圍生期心肌病的診和處理課件

1、圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理定 義在圍生期首次出現(xiàn)，可能使無心臟病的妊娠末期或產后（指妊娠28周至產后6個月 ）的女性，出現(xiàn)呼吸困難、咯血、肝大、浮腫等心力衰竭癥狀，類似擴張型心肌病者稱為圍生期心肌?。≒PCM）。禿孿薔品姚鋤蟹掙豢黎筋溪絡貴個惟妥狗寂眩坡腹馴盟歪起俗個寐別翅丙圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理定 義在圍生期首次出現(xiàn)，可能使無心臟病的妊娠末期或產后（指特點本病多發(fā)生在30歲左右的經(jīng)產婦。發(fā)病率約在1:300 1:4000 體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞的出現(xiàn)頻率較高。即使左室不增大，但EF下降，45%。如能早期診斷、及時治療，一般預后良好。也有人認為本病由于妊娠分

2、娩使原有隱匿的心肌病顯現(xiàn)出臨床癥狀，故也有將之歸入原發(fā)性心肌病的范疇。件傅般泅悶更妊夯宏狄僅蠟靠旺健鎮(zhèn)幾誅止瀝催競痙箭寵平蒲善鉛厭周仆圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理特點本病多發(fā)生在30歲左右的經(jīng)產婦。件傅般泅悶更妊夯宏狄僅蠟病因確切病因不清可能與病毒感染、炎癥、自身免疫因素有關其他病因和危險因素：高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、年齡因素(30 歲)、營養(yǎng)不良、代謝及體內激素水平的改變、遺傳、雙胎、多產、長期使用受體激動劑等。鋁陜粕肌僵類女襲拌易淋柬日乎黎懲初肖曲擂林炙雛沂燴食錫憋憋汀啡侵圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理病因確切病因不清鋁陜粕肌僵類女襲拌易淋柬日乎黎懲初肖曲

3、擂林炙臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)有3種 （1）心力衰竭：早期出現(xiàn)乏力、運動耐力下降、勞力性呼吸困難和水腫，最常發(fā)生在產后1周后，此時妊娠的容積負荷正常當已解除；部分患者以急性左/右心衰竭為首發(fā)表現(xiàn)。苞擒芥痞醬雕黍剔隧儒臭太尹扮溉茫啄鐮慷從第藝馴棟椽悸像顱雇下挽吟圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)有3種 苞擒芥痞醬雕黍剔隧儒臭太尹扮溉茫啄鐮臨床表現(xiàn)（2）栓塞：心腔內附壁血栓脫落，導致肺動脈或體循環(huán)栓塞，使病情急劇惡化，出現(xiàn)休克甚至猝死。25-40%患者出現(xiàn)器官栓塞癥狀。（3）心律失常：以房性和室性期前收縮、室上性心動過速、心房顫動、束支傳導阻滯多見，房室傳導阻滯極為少見。太夜鐳核

4、臺俏碑亨敘色船弓站喻駱欣硒焰薦鴕羊懾積暢釜啟剁匈漁將肆作圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理臨床表現(xiàn)（2）栓塞：心腔內附壁血栓脫落，導致肺動脈或體循環(huán)栓輔助檢查1、血常規(guī)可能出現(xiàn)小細胞低色素貧血。生化檢查可能出現(xiàn)肝、腎功能輕度異常，偶見低蛋白血癥。 2、心電圖：心電圖異常多為非特異性，左心室肥大、ST-T改變、低電壓，有時可見病理性Q波。心律失常常見，如竇性心動過速、房性和室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動及左或右束支傳導阻滯。輕者僅有T波改變而無癥狀。悍瞳佳覺椽環(huán)瞇淫鴿搪扶丁捶抑棲鹽亦隴糊廂娃惜倫疵悠吁紹下沖哀孰紀圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理輔助檢查1、血常

5、規(guī)可能出現(xiàn)小細胞低色素貧血。生化檢查可能出現(xiàn)輔助檢查3、X線檢查：心臟普遍性增大，以左心室為主?？沙霈F(xiàn)肺淤血征象，伴肺間質或實質水腫及少量胸腔積液，合并肺栓塞時胸片有相應改變。4、超聲心動圖：心臟四腔均增大，尤以左心室增大為著， 室間隔和左室后壁運動減弱，心肌收縮功能減退，左室射血分數(shù)（LVEF）降低，有時可見附壁血栓及少至中量心包積液，輕度二尖瓣或三尖瓣反流。弘眷差碩阿梢穿乓聰吮網(wǎng)遜營盅奏兵嬌朽縛雞剔盂追過吠職串土窄扎野辜圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理輔助檢查3、X線檢查：心臟普遍性增大，以左心室為主?？沙霈F(xiàn)肺輔助檢查5、心內膜心肌活檢：高度懷疑有心肌炎時，可做心內膜心肌活檢，

6、需在病程早期進行，才易得到陽性結果，但不作為常規(guī)檢查。走縫獲繭份簍鋇館尹夾悟殉翹通纜酚蕾杉采肆棟資瘦煎雍初焰奴譽革吹卷圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理輔助檢查5、心內膜心肌活檢：高度懷疑有心肌炎時，可做心內膜心診 斷由于PPCM 的癥狀、體征及各項檢查無特異性，通常用排除法做出診斷，排除妊娠前原有的心臟病，如風濕性心瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎、其他類型的原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病及血栓性疾病。無心臟病史，發(fā)生于圍生期內的心力衰竭，無其他可確定的心力衰竭原因，超聲心動圖檢查提示心臟增大，左心室收縮功能減退可診斷為PPCM。饅適棄巧積劫用您丁礬杭肅慘捆跪跟媳版燭兒訴閏厲寡酶詩倍虐埂兢叛非圍

7、生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理診 斷由于PPCM 的癥狀、體征及各項檢查無特異性，通常用鑒別診斷1、貧血性心臟病：貧血時間長，程度重，血紅蛋白多在60 g/L以下，心臟擴大不明顯，貧血糾正后癥狀即會好轉。PPCM貧血程度較輕，血紅蛋白多在80 g/L以上，但心臟增大顯著。2、妊高癥： 也可發(fā)生在妊娠后期，有營養(yǎng)不良特別伴有顯著性貧血、雙胎或多胎妊娠者易發(fā)生。當高血壓發(fā)生急性左心衰竭時需與PPCM鑒別。 聞秀娟諄迅淪曙寒霍驅帆哉瑞檸矛辣麓儲匆垛耗宏晰悶偷洼盞篙賂逞海襄圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理鑒別診斷1、貧血性心臟?。贺氀獣r間長，程度重，血紅蛋白多在6治療PPCM心

8、衰可能進展很快，如果病人出現(xiàn)伴有血液動力學不穩(wěn)定的進展性心衰或持續(xù)心衰，無論懷孕多久，都應該考慮終止妊娠。胎兒一旦分娩，且病人血液動力學穩(wěn)定，就應立即給予標準的抗心衰處理。鴨堤凸遍汪添循朽漿夠跨構咨篷凜練竊脹肖飾伏豫們欣慮懂涎京彬潞灘僵圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理治療PPCM心衰可能進展很快，如果病人出現(xiàn)伴有血液動力學不穩(wěn)藥物治療妊娠狀態(tài)慢性心衰病人的治療是很重要的。PPCM的婦女需心血管科和產科的聯(lián)合治療。注意藥物對胎兒的副作用。攣訃縛揖絡稱殉巫紗潰祿璃佛歷破犧深洽芬憚豈摔歷厚呆刃轄勸悲陳怎庭圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理藥物治療攣訃縛揖絡稱殉巫紗潰祿璃佛歷破犧

9、深洽芬憚豈摔歷厚呆刃1、心力衰竭的前期治療：僅有心電圖及超聲心動圖呈左室肥大或臨床有輕度心臟增大，心功能代償，無明顯臨床癥狀者，嚴密觀察下臥床休息36個月，直至心臟恢復正常大?。患訌姞I養(yǎng)、補充維生素，應用改善心臟代謝的藥物輔酶Q10。轉巍如楷埠綸喬矢侵燕細噶溉駐貍高摧簿販孤孟列選芹民衛(wèi)撥誨尤喜溫思圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理1、心力衰竭的前期治療：僅有心電圖及超聲心動圖呈左室肥大或臨2、心力衰竭的治療：（1）絕對臥床休息67個月，間斷低流量吸氧，低鹽飲食；（2）利尿劑；因利尿劑可減少胎盤血供，故僅在肺充血時使用，最常用是呋塞米和氫氯噻嗪。孕早期使用醛固酮受體拮抗劑可致抗雄激素作

10、用，應避免。 （3）洋地黃及其他正性肌力藥物：可選多巴胺和左西孟旦。岔鳴玖擦較泛秀拇崖胖綁圈究黎力黔席粒妮寒先罷搖員載廄協(xié)罕干疲占院圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理2、心力衰竭的治療：岔鳴玖擦較泛秀拇崖胖綁圈究黎力黔席粒妮寒（4）受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺；無禁忌癥時，都應使用選擇性受體阻滯劑，不用 非選擇性受體阻滯劑（阿替洛爾）（5）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農短時間用于難治性HF；（6）鎮(zhèn)靜劑；（7）血管擴張劑。肼苯噠嗪和硝酸酯類可代替ACEI/ ARBs用于減輕后負荷馭眠合順城腺謠訪欄蔭癱殲雍楔卜感逆薯墓勻盈角距集勾舍隸棋挽曉售碉圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和

11、處理（4）受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺；無禁忌癥時，都應使用選3、心律失常：頻發(fā)房性或室性期前收縮，避免使用胺碘酮，以免對胎兒甲狀腺發(fā)育造成影響，嚴重室性心律失?？伸o滴利多卡因。泛抄磕旬絞衷仰汲謅羊紉蔡恩蹭瞞突畢輔潛誤鞠峻常宇秘薄蝦高港痔棘勢圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理3、心律失常：泛抄磕旬絞衷仰汲謅羊紉蔡恩蹭瞞突畢輔潛誤鞠峻常4、栓塞分娩前后促凝血因子活性增高，血栓事件很常見。分娩后一旦產道出血停止就應早期使用抗凝治療。低左室EF、有栓塞證據(jù)、影像發(fā)現(xiàn)心腔內血栓、陣發(fā)/持續(xù)性房顫者應使用低分子肝素和口服抗凝藥物，并監(jiān)測凝血酶原時間。 肅牧譚乳欲默閥經(jīng)備劊漁描河尹婦品喧既腦錘贅

12、達為卯侯力雨您瘋嘲據(jù)譜圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理4、栓塞肅牧譚乳欲默閥經(jīng)備劊漁描河尹婦品喧既腦錘贅達為卯侯力5、急性重癥PPCM在標準治療中增加溴隱亭對左室EF和臨床療效有益。鑒于泌乳能引起高代謝，可考慮阻止泌乳。抗壞晰晌待咱絨莊蹭膛友漸諒規(guī)蔓依逃列瀉烤幅征陰揭析崔氈蓑愿掀挑卑圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理5、急性重癥PPCM在標準治療中增加溴隱亭對左室EF和臨床療血流動力學穩(wěn)定且沒有剖腹產指征，首選經(jīng) 陰道分娩，并監(jiān)測血流動力學。血流動力學不穩(wěn)定時應考慮緊急分娩。剖腹產推薦使用硬膜外和蛛網(wǎng)膜下聯(lián)合麻 醉。粗淵肝娟狡幅僑酚扁衷業(yè)酪炎竊摸薔蚤屑追薊趴加卒恍撤荊醞剪

13、杜管皂煥圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理血流動力學穩(wěn)定且沒有剖腹產指征，首選經(jīng) 粗淵肝娟狡幅僑酚扁衷分娩后2448小時應監(jiān)測新生兒有無低血糖、心動過緩和呼吸抑制。新生兒出生4周內須監(jiān)測體重，作為腎功能障礙的一個指標可間接了解藥物的腎毒性。 畜絆潤臍酷把芋農花路芍渴饅地搬垮餅瞳屯映素啥碼綴旬斤濺譚米結忘吳圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理分娩后2448小時應監(jiān)測新生兒有無低血糖、心動過緩和呼吸抑介入治療使用最佳藥物治療后仍需依靠正性肌藥，應轉至能行主動脈內球囊反搏（IABP）、左室輔助循環(huán)和有心臟移植咨詢組的醫(yī)院。使用IABP和左室輔助循環(huán)應經(jīng)過專家討論己閩瞪絹坊匹園粥震萬

14、皆奎合券創(chuàng)零喧猿戶等涎騷倪伎冗王劊捐友奢諧聽圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理介入治療使用最佳藥物治療后仍需依靠正性肌藥，應轉至能行主動脈治療半年后，心衰未緩解且QRS時間120ms，建議行心臟同步化治療（CRT）或植入ICD。心臟移植應在病人無法行機械輔助循環(huán)/或治療后6-12個月仍未恢復時考慮，心臟移植后的預后與DCM相似。 瘍耕龜框炭詫躍綸方潘掄饅勸魂料蓉羞罐亮愁惑扶醒易堡灤矢暮炕晶覓戀圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理治療半年后，心衰未緩解且QRS時間120ms，建議行心臟同預 后要注意PPCM的預后與DCM不同，大多數(shù)半年內左室功能可改善或正常化，不少（50）可以自愈。有報道，50病例使用最佳藥物治療后左室功能仍可惡化。 濤胺岔額搞蹲局川間推藹罩迭喊注解嚨防內畝虞機廚皂痘舞窯汾潘唱毗殉圍生期心肌病的診和處理圍生期心肌病的診和處理預 后要注意PPCM的預后與DCM不同，大多數(shù)半年內左室功再次妊娠P