原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用

1、原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用以一起成功代理的意外險案為例劉光富一、問題提出2018年12月1日，邱某光向某保險公司投保安行寶3.0意外傷害保險、祥寧幸福意外傷害保險，被保險人均為邱某光，受益人均為被保險人的父親邱某坤。保險期間內(nèi)，被保險人在家中身故。隨后，受益人邱某坤以意外身故為由向保險人提出索賠；保險人以導(dǎo)致身故的原因并非意外傷害為由做出了拒賠。受益人因此向法院提起了訴訟，并主張即使不屬于意外傷害身故，在具體身故原因難以確定的情況下，保險人也應(yīng)按照保險法解釋（三）第二十五條規(guī)定的原因比例分攤原則按比例支付保險金。筆者代理保險人從原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用條件等方面進行抗

2、辯，并得到法院支持。法院最終駁回了原告的全部訴訟請求。本文擬以該意外險案件為例，在分析保險法上因果關(guān)系認定的基礎(chǔ)上，對原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用進行探討。二、問題分析（一）保險法上的因果關(guān)系認定因果關(guān)系認定直接關(guān)系到保險責(zé)任的確定，但是我國保險法尚未對因果關(guān)系做出規(guī)定?！霸趯嵺`中，單一原因造成損失，即保險標的的損害是由唯一一種風(fēng)險因素或風(fēng)險事故所造成的情形下，只需確定該因素或事故是否屬于保險風(fēng)險或保險事故，便可決定保險人是否應(yīng)承擔(dān)保險賠償或給付責(zé)任。” 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第578

3、頁。但是，當(dāng)損害是由多個原因造成時，就需要從這些原因中進一步認定出唯一一個原因，進而按照上述單一原因造成損失的責(zé)任確定模式認定保險人是否應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。這個唯一的原因在學(xué)理上稱為具有法律效果的原因，對該原因的認定，在保險法上發(fā)展出了一系列龐雜的學(xué)說。1.條件說（條件等值說）條件說認為，任何一個在邏輯上無法排除的條件（若無此條件，則其結(jié)果亦不發(fā)生）都是結(jié)果發(fā)生的原因，而且每一個條件對結(jié)果的發(fā)生都具有相同的價值。因此，條件說又稱為條件等值說。鑒于事物之間聯(lián)系的普遍性和多樣性，導(dǎo)致保險事故的必要條件通常十分寬泛，條件說勢必難以確定具有法律效果的原因。2.適當(dāng)條件說（相當(dāng)因果關(guān)系說）針對條件說的問題，

4、有學(xué)者提出了適當(dāng)條件說或相當(dāng)因果關(guān)系說。該學(xué)說認為，“若一事實依其一般之性質(zhì)對于某一結(jié)果之產(chǎn)生無任何重要之關(guān)系，而唯有加上其他特別情形，才成為結(jié)果產(chǎn)生之條件者，則此事實不得視為適當(dāng)條件?！?江朝國：保險法基礎(chǔ)理論，瑞興圖書股份有限公司，2010年版，第414-415頁。換言之，如果按照一般客觀之觀點，某行為或事件本身就能導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生，而無需其他特別情形的加入，那么該行為或事件就是適當(dāng)條件。與條件說相比，適當(dāng)條件說大幅縮小了原因的范圍。但是，適當(dāng)條件說認定是否是適當(dāng)條件所依據(jù)的是“一般客觀之觀點”。而在某些情況下，依據(jù) “一般客觀之觀點”，數(shù)個原因都會導(dǎo)致某個損害結(jié)果，即可能存在數(shù)個適當(dāng)條件。

5、因此，適當(dāng)條件說有時也不能確定具有法律效果的原因。3.最近因果關(guān)系說為了解決適當(dāng)條件說的問題，大陸法系的海上保險法首先從英美法系中引入了最近因果關(guān)系說。該學(xué)說只承認單一之條件為“近因”，其他皆為“遠因”，而且只有“近因”才具有法律之效果。最近因果關(guān)系說又分為時間上最近因果關(guān)系說和效果上最近因果關(guān)系說。前者主張，如果導(dǎo)致結(jié)果的原因有多個時，以時間上最后發(fā)生的原因為近因。這在原因和結(jié)果之間呈“鏈狀”發(fā)生、具有先后順序時，認定近因非常簡便；但是當(dāng)原因和結(jié)果之間呈“網(wǎng)狀”發(fā)生、不具有先后順序時，即無法確定何者為近因。效果上最近因果關(guān)系說主要是為了修正時間上最近因果關(guān)系說的上述不足，認為不能機械地認為在

6、時間上發(fā)生在最后的原因就是近因，而應(yīng)將對結(jié)果的發(fā)生最有影響的原因認定為近因。效果上最近因果關(guān)系說得到了學(xué)界和實務(wù)界的更多認可。在對近因的具體認定上，兩大法系法官在審判實踐中通過判例與學(xué)說確立了三項基本規(guī)則:第一，近因是造成損害結(jié)果的實質(zhì)性的、重大的并且積極的因素；第二，這一因素自然地、連續(xù)地發(fā)生作用,其中未介入影響結(jié)果發(fā)生、造成因果關(guān)系中斷的其它因素；第三，基于公平正義觀念和政策進行分析。 劉竹梅、林海權(quán)：“保險合同糾紛審判實務(wù)疑難問題探討”，載法律適用2013年第2期。盡管我國保險法和海商法均未對近因原則做出明確規(guī)定，我國法律界、保險界的大多數(shù)保險學(xué)者均主張近因原則是保險理賠的基本原則之一。

7、目前，我國保險實踐中對有涉及因果關(guān)系的保險事故也均采用近因原則處理。同時，近因原則也在我國司法實踐中得到承認。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第577-578頁。如前文所述，最近因果關(guān)系說只承認單一之條件為近因，而且只有近因才是具有法律效果的原因。如果近因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險，則保險人需要負全部保險賠付責(zé)任；如果近因不屬于承保風(fēng)險，則保險人完全不承擔(dān)保險賠付責(zé)任。有學(xué)者認為，面對社會生活的復(fù)雜多樣性，最近因果關(guān)系的這種“全有或全無”的模式可能導(dǎo)致實質(zhì)上的不公平。而且，在多個原因?qū)е聯(lián)p害的場合，各種情況錯綜復(fù)雜、

8、相互交織，往往也難以認定何者為效果上最具影響力的近因。因此，最近因果關(guān)系說也有不盡合理之處。（二）原因比例分攤原則及其適用為了彌補最近因果關(guān)系說的不足，兩大法系都嘗試將“分攤原則”適用于保險糾紛的處理，即當(dāng)承保風(fēng)險、非承保風(fēng)險、除外風(fēng)險共同導(dǎo)致?lián)p害時，按比例給付保險金。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第585、587頁。在我國司法實踐中，保險法解釋（三）第二十五條規(guī)定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！痹撘?guī)

9、定正式確立了原因比例分攤原則。在保險法解釋（三）施行前，也有法院按原因比例分攤原則對案件進行過裁判。 陳萌、林曉君：“保險責(zé)任中近因原則的適用”，載人民司法（案例）2011年第10期。下文將對原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用進行分析。1.原因比例分攤原則僅適用于人身保險合同糾紛嗎？保險法解釋（三）系最高院就保險法中關(guān)于保險合同章人身保險部分有關(guān)法律適用問題做出的解釋，因此在人身保險合同糾紛中適用原因比例分攤原則應(yīng)無爭議。在財產(chǎn)保險合同糾紛中，筆者認為也可以參照適用該原則。原因有三：首先，雖然我國保險法理論界和司法實務(wù)界的主流觀點均將最近因果關(guān)系說作為認定保險法上因果關(guān)系的理論依據(jù)，但畢竟

10、我國保險法或相關(guān)司法解釋并未對此做出明確規(guī)定。所以，即使在財產(chǎn)保險合同糾紛中參照適用原因比例分攤原則也不存在違反法律規(guī)定的問題。其次，適用最近因果關(guān)系處理人身保險合同糾紛可能帶來實質(zhì)上不公平、在某些情況下難以認定何謂近因等難題，同樣會在財產(chǎn)保險合同糾紛中遇到。最后，從域外相關(guān)立法看，也未將原因比例分攤原則的適用限于人身保險合同糾紛，而是擴展到了海上保險等財產(chǎn)性保險合同糾紛。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第585-586頁。綜上，原因比例分攤原則的適用范圍應(yīng)包括人身保險合同糾紛及財產(chǎn)保險合同糾紛。就上述

11、意外傷害案而言，因意外傷害保險屬人身保險的一種，所以可以在該案中適用原因比例分攤原則。2.原因比例分攤原則的適用條件是什么？ 原因比例分攤原則的適用條件是當(dāng)事人對損失發(fā)生的原因存在爭議，且爭議的原因存在承保事故與非承保事故，或者承保事故與免責(zé)事由之爭。適用原因比例分攤原則，不免除當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)的舉證證明責(zé)任。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第589頁。根據(jù)民事訴訟法第六十四條第一款，民事訴訟法解釋第九十條、第九十一條、第一百零八條以及保險法第二十二條第一款的規(guī)定，被保險人或受益人應(yīng)對發(fā)生了承保事故承擔(dān)結(jié)果

12、意義上的舉證證明責(zé)任，并因此而應(yīng)當(dāng)在本證中舉證證明發(fā)生了承保事故，且即使在對方提出反證的情況下，仍要達到高度蓋然性的證明標準，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利法律后果；保險人應(yīng)對存在非承保事故或免責(zé)事由承擔(dān)結(jié)果意義上的舉證證明責(zé)任，并因此而應(yīng)當(dāng)在本證中舉證證明存在非承保事故或免責(zé)事由，且即使在對方提出反證的情況下，仍要達到高度蓋然性的證明標準，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利法律后果。 沈德詠主編，最高人民法院修改后民事訴訟法貫徹實施工作領(lǐng)導(dǎo)小組編著：最高人民法院民事訴訟法司法解釋理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第359頁。由此可見，只有在被保險人或受益人舉證證明發(fā)生了承保事故且達到了高度蓋然性證明標準，同時保險人也舉證證明存在非承保事故或免責(zé)事由且也達到了高度蓋然性證明標準，只是難以確定損失是由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成的情形下，才能適用原因比例分攤原則。在上述意外險案件中，原告未能舉證證明發(fā)生了意外傷害事故，更沒有舉證證明意外傷害事故的發(fā)生達到了高度蓋然性的法定證明標準。所以，法院采納被告關(guān)于該案不符合原因比例分攤原則適用條件的抗辯觀點，判