左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰一個(gè)被低估的問題-吳平生-課件幻燈

1、左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰一個(gè)被低估的問題廣州南方醫(yī)院吳平生1心衰定義的變遷2心衰定義為: 心室充盈壓升高，或靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于心功能不全引起外周供氧不足心衰的定義3心功能不全 通常源于心肌功能不全或功能喪失以左心室擴(kuò)大或肥厚為特征導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、循環(huán)異常以及具有特征性的癥狀心衰的定義4左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰術(shù)語(yǔ)文獻(xiàn)中描述各不相同:左心室射血分?jǐn)?shù)保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1射血分?jǐn)?shù)正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2收縮功能尚存的心衰 (Preserved Sy

2、stolic Function ,HF-PSF)1舒張性心衰21. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1;2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506;5左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭 Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF2007年, 歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰和心臟超聲組發(fā)表了有關(guān)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰診斷的專家共識(shí)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭 Heart Failure with preserved ejection fraction HF-P

3、EFESC Guideline of Heart Failure 20086左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰概念 HFNEF常常是指舒張性心衰(diastolic heart failure, DHF) 由于左室松弛緩慢及左室僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起HFNEF不完全是DHF；它同樣可見于收縮性心衰(SHF), 其與癥狀的相關(guān)性超過LVEF雖然左室整體收縮功能保留, 但HFNEF病人存在心肌組織多普勒(TD)速度降低。TD速度較LVEF更為敏感在缺乏精確區(qū)別左室舒張/收縮功能不全的情況下, 對(duì)于心衰不伴有LVEF降低者最好稱為HFNEF或HF-PEF, 而不稱為DHF 7住院率與生存率10心衰患者再住院率

4、1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.再住院率 (%)Philbin 等Malki 等Smith 等Dauterman 等HF-PSF44264658SHF4233465811HF-PSF患者的生存率Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.12HF主要危險(xiǎn)因素心血管事件鏈中的疾病都是心衰的主要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括:高血壓糖尿病心絞痛房顫心肌梗死左心室肥厚瓣膜病Dzau V. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. 16有高血壓病史的HF-PSF患者比例報(bào)道

5、時(shí)，大多數(shù)HF-PSF患者有高血壓大多數(shù)既往或目前有LVH1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639Framingham2Ol

6、msted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者 (%)n =CHF患者總?cè)藬?shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低17左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) 需滿足以下三個(gè)條件: 1) 心衰的體征或癥狀：由于一些病人僅存在呼吸困難的癥狀, 缺乏體征和液體負(fù)荷, 故癥狀可作為存在HFNEF的臨床證據(jù)。2) 正?；蜉p度異常的LV收縮功能： LVEF50% ( 45% ESC2008) LV不大；舒張末容積指數(shù) LVEDVI 97 mL/m23) 舒張性LV功能不全的證據(jù) 18有創(chuàng)性評(píng)價(jià)舒張性LV功能不

7、全的指標(biāo)是HFNEF的確切證據(jù)包括:左室舒張末壓 (LV end-diastolic pressure) 16 mmHg 或平均肺毛細(xì)血管楔壓( mean pulmonary capillary wedge pressure) 12 mmHg 19血流Doppler測(cè)定的二尖瓣速度E/A比值和TD聯(lián)合應(yīng)用 21左室肌重指數(shù) LV mass index122 g/m2 (女性) 149 g/m2 (男性) 對(duì)HFNEF具有充分的診斷價(jià)值左房容積指數(shù) ( LA volume index) 左房容積指數(shù)40 mL/m2 則足以證明有LV舒張功能不全 相反, 如左房容積指數(shù)29 mL/m2 是排除HF

8、NEF的必須條件心電圖證明的房顫22BNP和NT-proBNP水平增加常見于心衰NT-proBNP濃度在正常人隨年齡而增加, 女性較男性高BNP和NT-proBNP水平可受一些并發(fā)癥的影響, 如敗血癥、肝衰或腎衰當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于60ml/min時(shí), BNP水平升高獨(dú)立于LV充盈壓 BNP和NT-proBNP值升高不僅反映左房膨脹, 當(dāng)右房膨脹時(shí), 如在慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈栓塞或機(jī)械通氣引起發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)， 也會(huì)升高23血漿BNP 或NT-proBNP: 如BNP200pg/mL 或NT-proBNP220pg/mL, 同時(shí)要有以下證據(jù):TD(E/E ratio); E/A ratio a

9、nd DT combined LV mass index or LA volume indexECG 確定的AF如BNP400pg/mL 或NT-proBNP2000pg/mL可能HF24排除HFNEF的條件:(1) 如病人訴呼吸困難, 不伴體液負(fù)荷, BNP100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除外任何形式的心衰。(2) 如LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 無AF、無心房擴(kuò)張、無LVH, 無高的TD E/E, HFNEF的診斷可除外 25如何診斷左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰:ESC 共識(shí)HF的癥狀或體征LVEF 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI

10、) 12 mm Hg或左心室舒張末壓 16 mm Hg組織多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流.左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚.房顫NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF組織多普勒E / E 8 From Paulus Eur Heart J. 200726左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰治療指南27Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.ESC關(guān)于HF-PSF治療指南目前無任何藥物獲正式批準(zhǔn)的治療適應(yīng)癥E

11、SC治療指南:“ 由于幾乎所有的大型心衰對(duì)照臨床研究均排除左心室收縮功能代償或舒張功能不全患者， 相關(guān)資料有限 (證據(jù)水平 C)，因此主要還是推測(cè)性”28ESC 關(guān)于 HF-PSF治療建議藥物種類ESC 臨床建議ACE 抑制劑改善心臟舒張和擴(kuò)張性利尿劑出現(xiàn)液體負(fù)荷過重時(shí)謹(jǐn)慎使用避免過度降低前負(fù)荷(后者會(huì)降低搏出量和心輸出量)阻滯劑減慢心率、延長(zhǎng)舒張期維拉帕米型鈣通道阻滯劑減慢心率、延長(zhǎng)舒張期ARB高劑量可降低住院率Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.29降壓藥物預(yù)防HF-PSF的作用 30LVH和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（ RAAS

12、）RAAS在調(diào)節(jié)LVH方面發(fā)揮重要作用血管緊張素II (Ang II) 參與LVH的強(qiáng)有力證據(jù)Ang II和LVH的相關(guān)性不依賴于血壓 Ang II的致心肌肥厚效應(yīng)已有詳細(xì)描述 Ang II誘導(dǎo)心肌細(xì)胞合成蛋白、RNA和DNAAng II 水平與左心室后壁及室壁相對(duì)厚度有關(guān)Schmieder RE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:597-604;Schlaich MP et al. Clin Nep危險(xiǎn)比ol. 1998;49:153-159; Schmieder RE et al. Am J Med. 1988;84:S136-S139.31原發(fā)性高血壓LVH逆轉(zhuǎn)的隨機(jī)、對(duì)照研究薈萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿劑阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(%)80個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，4,113例患者Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.32左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰研究CHARM33左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰研究 Year 1: HR 0.69 (0.47,1.01), p=0.055Year 2: HR 0.92 (0.70,1.21), p=0.