肺結(jié)核病臨床路徑表單-2012年版

1、一、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單時(shí)間主要診療工作適用對(duì)象： 第一診斷 為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10 ：A15.0 、A15.1 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 42-56 天住院第 1-3天住院期間 詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查 病例討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療 完善必要檢查，初步評(píng)估病情計(jì)劃 完成病歷書(shū)寫(xiě) 處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療 根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃 觀(guān)察藥品不良反應(yīng) 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：肺結(jié)

2、核護(hù)理常規(guī) 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理 二 -三級(jí)護(hù)理普食 普食抗結(jié)核藥物治療 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重 血常規(guī)、尿常規(guī) 既往基礎(chǔ)用藥 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血 對(duì)癥治療點(diǎn)糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或 抗結(jié)核治療 14 天后復(fù)查血尿常規(guī)、 肝腎功醫(yī)C 反應(yīng)蛋白）能（含膽紅素） ；以后每月一次，指標(biāo)異常囑 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)可增加檢查頻率 心電圖、胸片 使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4 周復(fù)查聽(tīng) 聽(tīng)力、視力、視野（有條件時(shí)）力、視力、視野 促甲狀腺激素 使用卷曲霉素者， 2-4 周復(fù)查電解質(zhì) 既往基礎(chǔ)用藥 治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后 對(duì)癥治

3、療1-2 月一次 其他相關(guān)檢查（必要時(shí)） 其他相關(guān)檢查復(fù)查 胸片檢查 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹 觀(guān)察患者一般情況及病情變化 入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢(xún)問(wèn) 檢驗(yàn)、檢查前的宣教及體格檢查） 做好住院期間的健康宣教 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施護(hù)理 指導(dǎo)留痰 觀(guān)察治療效果及藥品反應(yīng)工作 靜脈取血 護(hù)理安全措施到位 入院健康宣教 給予正確的飲食指導(dǎo) 心理護(hù)理 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理 完成護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě) 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)病情無(wú)有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名1時(shí)間出院前 1-3 天上級(jí)醫(yī)師查房主 評(píng)估患者病情

4、及治療效果要 確定出院日期及治療方案出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二 -三級(jí)護(hù)理普食重抗結(jié)核藥物治療點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要囑時(shí)）胸片（必要時(shí)） 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目觀(guān)察患者一般情況主要觀(guān)察療效、各種藥物不良反應(yīng)護(hù)理 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理工作 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情無(wú)有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名出院日完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病案首頁(yè)及出院小結(jié)和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門(mén)診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期出院醫(yī)

5、囑：開(kāi)具出院帶藥定期復(fù)查肝腎功能、 血、尿常規(guī)、 痰菌、胸片等注意藥品不良反應(yīng)病情變化隨時(shí)就診協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)無(wú)有，原因：1.2.2二、初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 為初治菌陽(yáng)肺結(jié)核（ ICD-10 ： A15.001 ）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 21-28 天時(shí)間住院第 1-3天住院期間 詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查 全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完主 初步評(píng)估病情善診療計(jì)劃要 完成病歷書(shū)寫(xiě) 處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療診 完善必要檢查 根據(jù)患者病情調(diào)整、 制定合理治療方案療 根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療 觀(guān)察藥品

6、不良反應(yīng)工 上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄作 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二 -三級(jí)護(hù)理 二 -三級(jí)護(hù)理 普食 普食 抗結(jié)核藥物治療 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重 血常規(guī)、尿常規(guī) 既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn) 肝腎功能檢查 （含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、 對(duì)癥治療醫(yī)血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉（或 抗結(jié)核治療14 天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎囑C 反應(yīng)蛋白）功能（含膽紅素） 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) 胸片檢查（必要時(shí)） 心電圖、胸片 異常指標(biāo)復(fù)查 既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療進(jìn)行其他相關(guān)檢查 病房環(huán)境

7、、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹 觀(guān)察患者一般情況及病情變化 入院護(hù)理評(píng)估 檢驗(yàn)、檢查前的宣教 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 做好住院期間的健康宣教 指導(dǎo)留痰 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施護(hù)理 靜脈取血 觀(guān)察治療效果及藥品反應(yīng)工作 入院健康宣教 護(hù)理安全措施到位 心理護(hù)理 給予正確的飲食指導(dǎo) 通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù) 完成護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)理 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名3時(shí)間出院前 1-3 天上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估患者病情及治療效果主 確定出院日期及治療方案要 出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療工作

8、長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二 -三級(jí)護(hù)理普食重抗結(jié)核藥物治療點(diǎn)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)）痰抗酸桿菌涂片檢查胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目觀(guān)察患者一般情況主要 觀(guān)察療效及藥品不良反應(yīng)護(hù)理 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理工作 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情無(wú)有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名出院日完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷首頁(yè)及出院小結(jié)和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門(mén)診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期出院醫(yī)囑：開(kāi)具出院帶藥定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌檢查、胸片等注意藥品不良反應(yīng)病情變化隨時(shí)就診協(xié)助患

9、者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)無(wú)有，原因：1.2.4三、復(fù)治肺結(jié)核路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 為復(fù)治肺結(jié)核（ ICD-10 ： A16.2 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 28-35 天時(shí)間住院第 1-3 天住院期間主 詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查 全科病案討論， 上級(jí)醫(yī)師定期查房， 完 完善必要檢查，初步評(píng)估病情善診療計(jì)劃要 完成病歷書(shū)寫(xiě) 處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療診 根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療 根據(jù)患者病情調(diào)整、 制定合理治療方案療 上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃 觀(guān)察藥品不良反應(yīng)工 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄作同意書(shū)，開(kāi)始

10、抗結(jié)核治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二 -三級(jí)護(hù)理二 -三級(jí)護(hù)理 普食普食 抗結(jié)核藥物治療 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重 血常規(guī)、尿常規(guī) 既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn) 肝腎功能（含膽紅素） 、電解質(zhì)、血糖、傳 對(duì)癥治療醫(yī)染性疾病篩查、血沉（或C 反應(yīng)蛋白） 抗結(jié)核治療14 天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎囑 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和功能（含膽紅素）菌種鑒定 （培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)） 胸片檢查（必要時(shí)） 心電圖、胸片 異常指標(biāo)復(fù)查 聽(tīng)力、視力、視野檢查（有條件時(shí)） 既往基礎(chǔ)用藥 對(duì)癥治療 其他相關(guān)檢查（必要時(shí)） 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹 觀(guān)察患者一般情況及病

11、情變化 入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢(xún)問(wèn) 檢查檢驗(yàn)前的宣教及體格檢查） 做好住院期間的健康宣教 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施護(hù)理 指導(dǎo)留痰 觀(guān)察治療效果及藥品反應(yīng) 靜脈取血 護(hù)理安全措施到位工作 入院健康宣教 給予正確的飲食指導(dǎo) 心理護(hù)理 了解患者心理需求和變化， 做好心理護(hù) 通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食理 完成護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě) 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)病情無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名5時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑出院前 1-3 天出院日上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記評(píng)估患者病情及治療效果錄、病歷首頁(yè)及出院小結(jié)確定出院日期及治療方案和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑構(gòu)（本院門(mén)診或患者所在地結(jié)核病防治完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)開(kāi)具出院帶藥二 -三級(jí)護(hù)理定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、 痰菌、