顱腦損傷患者的護(hù)理精選課件

1、顱腦損傷患者的護(hù)理精選課件顱腦損傷患者的護(hù)理精選課件 概述顱腦損傷：多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與其他部位的損傷復(fù)合存在。 概述顱腦損傷：多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害、爆炸顱腦損傷約占全身損傷的15%，顱腦損傷可分為: 頭皮損傷、 顱骨骨折 腦實(shí)質(zhì)的損傷顱腦損傷約占全身損傷的15%，第一節(jié) 腦實(shí)質(zhì)外損傷患者的護(hù)理一、頭皮損傷【頭皮解剖概要】分為五層：各層的特點(diǎn)血供特點(diǎn)第一節(jié) 腦實(shí)質(zhì)外損傷患者的護(hù)理頭皮損傷的病因 外力直接作用于頭部導(dǎo)致頭皮損傷，而通過頭皮損傷部位大致推導(dǎo)出顱內(nèi)損傷部位，而損傷程度可不完全一致。頭皮損傷的病因 外

2、力直接作用于頭部頭皮損傷類型頭皮挫傷： 分 為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫主要由鈍器傷所導(dǎo)致，頭皮仍保持完整。 處 理：小血腫自行吸收無需特殊處理。 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮裂傷：出血多、易休克，可由銳器所致，傷口整齊，污染輕；鈍器則創(chuàng)緣不整齊，污染明顯。 處 理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。頭皮損傷類型頭皮損傷類型頭皮撕脫傷：劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性 或疼痛性休克 處 理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。頭皮血腫： 分 為：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫 處 理：小血腫自行吸收無需特殊處理。 血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮損傷類型臨床表現(xiàn)和處理頭皮血

3、腫（1）帽狀腱膜下血腫 覆蓋整個(gè)穹窿部，如戴了一頂有波動(dòng)的帽子。臨床表現(xiàn)和處理頭皮血腫（2）皮下血腫 常見于產(chǎn)傷、碰傷。由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，導(dǎo)致血腫不易擴(kuò)散。特點(diǎn)：體積小、張力高，壓痛明顯。注：有時(shí)形狀周圍隆起，中央凹陷。需與顱骨骨折鑒別。（2）皮下血腫（3）骨膜下血腫 常位于骨膜與顱骨外板之間，顱骨骨折引起。由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，導(dǎo)致血腫常界限于顱骨骨縫。（3）骨膜下血腫治療： 小的頭皮血腫，12周自行吸收。（冷熱） 大的頭皮血腫，46周自行吸收，可適當(dāng)加壓包扎，防止血腫擴(kuò)大。同時(shí)預(yù)防感染應(yīng)用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。治療：2.頭皮裂傷 Scalp Laceration多由銳器或鈍器所致，常

4、見開放性創(chuàng)口，頭皮血運(yùn)豐富，出血多休克。同時(shí)造成患者緊張、血壓升高，加重出血，故做心理疏導(dǎo)。處理：清創(chuàng)縫合、止血。1清創(chuàng)時(shí) 注意檢查有無骨折或碎骨片,如發(fā)現(xiàn)有CSF或腦組織外溢應(yīng)按開放性顱腦損傷處理，硬腦膜修補(bǔ)。2清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)。預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素。2.頭皮裂傷 Scalp Laceration多由銳器或3.頭皮撕脫傷 scalp avulsion 少見，多因發(fā)辮卷入車輪所致，大塊頭皮自帽狀腱膜或骨膜撕脫，致失血性或疼痛性休克。治療：應(yīng)在壓迫止血、抗休克、感染、清創(chuàng)的前提下原位縫合，皮瓣未完全脫離血供良好。皮瓣脫離但完整，6h，行血管吻合后行全層縫合或中厚皮瓣植皮

5、術(shù)；若皮瓣挫傷重或污染重，游離植皮。 骨膜已撕脫者，在顱骨外板上多處鉆孔至板障，郵票式植皮。 注意：植皮后不受壓、不滑動(dòng)。3.頭皮撕脫傷 scalp avulsion 第二節(jié) 顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用（超模量）致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開放性骨折和閉合 性骨折第二節(jié) 顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用（超模量）致顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生機(jī)制顱骨骨折的性質(zhì)和范圍取決于致傷物的大小和速度外力作用于頭部的方向和部位發(fā)生機(jī)制

6、解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分骨折機(jī)制骨折機(jī)制1.顱底骨折（skull base fracture） 顱底部的線性骨折多為顱蓋部骨折延伸至顱底，也可有間接暴力引起。根據(jù)發(fā)生部位分為：一）顱前窩骨折 二）顱中窩骨折 三）顱后窩骨折 CSF漏、顱N損傷、遲發(fā)瘀斑1.顱底骨折（skull base fracture） 顱底骨折 多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。顱底骨折 熊貓眼征熊貓眼征顱底骨折的診斷：主要靠臨床表現(xiàn)：CSF漏、顱N損傷、遲發(fā)瘀斑。CSF漏有疑問時(shí)，可收集流出液作葡萄糖定量檢

7、測。若出現(xiàn)CSF漏或蝶竇篩竇破裂開放性骨折（內(nèi)開放性骨折）。顱底骨折的診斷：主要靠臨床表現(xiàn)：CSF漏、顱N損傷、遲發(fā)瘀斑xray可顯示顱內(nèi)積氣，3050%顯示骨折線，CT明確有無骨折及腦損傷。xray可顯示顱內(nèi)積氣，3050%顯示骨折線，CT明確有通過骨折部位的x線切位，可了解凹陷深度，CT不僅了解骨折，還可了解有無腦損傷。顱蓋骨骨折1.凹陷性骨折通過骨折部位的x線切位，可了解凹陷深度，CT不僅了解骨折，還2.線性骨折顱蓋骨線性骨折發(fā)生率最高，通過xray或CT確診。2.線性骨折顱蓋骨線性骨折顱底骨折的治療：本身無需特殊治療，重點(diǎn)在于腦損傷和CSF漏，腦N損傷。 防感染，時(shí)限2周。神經(jīng)損傷，及

8、時(shí)減壓。顱底骨折的治療：本身無需特殊治療，重點(diǎn)在于腦損傷和CSF漏，顱蓋骨骨折治療：1）單純顱蓋骨線性骨折無需特殊處理，應(yīng)注意有無腦損傷，顱內(nèi)血腫。2）通過腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，易引起硬膜外血腫。通過氣竇者可引起顱內(nèi)積氣。3）凹陷的骨片深度1cm；重要功能區(qū)；刺入腦內(nèi)；引起癱瘓、失語或癲癇者應(yīng)積極手術(shù)。4）嚴(yán)密觀察病情變化或CT檢查，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)情況。顱蓋骨骨折治療：【護(hù)理評(píng)估】 1.健康史 2.身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受 傷嚴(yán)重程度。 明確有無腦脊液漏。 了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)， 注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。 3.心理社會(huì)狀況 、手術(shù)后評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】

9、1.健康史 【護(hù)理問題】 1、有感染的危險(xiǎn)： 與腦脊液外漏有關(guān)。 2、知識(shí)缺乏： 缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求 及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。 3、潛在并發(fā)癥： 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。【護(hù)理問題】【護(hù)理問題】 4、疼痛、感覺改變、焦慮恐懼 【護(hù)理目標(biāo)】 減輕疼痛，能敘述腦脊液外漏的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。感知功能障礙得到改善。情緒穩(wěn)定，并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理?！咀o(hù)理問題】【護(hù)理措施】（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、

10、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流?！咀o(hù)理措施】（一）防止顱內(nèi)感染嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合： 維持特定的體位到停止腦脊液漏35天（三）病情觀察： 有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止【健 康 教 育】 告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。 顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需25年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可

11、在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)?！窘?康 教 育】 告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳 第二節(jié) 腦實(shí)質(zhì)損傷患者的護(hù)理 概 述 腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和 腦神經(jīng)的損傷。 第二節(jié) 腦實(shí)質(zhì)損傷患者的護(hù)理 【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為： 開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫、顱內(nèi)血腫等?！痉诸悺磕X損傷的發(fā)生機(jī)制兩種作用力（直接損傷）：1、接觸力(沖擊力、沖擊傷）：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷（著力部位）受傷輕可無昏迷。 2、慣性

12、力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽拉而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。腦損傷的發(fā)生機(jī)制兩種作用力（直接損傷）： 2. 間接損傷 傳遞樣損傷、揮鞭樣損傷 3.旋轉(zhuǎn)損傷 沖擊傷與對(duì)沖傷 2. 間接損傷一、腦震蕩臨床表現(xiàn)： 1、短暫的意識(shí)障礙：數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般不超過半小時(shí)。 2、自主神經(jīng)和腦干功能紊亂：面色蒼白、瞳孔變化、冷汗、BPPR。3、逆行性健忘（近事遺忘）：清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)及至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況（提示近記憶中樞海馬回受損的結(jié)果）。4、頭昏、頭痛、無力、失眠、記憶力下降等，短期內(nèi)（數(shù)日數(shù)周）自行恢復(fù)。5、 神經(jīng)系統(tǒng)查體無

13、陽性體征 6、CSF 無紅細(xì)胞、CTMRI未見異常一、腦震蕩臨床表現(xiàn)： 1、短暫的意識(shí)障礙：數(shù)秒、數(shù)分鐘腦 震 蕩【處理原則】 無需特殊處理，臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。腦 震 蕩二、顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天3周）、慢性（3周以上）二、顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，1、硬膜外血腫： 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 意識(shí)障礙 典型有中間清醒期，也可

14、沒有中間清醒期 局灶癥狀、體征病變 生命體征的紊亂 處理：確診后手術(shù)清除血腫1、硬膜外血腫：受傷史意識(shí)障礙X線有顳骨骨折CT檢查可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一呈棱狀的高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。CT可計(jì)算血腫的量。受傷史后顱窩硬膜外血腫手術(shù) 前后后顱窩硬膜外血腫手術(shù) 前后 2、硬腦膜下血腫（最常見）： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。 3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀。 2、硬腦膜下血腫（最常見）：顱腦損傷患者的護(hù)理精選課件顱腦損傷患者的護(hù)理精選課件腦內(nèi)血腫腦內(nèi)

15、血腫腦室內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫開放性腦損傷開放性腦損傷治療和預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取大骨瓣開顱。切開硬膜清除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。慢性硬膜下血腫有臨床癥狀者，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，可采取鉆孔引流術(shù)急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預(yù)后較硬膜外血腫病人差。慢性硬膜下血腫預(yù)后好。治療和預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)C三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】 腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】: 1、意識(shí)障礙 2、局灶癥狀和體征

16、3、頭痛、嘔吐 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝； 5、特殊類型：腦干損傷 6、診斷依“CT”和“MRI”檢查三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷， 【處理原則】： （一）以非手術(shù)治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進(jìn)腦功能恢復(fù) 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥 （二）手術(shù)治療： 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除 術(shù)。 【處理原則】：四、顱腦實(shí)質(zhì)損傷患者的護(hù)理 【護(hù)理評(píng)估】：（一） 健康史（二） 身體狀況（三） 輔助檢查（四）心理和社會(huì)支持情況（五）手術(shù)后評(píng)估四、顱腦實(shí)質(zhì)損傷患者的護(hù)理 【護(hù)理診斷/問題】1.意識(shí)模糊/昏亂 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)

17、2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。 【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄（二）病情觀察1. 意識(shí)2. 生命體征3. 神經(jīng)系統(tǒng)病征 4. 其他 【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救 4. 其他 1、意識(shí) 傳統(tǒng)方法： 分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)1、意識(shí) Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。2、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。 Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者3、神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義 A、瞳孔變化： B、錐體束征： 4. 其他 觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測