脾胃科 泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)診療方案

1、泄瀉?。ǜ篂a型腸易激綜合征）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中XX醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2016年發(fā)布的腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社2012年出版）。診斷要點(diǎn)：泄瀉：以腹痛、大便糞質(zhì)清稀為主要依據(jù)。或大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清稀，甚則如水樣；或?yàn)a下完谷不化。常先有腹脹腹痛，旋即泄瀉。暴瀉起病急，瀉下急迫而量多，多由外感寒熱、暑濕或飲食不當(dāng)所致；久瀉起病緩，瀉下勢(shì)緩而量少，有反復(fù)發(fā)作史，多由外邪、飲食、情志、勞倦等因素誘發(fā)或加重。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考羅馬 = 4 * ROMAN IV診斷標(biāo)準(zhǔn)Bowel Disodrers（Bri

2、anE.Lacy A，F(xiàn)erminMearin，Lin Chang，et al. J. Gastroenterology， 2016， 150（5）:1393-1407.）及Mutli-Dimensional Clinical Profile （MDCP） for Functional Gastrointestinal Disorders（North Carolina: the Rome Foundation， 2015）。根據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，腸易激綜合征典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3個(gè)月內(nèi)每XX少發(fā)作1天，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：與排便有關(guān)；發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀（

3、外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月持續(xù)存在。腹瀉型腸易激綜合征（Diarrhea type irritable bowel syndrome，IBS-D）：至少25%的排便為Bristol 67型，且Bristol 12型的排便小于25%。（二）證候診斷1.肝郁脾虛證：腹痛即瀉，瀉后痛減；急躁易怒，發(fā)作常和情緒有關(guān)；身倦乏力；兩脅脹滿；納呆泛惡；舌淡胖，也可有齒痕，苔薄白；脈弦細(xì)。2.脾虛濕盛證：大便溏瀉；腹痛隱隱；勞累或受涼后發(fā)作或加重；神疲納呆，四肢倦?。簧嗟?，邊可有齒痕，苔白膩；脈虛弱。3.脾腎陽(yáng)虛證：腹痛即瀉，甚如XX狀，可在晨起時(shí)發(fā)作；腹部冷痛，得溫痛減；形寒肢冷。腰膝酸

4、軟；不思飲食；舌淡胖，苔白滑；脈沉細(xì)。4.脾胃濕熱證：腹痛泄瀉；泄下急迫或不爽；大便臭穢；胸悶不舒，渴不欲飲；口干口苦，甚或口臭；舌紅，苔黃膩；脈滑。5.寒熱錯(cuò)雜證：大便溏瀉不定；腹脹腸鳴；口苦口臭；畏寒，受涼則發(fā)；舌質(zhì)淡，苔薄黃；脈弦細(xì)或弦滑。二、治療方法（一）辨證論治1.肝郁脾虛證治法：抑肝扶脾（1）推薦方藥：痛瀉要方加減。炒白術(shù)、白芍炒、防風(fēng)、陳皮炒、郁金、佛手、茯苓、太子參等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。加減：腹痛甚者加醋元胡、川楝子；噯氣頻繁者加沉香、白蔻仁；泄瀉甚者加黨參、烏梅、木瓜；腹脹明顯者加檳榔片、枳實(shí)、大腹皮；煩躁易怒者加丹皮、梔子；夜寐差者加炒棗仁（搗）、夜交藤。（2）針灸治

5、療：基本穴位可選取足三里、天樞、三陰交，以補(bǔ)為主。肝郁加肝俞、行間。脘痞加公孫。脾胃虛弱加脾俞、章門。2.脾虛濕盛證治法：健脾益氣，化濕止瀉（1）推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桔梗、山藥、砂仁后下 、薏仁、蓮肉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。加減：腹中冷痛，手足不溫，加炮附子、吳茱萸、肉桂；久瀉不止，中氣下陷，滑脫不禁加升麻、柴胡、甘草、當(dāng)歸、黃芪；（2）針灸治療：基本穴位可選取足三里、天樞、三陰交，以補(bǔ)為主。脾胃虛弱加脾俞、章門。3.脾腎陽(yáng)虛證治法：健脾補(bǔ)腎（1）推薦方藥：附子理中湯合四神丸加減。炮附子先煎、干姜、黨參、白術(shù)、山藥、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、甘草?；蚓哂型惞?/p>

6、效的中成藥。加減：脾虛下陷者加升麻、柴胡、黃芪；腹痛喜溫、喜按加肉桂。（2）針灸治療：基本穴位可選取足三里、天樞、三陰交，以補(bǔ)為主。脾腎陽(yáng)虛加腎俞、命門、關(guān)元，也可用灸法。4.脾胃濕熱證治法：清熱利濕（1）推薦方藥：葛根芩連湯加減。葛根、黃芩、黃連、甘草、苦參、秦皮、生薏苡仁?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。加減：腸鳴漉漉，大便粘滯加防風(fēng)、蒼術(shù)、厚樸、羌活。（2）針灸治療：基本穴位可選取足三里、天樞、三陰交，以瀉法為主。5.寒熱錯(cuò)雜證治法：平調(diào)寒熱，益氣溫中（1）方藥：烏梅丸加減。烏梅、黃連、黃柏、川椒、制附片先煎、黨參、白術(shù)、 茯苓、當(dāng)歸、白芍、甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。加減：腹痛甚者加醋元胡、

7、川楝子；噯氣頻繁者加沉香、白蔻仁；泄瀉甚者加黨參、木瓜；腹脹明顯者加檳榔片、枳實(shí)、大腹皮；清晨腹瀉者加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻；腹痛喜按、畏寒便溏者加干姜、肉桂。（2）針灸治療：基本穴位可選取足三里、天樞、三陰交，以補(bǔ)法為主。脾胃虛弱加脾俞、章門。（二）其他中醫(yī)特色療法1.紅外線照射 通過(guò)臨床使用紅外線照射與針灸相結(jié)合，刺激足三里穴、上下巨虛穴能雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)。2.藥物離子導(dǎo)入臨床中采用中藥離子導(dǎo)入法，穴位主要選用中脘、肺俞、足三里等。3.中藥泡洗利用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，取足部三陰三陽(yáng)經(jīng)，采用中藥（生黃芪30g、酒大黃30g、當(dāng)歸30g、黨參30g、雞血藤30g）泡洗蒸浴，結(jié)合電磁療法，益氣活絡(luò)，化瘀通陽(yáng)。

8、（注：氣X大虧、衛(wèi)表不固的患者應(yīng)適度調(diào)整水溫，防止汗出太過(guò)而傷陰。）2030天為一療程。4.摩腹療法囑患者睡前仰臥位，雙膝屈曲，腹瀉患者雙手疊于腹部左側(cè)，稍施壓力，順時(shí)針按摩，持續(xù)200300次；腹痛患者單手手掌放于中脘穴，掌跟稍施壓力，持續(xù)按摩200次，對(duì)疼痛有一定的緩解。5.提肛運(yùn)動(dòng)提肛運(yùn)動(dòng)坐、臥和站立時(shí)均可進(jìn)行。方法如下：思想集中，舌頂上腭，咬緊牙關(guān)，吸氣，向上收提肛門，屏住呼吸并保持收提肛門23秒鐘，然后全身放松，呼氣，放松肛門。每日13次，每次50下或5分鐘。此鍛煉方法應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。（三）西藥治療 出現(xiàn)難以控制的腹痛、腹瀉、焦慮抑郁狀態(tài)等情況下，可參考中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見（20

9、15年，XX）（中華消化雜志，2016，36（05）：299-312）規(guī)范應(yīng)用解痙劑、止瀉藥物、利福昔明、益生菌、抗抑郁焦慮藥，制定個(gè)體化治療策略。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.心理治療及情緒調(diào)理 糾正患者曲解的認(rèn)知，達(dá)到正確認(rèn)知自己的病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)與患者的交流，分析暴露其與泄瀉發(fā)病有關(guān)的心理因素，調(diào)整患者的情緒和行為，建立合理規(guī)律的生活方式，以改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)治療心理疾病的優(yōu)勢(shì)，緩解患者的精神壓力。2.飲食治療及不良嗜好戒斷建議患者對(duì)飲食種類進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，盡量避免能使自己產(chǎn)生胃腸不適的食物。針對(duì)泄瀉病患者，在治療期間，應(yīng)避免煙酒、辛辣肥甘食物的攝入，如咖啡

10、、濃茶等。三、療效評(píng)價(jià)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痊愈：泄瀉癥狀消失，大便成形，每日12次；腹痛及其他癥狀消失。顯效：大便次數(shù)每日23次，近似成形，或便溏而每日僅1次，腹痛及其他癥狀改善程度在2級(jí)以上（+）。有效：大便次數(shù)和性狀、腹痛及其他癥狀均有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：癥狀無(wú)改善或有加重。2.主要癥狀及單項(xiàng)癥狀的記錄與評(píng)價(jià) 根據(jù)2014年歐盟評(píng)價(jià)腸易激綜合征藥物指南（Guideline on the evaluation of medicinal products for the treatment of irritable bowel syndrome

11、）推薦，針對(duì)IBS-D患者進(jìn)行基于Bristol分型評(píng)價(jià)大便性狀。應(yīng)答者被定義為有腹痛得分的患者與基線相比改善了至少30%，并且與基線相比大便稠度屬于 6 或 7 的天數(shù)至少減少50%。3.臨床癥狀評(píng)價(jià)量表推薦采用IBS癥狀嚴(yán)重程度量表（IBS symptom severity scale，IBS-SSS） （Design of Treatment Trials Committee1， Irvine EJ，Whitehead WE， et al. Design of treatment trials for functional Gastrointestinal disorders.J.Gastroenterology，2006，130（5）:1538-1551.）。 4.生活質(zhì)量評(píng)價(jià)可選用中文版SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。 5.精神心理