肺栓塞診斷治療指南

1、肺栓塞診斷治療指南肺栓塞診斷治療指南肺動(dòng)脈栓塞 (pulmonary embolism ，肺栓塞 ) 肺栓塞是常見的心血管急癥 , 它可阻塞肺動(dòng)脈床而導(dǎo)致危及生命的右室衰竭。 其初始治療旨在恢復(fù)血流挽救生命 , 長期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極為重要 , 但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診。1流行病學(xué)PE及深靜脈血栓形成 (DVT) 是靜脈栓塞 (VTE) 的兩種臨床表現(xiàn) , 并具有相同的易患因素 , 大多數(shù)情況下二者伴隨發(fā)生。其在 xx 的死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第 3位。肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病， 但從 20世紀(jì) 90年代中對(duì)部分醫(yī)院進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，

2、2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)公布的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 ( 草案 ) 以來，部分醫(yī)院病例增長 10倍。最新的前瞻性研究顯示急性 PE的致死率約為 7 % 11%。1.1易患因素誘發(fā)因素包括 : 年齡、 VTExx、惡性腫瘤、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替代治療及服用避孕藥等。 80歲以上人群的發(fā)病率是 50歲以下人群的 8 倍。1.2自然病程大多數(shù)情況下 PE 是DVT 的并發(fā)癥 , 約1 /3 的V TE在數(shù)天后可自愈 , 約40 %左右病情不會(huì)進(jìn)展 , 但25 %可發(fā)展成為中心 DVT和PE。1.3病理生理學(xué)急性 PE主要是血流動(dòng)力學(xué)改變 , 尤其當(dāng) 30 % 50 %

3、的肺血管床被栓塞后癥狀較為明顯 。 PE 常伴的 呼吸功能不全也是血流動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果 : 低心輸出量影響了肺靜脈的血氧交換 , 進(jìn)而導(dǎo)致了低氧血癥的發(fā)生。 較小的和遠(yuǎn)端的栓子雖不影響血流動(dòng)力學(xué) , 但可使肺泡出血 致咯血、腦膜炎和輕度的胸膜滲出 , 臨床表現(xiàn)為“肺梗塞”1.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PE應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 , 這遠(yuǎn)比栓塞的解剖形態(tài)和面積重要 。低血壓或者休克、右室功能障礙 ( RVD ) 及心肌損傷標(biāo)志物升高可用于對(duì) PE 進(jìn)行危險(xiǎn)分層 : 高危 PE危及生命 ( 短期病死率15 % ) , 需溶栓治療或外科手術(shù)摘除栓子；非高危 PE 可根據(jù)其死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高低而選擇住院治療和院外治療

4、 。肺栓塞診斷治療指南診斷2，1臨床表現(xiàn)肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction) 。其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死，癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，被稱為肺梗死xx征。呼吸困難發(fā)生率 xx84%90%，多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。 臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。 以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率 40%70%。多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致，4%12%病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”， 可能由

5、于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率 11%30%，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色，提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽，發(fā)生率 53%，多表現(xiàn)為干咳，可伴哮鳴音；涼恐，發(fā)生率 55%，由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)， 可引起一時(shí)性腦缺血， 表現(xiàn)為暈厥，其發(fā)生率 11%20%，可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，臨床表現(xiàn)為典型肺梗死 xx征的患者不足 30%。肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)體溫正?；蛏?，呼吸和脈搏加快。血壓下降通常提示大塊肺栓塞， 發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。 胸部檢查可無任何異常體征，如一側(cè)肺栓塞范圍較大， 肺容積縮小?？陕劯蓡?、濕啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，

6、 或有胸腔積液、 肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。 頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性 xx患者的下肢靜脈。因此，下肢深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT) 對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。 DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、 小腿或整個(gè)下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。2，2輔助檢查血漿 D-二聚體 (D- Dimer) 是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強(qiáng)，應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死

7、。如 D-Dimer低于 500g/L ，可排除急性肺栓塞診斷，不必作肺動(dòng)脈造影。 X線胸片多有異常改變；最常見的征象為肺紋理稀疏、減少，透過度增加和肺血分布不勻。 偶見形狀不一肺梗死浸潤影；典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或隔肌上的楔形影， 有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè)， 膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí)， 上腔靜脈影增寬， 肺動(dòng)脈段凸出， 右肺下動(dòng)脈增寬，右心室擴(kuò)大。 X線胸片可為診斷提供初步線索。電子束肺栓塞診斷治療指南CT可對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定。 對(duì)急性非大而積肺栓塞可疑病例可列為首選，并在就診 24 h內(nèi)完成。超聲心動(dòng)圖可顯示右心的大小和功能，對(duì)病情危

8、重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大而積肺栓塞有診斷價(jià)值，可列入首選，在患者就診 2h內(nèi)完成，待病情穩(wěn)定后行 CT 肺動(dòng)脈造影 ( computer tomography pulmonary angiography, CTPA)。下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成。通氣一血流灌注比值顯像 (ventilation-perfusion ratio, V /Q) 發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌注缺損， 但特異性不高， 因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。 V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變，應(yīng)注意鑒別。肺動(dòng)脈造影 (

9、pulmonary angiography) 是診斷肺栓塞的“ xx標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性 98%，特異性 95%98%。但它屬于有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。 利用 CTPA可作栓塞的定量分析， 結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好，診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá) 95%。2，3診斷程序患者疑為急性 PE時(shí) , 診斷程序如下 ( 圖1、圖 2) 。預(yù)后評(píng)估PE診斷的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層及制定治療決策。危險(xiǎn)分層的步驟 :首先進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估，出現(xiàn)體克或持續(xù)性低血壓(SBP90Hg或者血壓 15min下降 40 mmHg以上，目非心律失常、低容量或敗血癥所致 ) 或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危。在血壓正

10、肺栓塞診斷治療指南常的非高危 PExx，若伴 RVD和/ 或心肌損傷標(biāo)志物陽性為xx危，且二者均為陽性的危險(xiǎn)性更大，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危。治療肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療，防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素 (low molecular heparinl,LMWH)副作用小，療效好，適應(yīng)證廣。華法林 (warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應(yīng)足夠長，抗凝強(qiáng)度的國際化比率 ( international normalized ratio, INR)應(yīng)保持在 23?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ植贿m合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的

11、抗凝治療。 溶栓治療主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者， 有嚴(yán)重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。 導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、 溶栓療法禁忌或無效者。 下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高?；颊?。小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)張藥和抗心力衰竭藥。必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入。肺栓塞診斷治療指南外科危重病人輸血適應(yīng)癥選擇及合理應(yīng)用輸血是治療

12、各種急慢性失血的重要手段之一， 在目前是治療某些血液系統(tǒng)疾病唯一手段， 正確地使用輸血治療能促進(jìn)患者早日 xx。但隨著人們對(duì)輸血治療認(rèn)識(shí)的深化、 輸血傳染病發(fā)病率的增加， 有必要對(duì)輸血進(jìn)行再認(rèn)識(shí)， 進(jìn)一步規(guī)范臨床輸血管理， 正確把握和運(yùn)用輸血治療原則。輸血技術(shù)的發(fā)展從20世紀(jì) 50年代初期開始出現(xiàn)成分輸血，到現(xiàn)在發(fā)達(dá)國家己絕大多數(shù)采用成分輸血， 輸血技術(shù)從萌芽到現(xiàn)在的日臻完善己經(jīng)歷了幾百年的時(shí)間。輸血己經(jīng)從開始的單純輸全血發(fā)展到現(xiàn)在的廣泛采用成分輸血，成分輸血主要是把全血中各種細(xì)胞成分、血漿和血漿蛋白進(jìn)行分離、提純，分別制成高純度、高濃縮、低容量的制劑。減少了血液中的抗原輸入，從而減少了輸血的

13、不良反應(yīng)。全血中細(xì)胞成分包括紅細(xì)胞、自細(xì)胞和血小板。 血漿蛋白包括清蛋白、 免疫球蛋白和各種凝血因子等。而外科病人中應(yīng)用較為普遍的是血漿、紅細(xì)胞和血小板。隨著血液分離技術(shù)的進(jìn)步， 它們又產(chǎn)生了許多不同的制劑類別，有著各自小同的特點(diǎn)。肺栓塞診斷治療指南輸血適應(yīng)癥選擇2.1輸全血目前在發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用已經(jīng)很少，我國應(yīng)用成分輸血的比例也達(dá)到了 70%以上，而三級(jí)大醫(yī)院的比例已接近發(fā)達(dá)國家的水平。但在外科危重病人的搶救中輸全血仍有較多應(yīng)用。如急性大出血的病人，腎移植術(shù)后需要換血療法的病人等。目前認(rèn)為當(dāng)出血量 20%血容量時(shí)，可在輸紅細(xì)胞、代血漿、電解質(zhì)的同時(shí)適當(dāng)?shù)剌斎?。由于全血含有獻(xiàn)血者血液的各種成分

14、， 輸入后造成各種不良反應(yīng)的可能性較成分輸血大， 而且全血是各種血液成分制品的原材料， 過多地輸全血會(huì)造成血資源的浪費(fèi)，因此在臨床工作中應(yīng)盡量減少全血的輸入。2.2輸紅細(xì)胞紅細(xì)胞制劑包括紅細(xì)胞懸液、去自細(xì)胞的紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞、 冰凍紅細(xì)胞等。 紅細(xì)胞制劑的主要作用是提高血紅蛋白的水平以提高血液運(yùn)輸氧氣的能力，而各種不同的制劑有著各自的適應(yīng)證。紅細(xì)胞懸液是將全血中的血漿盡量移除后加入添加液制成，其1個(gè)單位能提升血紅蛋白約5g/L ，這是目前提高紅細(xì)胞水平輸血的最佳選擇，也是使用最多的紅細(xì)胞制劑。以前對(duì)輸入紅細(xì)胞來治療手術(shù)期間貧血的指征把握得相對(duì)寬松，簡單地以血紅蛋白 100g/L或

15、紅細(xì)胞壓積 0，30作為輸紅細(xì)胞的指征。肺栓塞診斷治療指南但是提高血紅蛋白水平能否切實(shí)增加氧氣的運(yùn)輸量還沒有定論，而且越來越多的證據(jù)表明輸紅細(xì)胞會(huì)造成一定的不良后果，因此有人在1999年提出只有在血紅蛋白70g/L 時(shí)才輸紅細(xì)胞的限制性輸血策略?？傊谕饪剖а鸬募毙载氀∪嗽诰S持血容量正常的情況下應(yīng)盡量少輸紅細(xì)胞。Madjdpour 通過總結(jié)大量文獻(xiàn)， 分析了由于失血引起急性貧血生理學(xué)反應(yīng)以及重要器官的耐受性的相關(guān)問題， 提出了基于生理學(xué)的輸紅細(xì)胞指征，但前提是在及時(shí)補(bǔ)充晶體和膠體、 維持血容量正常的情況下。外科危重病人的輸血指征包括:(1) 相對(duì)低血壓，即平均動(dòng)脈壓70%80%基線水平或

16、者血壓 60mmHg(1mmHg ，=0133kPa)。年輕 xx病人可以 55mmHg,有心血管疾病或高血壓的病人120%130%基線水平或 110-130/min 。(3) 新出現(xiàn)的 S-Txx 壓低超過 0，1mV；(4)新出現(xiàn)的 S-Txx抬高超過 0，2mV；(5) 新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常（通過經(jīng)胸壁心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲檢查);(6)混合靜脈的氧分壓40%；（8) 混合靜脈血氧飽和度 10%。Madjdpour 等同時(shí)總結(jié)了根據(jù)血紅蛋白制訂的外科危重病人的輸血指征 :(1) 年齡 80 歲的無基礎(chǔ)疾病病人，血紅蛋白80歲的病人，血紅蛋白 70一80g/L ；(3) 有嚴(yán)重的冠心病或

17、充血肺栓塞診斷治療指南性心力衰竭病人，血紅蛋白 80g/L ；(4) 動(dòng)脈血氧飽和度 90的病人，血紅蛋白 8090g/L；(5) 發(fā)熱或代謝亢進(jìn)的病人，血紅蛋白 7080 g /L 。2.3輸血小板目前臨床上應(yīng)用血小板經(jīng)常是在沒有明確的出血征象時(shí)對(duì)血小板減少的病人預(yù)防性輸入血小板，但是沒有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)表明這樣做是安全有效的，以前將內(nèi)科病人預(yù)防性輸血小板的閾值定為血小板20X109/L，而近來又有人將閾值調(diào)低到10 X109/L，并認(rèn)為在血小板 1 OOmL /m in，已輸入至少 4個(gè)單位紅細(xì)胞；失血量超過1倍的血容量，已輸入 412單位紅細(xì)胞，且無法及時(shí)獲得凝血酶原時(shí)間(PT), 活性部分凝血

18、活酶時(shí)間 (A PTT)和纖維蛋白原的檢測結(jié)果；PT18s或APTT45 s和( 或) 纖維蛋白原45s和（或 ) 纖維蛋白原 30%的病人，可根據(jù)所需的預(yù)存血量，從擇期手術(shù)前的一個(gè)月開始采血，每34 天一次，每次300-400 ml，直到術(shù)前 3 天為止，存儲(chǔ)采得的血液以備手術(shù)之需。術(shù)前自體血預(yù)存者必須每日補(bǔ)充鐵劑和給予營養(yǎng)支持。3.3 稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血 (hemodiluted autotransfusion) 即指 xx 前從病人一側(cè)靜脈采血，同時(shí)從另一側(cè)靜脈輸入為采血量 34 倍的電解質(zhì)溶液，或適量血漿代用品等以補(bǔ)充血容量。采血量取決于病人狀況和術(shù)中可能的失血量，每次可采800-1000 ml ，一般以血細(xì)胞比容不低于 25%、xx/L 以上、血紅蛋白 /L 左右為限，采血速度約為每 5 分鐘 200 ml ，采得的血液備術(shù)中回輸用。手術(shù)中失血量超過 300 ml 時(shí)可開始回輸自體血，應(yīng)先輸最后采的血液。由于最先采取的血液中含紅細(xì)胞和凝血因子的成分最多，宜在最后輸人。自體輸血的禁忌證包括： 血液已受胃腸道內(nèi)容物、 消化液或尿液等污染 ; 血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污 ; 肝、腎功能不全的病人 ; 已有嚴(yán)重貧血的病人，不宜在術(shù)前采血肺栓塞