婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）高級(jí)職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告4篇匯編

1、第 第 頁(yè)醫(yī)師職稱(chēng)晉升專(zhuān)題報(bào)告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*20*年*月*日急性附件炎診斷鑒別診斷結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)，局部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)病程較晚病例不難診斷，重要的是早期給予明確診斷，有人調(diào)查于癥狀出現(xiàn)2天之內(nèi)即獲得治療者，日后子宮輸卵管造影顯示輸卵管均通暢;如在第7天或更后日子才開(kāi)始治療者，僅有70%的輸卵管通暢，但早期病例的癥狀體征缺乏特異性，輕癥常被誤診，Jacobson(1980)根據(jù)急性下腹痛伴以下23個(gè)癥狀或體征： HYPERLINK /27_gaishu.html t /il_sii/diagnosis/_blank 白帶異常，發(fā)熱， HYPE

2、RLINK /792_gaishu.html t /il_sii/diagnosis/_blank 惡心，月經(jīng)異常，泌尿系及直腸癥狀，附件壓痛，觸及腫塊，血沉15mm/h等，臨床診斷為急性盆腔炎 814例，均作腹腔鏡檢查，符合診斷者僅512例(65%);而盆腔無(wú)明顯病變者達(dá)184例(23%);誤診病例98例(12%)，另外還有假陰性，即臨床未診斷盆腔炎而事實(shí)為盆腔炎者有15%，輸卵管炎在腹腔鏡直視下診斷最為確切，但該方法為 HYPERLINK /489_gaishu.html t /il_sii/diagnosis/_blank 創(chuàng)傷性檢查，尚不能在臨床普遍開(kāi)展。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.Hager(198

3、3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)必須具備下列3條：下腹痛史及下腹壓痛(可有或無(wú)反跳痛)。宮頸舉痛或子宮觸痛。附件區(qū)有壓痛。(2)以上3條偏重主觀感覺(jué)，故必須再具備下面6條中任何一條：體溫38。白細(xì)胞總數(shù)10.5109/L。血沉15mim/h。盆腔檢查或B超掃描有炎性腫物。后穹隆穿刺液中有膿性物質(zhì)(白細(xì)胞)。宮頸管分泌液涂片見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)有革蘭雙球菌。2.Kahn(1991)提出新的診斷方案 鑒于腹部壓痛為非特異性，且常常缺乏壓痛，而提出新的診斷方案。(1)必備條件有二：宮頸舉痛或搖擺痛。附件區(qū)觸痛。(2)并具備下列9條次要條件中任何一條：陰道排液異常。C-反應(yīng)蛋白濃度增高。 HYPERLINK /5333_g

4、aishu.html t /il_sii/diagnosis/_blank 血沉增快。子宮內(nèi)膜活檢有炎癥改變。宮頸黏液涂片找到白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性-雙球菌。衣原體檢測(cè)陽(yáng)性。體溫升高。觸及附件腫塊。腹腔鏡檢查有盆腔炎證據(jù)。鑒別診斷 HYPERLINK /il_sii_5824.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 急性附件炎的臨床表現(xiàn)有時(shí)易與 HYPERLINK /il_sii_470.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 急性闌尾炎，異位妊娠， HYPERLINK /il_sii_2374.htm t /il_sii/diagnosis/_blank

5、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢 HYPERLINK /il_sii_8335.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 子宮內(nèi)膜異位囊腫相混淆，診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。1.急性闌尾炎右側(cè)急性附件炎易與急性闌尾炎混淆，病史中有輕微臍周疼痛伴有胃腸道癥狀如惡心，嘔吐或 HYPERLINK /il_sii_390.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 腹瀉，疼痛逐漸加重，轉(zhuǎn)移到右下腹，呈持續(xù)性，體溫可升高，檢查時(shí)有腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，反跳痛，右側(cè)急性附件炎壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)以下， HYPERLINK /jc_2777.html t /il_sii/diagnosis/

6、_blank 婦科檢查宮頸舉痛或觸痛，對(duì)側(cè)附件也常有觸痛。2.異位妊娠異位妊娠有停經(jīng)史，陰道流血和內(nèi)出血體征如面色蒼白， HYPERLINK /jc_3391.html t /il_sii/diagnosis/_blank 脈搏加快， HYPERLINK /jc_3479.html t /il_sii/diagnosis/_blank 血壓下降或 HYPERLINK /il_sii_227.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 休克，檢查時(shí)有腹肌緊張，壓痛且反跳痛非常劇烈，尿 HYPERLINK /jc_671.html t /il_sii/diagnosis/_bla

7、nk 人絨毛膜促性腺激素(HCG)常呈陽(yáng)性，后穹隆穿刺為不凝固血。3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫中，最常見(jiàn)的是卵巢 HYPERLINK /il_sii_4749.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 畸胎瘤，可有下腹包塊史，突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，常伴惡心，嘔吐，發(fā)熱甚至休克，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后發(fā)生感染時(shí)，需與輸卵管卵巢 HYPERLINK /il_sii_3369.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 膿腫進(jìn)行鑒別，檢查時(shí)有腹肌緊張， HYPERLINK /jc_3480.html t /il_sii/diagnosis/_blank 壓痛

8、及反跳痛，婦科檢查一側(cè)附件區(qū)可捫及一張力較大，邊界清楚，觸痛明顯的囊腫，B超檢查可輔助診斷。4.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有 HYPERLINK /il_sii_2394.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 痛經(jīng)，不孕， HYPERLINK /il_sii_2400.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 性交疼痛的病史， HYPERLINK /il_sii_388.htm t /il_sii/diagnosis/_blank 腹痛多發(fā)生在月經(jīng)期，一般不伴發(fā)熱，婦科檢查可捫及子宮后位，固定，子宮后壁有觸痛結(jié)節(jié)，宮骶韌帶增厚，有痛性結(jié)節(jié)，附件區(qū)可捫及腫塊

9、，有輕壓痛，可進(jìn)行B超檢查，腹腔鏡檢查則可明確診斷。婦產(chǎn)科典型病例分析妊娠期糖尿病病史1.病史摘要:黃*，女，30歲。主訴:停經(jīng)38周、發(fā)現(xiàn)“血糖高”3個(gè)月。患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在我院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高(OGTT陽(yáng)性)，囑飲食控制，無(wú)多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，今臨近預(yù)產(chǎn)期，入院待產(chǎn)。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。 2.病史分析:(1)關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要

10、臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。(3)病例特點(diǎn);孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，囑飲食控制。無(wú)自覺(jué)癥狀。體格檢查 1.結(jié)果:T 37,P92次/分，R 19次/分，BP110/70mmHg。晚孕體態(tài)，神智清楚，查體合作;身高160cm，體重73kg;全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性可;雙肺呼吸音清晰，呼吸正常，雙肺底未聞干濕啰音;心率92次/分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未

11、聞及病理性雜音;腹軟，肝脾未觸及;雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科檢查;宮高35cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次/分;骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。2.體格檢查分析(1)查體特點(diǎn):胎兒心率136次/分，宮高35cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。(2)無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。輔助檢查1.結(jié)果:(1)OGTT示:空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時(shí)血糖為11.95mmol/l、2小時(shí)后血糖為10.44mmol/l、3小時(shí)后血糖為7.40mmol/l。(2) NST:8-9分，反應(yīng)型。(3) ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速。(4)眼底檢查:無(wú)明顯異常。(5)

12、B超:宮內(nèi)孕單活胎，(胎兒雙頂徑9.3cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm羊水指數(shù)23.2cm)胎盤(pán)II度。(6)血常規(guī):WBC 8.7109/L、N 78%，Hb 110g/L，PLT 187109/L。2.輔助檢查分析:結(jié)合OGTT可明確診斷。診斷和鑒別診斷1.診斷:(1) GlP0宮內(nèi)孕38周，LOA(2)妊娠期糖尿病2.診斷依據(jù):孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病;停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，囑飲食控制，現(xiàn)血糖控制可，無(wú)自覺(jué)癥狀。3.鑒別診斷:(1)饑餓性酮癥酸中毒:由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn):一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病

13、史;二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。(2)糖尿病合并妊娠:妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同;由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。治療1.治療原則:積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。2.治療方案:(1)大量補(bǔ)液，糾正低血容量。(2)小劑量胰島素靜脈點(diǎn)

14、滴。(3)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。(4)孕期監(jiān)測(cè):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕1820周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。(5)孕期治療:嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。異位妊娠破裂出血病例分析病例摘要女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開(kāi)始陰道出血，

15、量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿(mǎn)。化驗(yàn)：尿妊娩（），Hb90g/

16、L，WBC10.8109/L，Plt145109/L.B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.86.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二）診斷依據(jù)1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷（5分）1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查（4分）1.后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則（3分）1.輸液，必要時(shí)輸

17、血，抗休克2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1cm，壺腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm大小破口，周?chē)醒獕K。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約33cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。婦產(chǎn)科妊娠合并巨結(jié)腸報(bào)告及分析1一般資料患者19歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)396/7周，腹脹1周，下腹痛1d于2012年1月14日急診入院。既往及孕期均無(wú)腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等病史。定期產(chǎn)前檢查未見(jiàn)異常。孕8個(gè)月出現(xiàn)便秘，每45日排便一次，伴有排氣不暢。1周前無(wú)

18、明顯誘因出現(xiàn)腸管脹氣，于腹部可自行見(jiàn)到腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)明顯自覺(jué)腹脹、腹痛癥狀，自行應(yīng)用開(kāi)塞露后可排便，無(wú)排氣。1d前下腹部出現(xiàn)不規(guī)律脹痛而就診。查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)尚可，腹部膨隆，左上腹部可見(jiàn)面積約20cm15cm的腸型，并可見(jiàn)蠕動(dòng)波，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，叩診鼓音，腸鳴音弱，23次/min。產(chǎn)科查體：宮高36cm，腹圍123cm，胎方位LOA位，胎心150次/min，胎動(dòng)良好，頭先露，浮動(dòng)，未觸及宮縮，胎膜未破。輔助檢查：各項(xiàng)化驗(yàn)均無(wú)明顯異常。產(chǎn)科彩超：子宮增大，宮內(nèi)可探及一胎兒，胎頭位于下方，雙頂徑9.8cm，胎心、胎動(dòng)（+），股骨長(zhǎng)7.4cm，胎盤(pán)位于右側(cè)壁，級(jí)，羊水深度為

19、4cm。因孕期未行腹部立位片檢查。于2012年1月15日腰硬聯(lián)合麻醉下行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)：子宮增大，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)180，其左側(cè)為擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸，腸腔直徑約為15cm，長(zhǎng)約為30cm。紗墊排墊腸管，將子宮復(fù)位后，見(jiàn)子宮下段形成尚可，行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一男性活嬰，體重4100g，1minApgar評(píng)分10分，新生兒外觀無(wú)明顯畸形。術(shù)中探查雙側(cè)附件無(wú)異常。臺(tái)上請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，考慮為“巨結(jié)腸”，因目前癥狀不重，且未行充分腸道準(zhǔn)備，向患者家屬交代病情后其同意另行治療，并簽字。術(shù)后補(bǔ)充臨床診斷：子宮扭轉(zhuǎn)、巨結(jié)腸?；颊哂谛g(shù)后第2天自行排氣，未排便，但脹氣癥狀明顯緩解。查體：腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，偶可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音23次/min。患者于術(shù)后第5日出院，排氣、排便良好，無(wú)明顯不適。產(chǎn)后42d回院復(fù)查，無(wú)腹脹、腹痛，排氣、排便正常，腹部未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，子宮復(fù)舊良好，陰道無(wú)惡露。2討論妊娠合并巨結(jié)腸在臨床極為少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道亦很少。本例患者歸納其特點(diǎn)如下。2.1臨床癥狀患者僅于