中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《內(nèi)科學(xué)》考點(diǎn)縱覽：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)縱覽：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、心絞痛心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。 特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺(jué)， 主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見(jiàn)于 40 歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。( 一) 發(fā)病機(jī)制心肌缺氧可引起疼痛， 當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。( 二) 臨床表現(xiàn) ( 重要考點(diǎn) )癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)， 疼痛的特點(diǎn)為：( 考生

2、須牢記，多有病例分析題 ) 。部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死恐懼感覺(jué)，病人不自覺(jué)停止原來(lái)活動(dòng)。誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間一般 35 分鐘。體征平時(shí)一般無(wú)異常體征。 心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、 血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂

3、或出現(xiàn)交替脈。( 三) 診斷和鑒別診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解， 結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中， ST段壓低， T 波平坦或倒置( 變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 ) ，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。 診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。 考慮施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。心絞痛的分型診斷 ( 重要考點(diǎn) )勞累性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)， 休息或舌下含用硝

4、酸甘油后迅速消失。穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris) 最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在 13 個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同， 每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限 3-5min ，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。初發(fā)型心絞痛 (recent onset angina pectoris) 過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死， 初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到 1 個(gè)月。有過(guò)穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛， 現(xiàn)再次發(fā)生， 時(shí)間未到 1 個(gè)月也可列入本型。惡化型心絞痛 (accelerated angina pect

5、oris) 原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在 3 個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化?？砂l(fā)展為心?；蜮?，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系， 與冠狀動(dòng)脈血流貯備量減少有關(guān)。 疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含用硝酸甘油所緩解。臥位型心絞痛 (angina decubitus) 休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心?；蜮馈Ｗ儺愋托慕g痛 (prinzmetalts variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似， 但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與

6、之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST 段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。急性冠狀動(dòng)脈功能不全(acutecoronaryinsufficiency)疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30 分鐘到 1 小時(shí)或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱(chēng)中間綜合征。梗死后心絞痛 (postinfarctionangina pecoris),指急性心梗發(fā)生后 1 個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛?；旌闲孕慕g痛其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。 ( 梗塞前心絞痛指什么 ?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛 ?)2. 心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)分為 4 級(jí)，級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)

7、、快或長(zhǎng)時(shí)期勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健埡蟆⒑浠蚬物L(fēng)中、精神刺激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓; 步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行 12 個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。級(jí)：一切活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。3. 心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥 ; 癥狀多在疲勞后出現(xiàn)， 胸痛近心尖部，經(jīng)常變動(dòng)，多為短暫刺痛或長(zhǎng)期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。急性心肌梗死 ; 疼痛持續(xù)長(zhǎng)，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導(dǎo) ST段升高，異常 Q波，有酶學(xué)改變。其他疾病引起心絞痛 ; 如嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全， 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈類(lèi)，梅毒性主動(dòng)脈炎

8、等。肋間神經(jīng)痛 ; 常累及 12 個(gè)肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。不典型疼痛 ; 與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。防治治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧， 同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)立即休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。藥物治療硝酸甘油舌下含化可擴(kuò)冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負(fù)荷，第一次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧。硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。緩解期的治療宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。 調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽 ; 禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量 ; 減輕精神

9、負(fù)擔(dān) ; 保持適當(dāng)體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度 ; 一般不需臥床休息。硝酸酯制劑硝酸異山梨酯戊四硝酯長(zhǎng)效硝酸甘油制劑，口服后 30min 起效，持續(xù) 812 小時(shí)。硝酸甘油油膏適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過(guò)阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。鈣通道阻滯劑常用制劑有：維拉帕米 ; 硝苯地平 ; 地爾硫卓，通過(guò)抑制 Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如雙嘧達(dá)莫，嗎多明，膠碘酮等。中醫(yī)中藥治療其他治療右旋糖酐或淀粉代血漿注射液， 高壓氧治療，洋地黃類(lèi)制劑。外科手術(shù)治

10、療主要是施行主動(dòng)脈、 冠狀動(dòng)脈旁路移植。 手術(shù)適應(yīng)證：左冠狀動(dòng)脈主干病變 ; 冠狀動(dòng)脈 3 支病變 ; 穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)不佳， 影響工作和生活 ; 惡化型心絞痛 ; 變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈有固定狹窄者 ; 急性冠狀動(dòng)脈功能不全 ; 梗死后心絞痛?；颊吖跔顒?dòng)脈狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞 70%以上、狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和心室功能要好。經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)， 有時(shí)可起到類(lèi)似外科手術(shù)同樣的效果。運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。不穩(wěn)定型心絞痛的處理應(yīng)住院臥床休息， 在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行積極的內(nèi)科治療， 盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死， 多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。二、急性心肌梗死( 一) 病因和發(fā)病機(jī)制

11、急性心梗為冠心病嚴(yán)重類(lèi)型。 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化， 造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足， 而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷， 使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá) 1 小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：管腔內(nèi)血栓形成， 粥樣斑塊破潰， 粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升， 致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多 ; 心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時(shí)至 12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)

12、生。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動(dòng)脈張力高，易使冠狀動(dòng)脈痙攣，用力大便時(shí)心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴(kuò)大。(二)病理冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。 ( 常見(jiàn)的血管閉塞和相應(yīng)心梗部位如何 ?)心肌病變冠脈閉塞后 12 小時(shí)之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶， 隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有 Q波出現(xiàn)，若心梗部位灶性分布，累及室壁內(nèi)層，不到室壁厚度一半，稱(chēng)心內(nèi)膜下心梗。( 三) 臨床表現(xiàn)先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力， 胸部不適，活動(dòng)

13、時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。癥狀疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或硝酸甘油無(wú)效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開(kāi)始就休克或急性心衰。全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后 2448 小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在 38左右。胃腸道癥狀?lèi)盒模瑖I吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。心律失常多發(fā)生在起病 12 周內(nèi)，而以 24 小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。 房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至

14、1 周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。體征心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在 23 天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音， 為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。血壓降低。( 四) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖特征性改變有 Q波心梗的心電圖特點(diǎn)。壞死區(qū)出現(xiàn)病理 Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。損傷區(qū) ST 段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。缺血區(qū) T 波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。背向心梗區(qū) R波增高， ST 段壓低和 T 波直

15、立并增高。心肌酶譜 CPK、GOT，LDH升高，最早 (6 小時(shí)內(nèi) ) 增高為 CPK，34d 恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長(zhǎng)者為L(zhǎng)DH，持續(xù) 12 周。其中 CPK的同工酶 CPKMB和 LDH的同工酶 LDH1的診斷特異性最高。血象白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。( 五) 診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。對(duì)老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。鑒別診斷心絞痛性質(zhì)輕，時(shí)間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少， ST段暫時(shí)性壓低。急性心包炎疼痛與發(fā)

16、熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均為ST 段弓背向下的抬高，無(wú)異常 Q波。急性肺動(dòng)脈栓塞以右心衰為主，心電圖導(dǎo) S 波深，導(dǎo) Q波顯著。急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。主動(dòng)脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開(kāi)始達(dá)高峰，常放射到背、肋、下肢。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動(dòng)圖有助于診斷。( 六) 并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心梗。心臟破裂常在起病 1 周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂， 造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，

17、在胸骨左緣34 肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。3. 栓塞見(jiàn)于起病后12 周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。心室壁瘤多見(jiàn)于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。 ST段持續(xù)升高，X 線和超聲可見(jiàn)左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏。( 七) 治療 ( 治療原則要掌握 )監(jiān)護(hù)和一般治療休息臥床休息 1 周，保持環(huán)境安靜。吸氧鼻管面罩吸氧監(jiān)測(cè)，對(duì) ECG，BP，R監(jiān)測(cè)至少 5-7 天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓護(hù)理解除疼痛常用藥物：哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。輕者可用

18、可待因或罌粟堿硝酸甘油或硝酸異山梨酯， 舌下含用或靜滴， 注意心率加快和低血壓。中藥制劑心肌再灌注療法亦可解除疼痛再灌注心肌起病 36 天內(nèi)，使閉塞冠脈再通。溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。 ( 怎樣判斷血栓溶解 ) 。經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。消除心律失常 ( 重要考點(diǎn)，考生須牢記 ) 。室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速用利多卡因， 情況穩(wěn)定后，改用美西律。心室顫動(dòng)時(shí)， 采用非同步直流電除顫， 藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速不滿(mǎn)意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。緩慢的心律失?？捎冒⑼衅缝o注。、度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)， 用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療?？刂菩菘搜a(bǔ)充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。 (2) 應(yīng)用升壓藥 (3) 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、 硝酸甘油等其他對(duì)癥治療，糾正酸中毒保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。治療心力衰竭梗死發(fā)生后 24 小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。其他治療促進(jìn)心肌代謝藥物， Vitc ，輔酶 A，細(xì)胞色素 C，VitB6 等。極化液療法，氯化鉀， insulin, 葡萄糖配成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄