響大小，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處理。(3)在正式接受省醫(yī)院等級評審組評審的工作中，職能科科長、臨床科室主任、護士長及一般工作人員因醫(yī)療、護理、感控、管理等內(nèi)涵質(zhì)量評審考核，以及“應知應會”“訪談調(diào)查”評審考核過程中，出現(xiàn)嚴重影響我院等級醫(yī)院評審達標丟分者，給予科主任(科長

12、)、護士長免職處分；7給予一般工作人員待崗培訓學習三至六個月，當年不能參與評先與職稱晉升，取消年終獎。7.在創(chuàng)建工作期間，對能積極主動配合醫(yī)院評審領(lǐng)導小組各項工作，有助我院等級醫(yī)院評審順利達標的科室及科室責任人予以獎勵。2022年醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案（二）(修訂版)醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合與核心競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的實力，經(jīng)醫(yī)院辦公會議研究決定，正式啟動我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作。為確保我院創(chuàng)建工

13、作的科學、規(guī)范、有序進行，根據(jù)河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則精神，結(jié)合我院實際，特修訂本實施方案。一、指導思想以全面落實_為指導，深化公立醫(yī)院改革，推進醫(yī)院建設(shè)與科學發(fā)展。以加強醫(yī)療質(zhì)量管理，加強重點學科建設(shè)，加強人才隊伍培養(yǎng)，加強醫(yī)院教研工作為重點，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療服務質(zhì)量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務(一)_年_月通過省衛(wèi)計委對我院三級甲等醫(yī)院的評審。(二)以評促改，以評促建，評建結(jié)合，重在建設(shè)為原1則，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、標準化、科學化，完善醫(yī)院科學管理的長效機制，促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進，更好地為人民群眾的

14、健康服務。三、組織保障創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓(按評審細則分章節(jié)牽頭負責督促各項指標的完成)，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。1、成立創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院(簡稱創(chuàng)“三甲”)領(lǐng)導小組，全面負責創(chuàng)建工作的領(lǐng)導、組織及協(xié)調(diào)工作。2、成立創(chuàng)“三甲”辦公室，在創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導小組的授意下，制定醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案，負責全院創(chuàng)“三甲”日常工作，部署創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，定期總結(jié)反饋創(chuàng)建工作開展情況，做好上下協(xié)調(diào)，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。3、創(chuàng)“三甲”辦公室下設(shè)專業(yè)工作組，組長由相關(guān)專業(yè)管理職能科主任(科

15、長)擔任，負責按照評審細則，做好本專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4、全院各臨床、醫(yī)技科室成立創(chuàng)“三甲”工作小組，科主任任組長，護士長任副組長，住院總為聯(lián)絡員(或辦事員)，科室其他醫(yī)務人員為成員，在醫(yī)院創(chuàng)三甲領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下下，在創(chuàng)“三甲”辦公室及創(chuàng)“三甲”專業(yè)組的統(tǒng)一部署下，實行科主任負責制，責任到人，任務到人，有計劃、2有步驟地完成完成本科室的創(chuàng)建計劃，完成醫(yī)院部署的階段性工作及相關(guān)資料準備工作。5、全院各職能部門抽調(diào)專職(或兼職)骨干力量，參與創(chuàng)“三甲”專業(yè)組工作，根據(jù)創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進行布臵落實，督導檢查，加大考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。6

16、.各級黨組織和黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)“三甲”醫(yī)院作出貢獻。四、工作步驟(一)學習動員階段(_年_月-_月)1.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，組織全院醫(yī)務人員、干部職工認真學習衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院評審相關(guān)文件精神，明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的目標和意義。對照河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則各項要求，切實做好創(chuàng)建工作。_組織職能科室工作人員認真學習河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，結(jié)合科室管理職能，對照標準，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。3.對河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則進行責任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管專業(yè)組、責任科室、

17、責任人。34.分期分批組織對全院科主任、護士長、醫(yī)、護、技及行政、后勤等工作人員進行河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則全員培訓，并適時組織相關(guān)人員赴上級或同級醫(yī)院學習取經(jīng)。5.各專業(yè)組、職能部門、臨床、醫(yī)技等科室按照醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案、階段工作安排和要求，結(jié)合實際工作情況，制定本科室創(chuàng)“三甲”工作計劃與落實措施，做好宣傳發(fā)動，組織科內(nèi)職工進一步學習河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會，增強信心。6醫(yī)療資源科要根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、院報、簡報等各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍。7.創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導小組、創(chuàng)“三甲”辦公室及各職能部門

18、結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析，制定工作策略。(二)自查準備階段(_年_月初_年_月底)該階段是創(chuàng)建工作的重點階段，是全面提高、彌補差距的重要階段。1.再次召開全院動員大會，提高認識，領(lǐng)會創(chuàng)“三甲”的重要性，增強信心。院領(lǐng)導與各科室簽訂“創(chuàng)三甲目標管理責任書”，布臵本階段的工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，齊心合力，扎實做好創(chuàng)建工作。42.創(chuàng)“三甲”辦和各專業(yè)組及職能科室工作人員，要嚴格按照河南省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則各項要求，加大督導檢查的管理力度，做到每周有工作重點，每月有督導檢查、評價分析。3.各科室要認真實施創(chuàng)建工作計劃，對照河南

19、省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，逐條落實，逐項分析，查找存在問題，對差距較大的項目，要有相應的達標措施。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目名稱及解決的意見建議(書面形式)，由分管職能部門(專業(yè)組)匯總報“三甲”辦經(jīng)創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導小組研究解決。4.“三甲”辦及各職能部門、各科室應按評審細則要求，進一步規(guī)范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準備。(四)自評整改階段(_年_月初_月底)l.各部門、各科室按照創(chuàng)建工作的實施情況，有計劃的組織自查自評，不斷地查漏補缺，提升達標等級。2.醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分專業(yè)組進行全院性自查自評，對醫(yī)院創(chuàng)建工

20、作進行全面考評驗收。3.針對自查自評驗收的得分情況，進行總結(jié)分析補漏補缺。4.聘請省內(nèi)評審專家前來我院模擬評審(約在_年_月份)，發(fā)現(xiàn)問題，查找差距，進行針對性整改。5.創(chuàng)“三甲”辦公室收集、整理全套達標自查資料，5報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組審閱，并向省醫(yī)院評審委員會遞交河南醫(yī)院評審申請書、自評報告及相關(guān)材料，完成評審申報工作(此項工作應于_年_月底前完成)。(五)迎檢評審階段(_年_月初)1.根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報省醫(yī)院評審委員會。2.召開迎檢動員大會，部署迎檢事項，做好創(chuàng)“三甲”最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會領(lǐng)導和專家的考核評審。3.安排好聯(lián)絡人員和接待人員。六、工作要求1.要建立齊抓共管機制，醫(yī)院黨政領(lǐng)導負總責，分管領(lǐng)導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，各級黨組織、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。2.“三甲”辦要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3.認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷