人感染豬鏈球菌病個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）

1、人感染豬鏈球菌病個案調(diào)查表（2008年全國監(jiān)測方案） 編碼： - 一、一般情況1、病例姓名： 2、年齡（歲）： （歲）3、性別：1 男 2 女4、職業(yè)：1農(nóng)民 2屠夫 3獸醫(yī) 4生肉銷售人員 5廚師 6飼養(yǎng)員 7醫(yī)務(wù)人員 8 民工 9工人 10學(xué)生 11干部職員 12家務(wù) 13待業(yè) 14其它： 5、住址： 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 6、發(fā)病：時間 年 月 日 時，發(fā)病地點 7、初診：時間 年 月 日 時，初診單位 8、入院：時間 年 月 日 時，住院單位 9、報告：時間 年 月 日 時，報告單位 10、診 斷：何種診斷：1臨床診斷 2 實驗室確診診斷分型：1中毒性休克型 2腦膜炎型 3

2、混合型11、疾病轉(zhuǎn)歸：1死亡 2痊愈出院 3治療中出院時間 年 月 日 時；死亡時間 年 月 日 時二、臨床資料（一） 臨床癥狀與體征1、是否發(fā)熱？ 1是 2否 就診體溫： 最高體溫 2、入院體檢：脈博 次/分 呼吸 次/分 血壓 / Kpa（或 / mmHg）3、是否有以下臨床表現(xiàn)？（以框內(nèi)打“”表示）畏寒 咳嗽 咽痛 咽紅 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 如有腹瀉，每日大便次數(shù)： 35次 610次 頭痛 全身酸痛 淋巴結(jié)腫脹 關(guān)節(jié)腫痛 昏迷 抽搐 瘀點瘀斑 眼結(jié)膜充血 外周性面神經(jīng)癱瘓 眼球震顫 聽力減退 （單側(cè) 雙側(cè)） 克氏征 布氏征 頸項強直 呼吸困難 低血壓 最低血壓 / Kpa（或 / m

3、mHg）其他臨床表現(xiàn)： 4、并發(fā)癥： （二）臨床檢驗（如相關(guān)項目的單位不一致，請在表中注明）1、血常規(guī)： 編號檢驗日期WBC（109/升）淋巴細(xì)胞（%）中性粒（%）血小板（109/升）1234其它：2、腦脊液：渾濁： 1是 2否 潘氏球蛋白試驗：1陽性，2陰性； 白細(xì)胞計數(shù)： /L葡萄糖： mmol/L（ mg/dl）， 氯化物 mmol /L3、糞常規(guī)：性狀：1軟便 2稀便 3水樣便 4膿血便 5粘液便 6血便 鏡檢：紅細(xì)胞 /HP，白細(xì)胞 /HP； 潛血試驗：1陽性 2陰性糞膽素：1陽性 2陰性； 糞便膽紅素：1陽性 2陰性4、腎功能：編號檢驗日期血肌酐（mol/L）血尿素氮（mmol/L

4、）血尿酸（mmol/L）12345、肝功能檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶AST： U/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT： U/L總膽紅素TBLL： umol/L 膽汁酸： 直接膽紅素DBLL： umol/L 間接膽紅素： umol/L堿性磷酸酶ACP： U/L -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶-GT ： U/L總蛋白： g/L 白蛋白： g/L球蛋白： g/L 白球比例A/G： 三、流行病學(xué)調(diào)查1、居所環(huán)境衛(wèi)生狀況： 1很好 2 較好 3 一般 4 較差 5很差 2、豬舍定期噴霧消毒： 1 是 2 否是否養(yǎng)殖家禽、家畜？ 1是 2 否 種類數(shù)量喂養(yǎng)方式糞便堆放商品飼料應(yīng)用飼料生產(chǎn)廠家飼料購進(jìn)來源備注圈養(yǎng)放養(yǎng)集中散放是否豬*牛羊雞鴨 注：

5、養(yǎng)殖豬數(shù)量，填寫近期病死豬疫情發(fā)生前數(shù)量。3、豬舍環(huán)境：豬舍面積 平方米豬舍衛(wèi)生條件： 1 好 2 中 3 差通風(fēng)條件： 1 好 2 中 3 差4、近一月內(nèi)家中有無家禽家畜死亡？（詳填每一只病死動物情況） 1有 2無 編號動物種類死亡日期養(yǎng)殖時間處理方式屠宰食用銷售丟棄深埋焚燒123455、病前一周內(nèi)是否有與病、死豬等家畜及其制品接觸史？ 1有 2無 3不詳 （1）一周內(nèi)初次接觸時間： 年 月 日 時方式：1喂養(yǎng) 2屠宰 3銷售 4洗清 5切割 6搬運 7深埋 8食用 9其它 如果參與屠宰，則所做工作？ 1主要人員 2協(xié)助人員具體操作：1用口直接吹氣 2刮毛 3開膛 4分割 5清洗 6蒸煮 7

6、其它 接觸物品：1毛皮 2內(nèi)臟 3豬血 4糞尿 5生肉 6熟肉 7屠宰時污水（2）一周內(nèi)最近接觸時間： 年 月 日 時方式：1喂養(yǎng) 2屠宰 3銷售 4洗清 5切割 6搬運 7深埋 8食用 9其它 如果參與屠宰，則所做工作？ 1主要人員 2協(xié)助人員具體操作：1用口直接吹氣 2刮毛 3開膛 4分割 5清洗 6蒸煮 7其它 接觸物品：1毛皮 2內(nèi)臟 3豬血 4糞尿 5生肉 6熟肉 7屠宰時污水6、接觸后是否及時洗手？ 1是 2 否 是否用洗滌劑或肥皂？ 1是 2否7、如一周內(nèi)有接觸史，則暴露部位是否存在肉眼可見皮膚破損情況？ 1是 2否編號傷口部位何時產(chǎn)生傷口類型出血與否備注1234* 按以下選項填

7、表：傷口部位：1手 2前臂 3上臂 4腳 5小腿；何時產(chǎn)生：1宰殺1天前 2宰殺前1天內(nèi) 3宰殺時傷口類型：1表淺劃痕 1片狀皮損 3深度傷口出血與否：1結(jié)痂封閉 2開放未出血 3開放出血8、如從事肉品銷售、廚師等職業(yè)，是否能確定肉品來源情況？ 1正常肉 2病畜肉 3不詳9、其他：（1）發(fā)病前一周內(nèi)是否食用過肉類？ 1 是 2否 3不詳 如食用，種類：1牛肉 2羊肉 3豬肉 4雞肉 5鴨肉 6其它 6不詳（2）發(fā)病前喝未煮沸的牛、羊奶？ 1有 2 無 3不詳 （3）1 周內(nèi)是否參加過聚餐？ 1有 2 無 3不詳 其他同聚餐者有無腹瀉？ 1有 2 無 3不詳 （4）飲水類型？ 1自來水 2井水 3河水 4 湖水 5塘水 6其它 （5）喝生水習(xí)慣？ 1經(jīng)常 2偶爾 3無 3不詳 10、其他共同接觸病（死）豬者調(diào)查情況表