甲狀腺疾病規(guī)范性診療分析課件

1、甲狀腺疾病規(guī)范性診療分析甲狀腺疾病規(guī)范性診療分析甲狀腺疾病甲狀腺疾病甲狀腺疾病 先天發(fā)育異常 單純甲狀腺腫 甲狀腺功能異常 甲狀腺炎癥 甲狀腺腫瘤 甲狀腺疾病 先天發(fā)育異常甲狀腺功能異常甲狀腺功能亢進癥（甲亢）甲狀腺功能減退癥（甲減）甲狀腺功能異常甲狀腺功能亢進癥（甲亢）甲狀腺疾病規(guī)范性診療分析甲狀腺疾病規(guī)范性診療分析Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D.Earliest reported Graves ophthalmopathyDa Mo, who lived at Shaolin

2、Mo內(nèi)容提要診斷治療甲亢危象亞臨床甲亢妊娠合并甲亢定義概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查內(nèi)容提要診斷定義甲亢定義任何原因甲狀腺激素合成和/或釋放增多血中甲狀腺激素水平升高代謝紊亂征候群 甲亢定義任何原因發(fā)病率人群中發(fā)病率約為0.51%從新生兒到老年人均可得甲亢病最多見于青年和中年的女性發(fā)病率人群中發(fā)病率約為0.51%病因分類甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時性甲亢病因分類甲狀腺性甲亢甲亢分類甲狀腺性甲亢Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功能性甲狀腺腺瘤（Plummers disease ）多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌（濾泡

3、型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢（Iod-Basedow?。㏕SH受體基因突變致甲亢甲亢分類甲狀腺性甲亢甲亢分類垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥伴腫瘤的甲亢絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH樣作用 肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH樣物質(zhì)甲亢分類垂體性甲亢甲亢分類卵巢甲狀腺腫伴甲亢畸胎瘤、錯構(gòu)瘤等醫(yī)源性甲亢過量甲狀腺激素暫時性甲亢 亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲亢分類卵巢甲狀腺腫伴甲亢環(huán)境因素+遺傳背景抑制性T細胞功能低下細胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂TSAb生成與TSH受體結(jié)合通過cAMP和PLC途徑甲狀腺激素合成與分泌增加甲亢Graves病因

4、及發(fā)病機制環(huán)境因素+遺傳背景Graves病因及發(fā)病機制甲狀素激素增高癥群高代謝征候群-怕熱多汗、皮膚潮濕心血管系統(tǒng)-心悸、心動過速、心律失常消化系統(tǒng)-多食消瘦、排便次數(shù)增多神經(jīng)精神系統(tǒng)-失眠不安、焦躁易怒肌肉骨骼系統(tǒng)-甲亢肌病、肌無力及肌萎縮等生殖系統(tǒng)-兩性生殖能力均下降血液系統(tǒng)-貧血、WBC偏低等內(nèi)分泌系統(tǒng)-ACTH、F、GH、PRL變化臨床表現(xiàn)甲狀素激素增高癥群臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺腫85%左右的患者有此癥，一般為雙側(cè)彌漫性腫大質(zhì)地偏軟，有時伴血管雜音及震顫眼癥占25%50%左右可發(fā)生于甲亢前、甲亢同時或甲亢治療過程中惡性突眼占5%左右突眼度與甲亢程度不平行臨床表現(xiàn)甲狀腺腫臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)

5、局限性粘液性水腫（占5%）甲狀腺危象亞臨床甲亢 Graves肢端病淡漠型甲亢等臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4；FT3、FT4血清TSH 檢查（超敏）：sTSH甲狀腺攝碘率：2h25%，6h35%， 24h60%皮疹、肝損、粒缺、血管炎等手術(shù)80%85%10%15%出血、喉返神經(jīng)麻痹、甲減、甲旁減同位素95%1%2%甲減甲亢三種療法的比較方 法治愈率復發(fā)率不良反應(yīng)藥物40%50%60%皮疹、肝甲亢的主要合并癥甲狀腺危象甲亢心臟病甲狀腺眼病慢性甲狀腺功能亢進性肌病甲亢合并周期性麻痹甲亢合并妊娠Graves病可同時伴有的免疫疾患甲亢的主要合并癥甲狀腺危象甲狀腺危象 定義甲狀腺危象

6、簡稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥病情的極度加重、危及患者生命的嚴重合并癥，本病不常見，但死亡率極高甲狀腺危象 定義甲亢危象一般可占住院甲亢病人數(shù)的12%隨著醫(yī)療技術(shù)的普及、提高，甲亢患者手術(shù)前的充分準備，甲亢危象已很少發(fā)生 女性明顯高于男性，兒童少見，老人多見甲狀腺危象-發(fā)病特點甲亢危象一般可占住院甲亢病人數(shù)的12%甲狀腺危象-發(fā)病特點感染：主要是上呼吸道感染應(yīng)激：精神極度緊張、過度勞累、饑餓不當停藥手術(shù)誘發(fā)少見原因：放射性碘治療引起的放射性甲狀腺炎、甲狀腺過度擠壓甲狀腺危象-誘因感染：主要是上呼吸道感染甲狀腺危象-誘因大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)中血中游離甲狀腺激素增加機體對甲狀腺激素反應(yīng)的改變腎上腺

7、素能的活力增加甲狀腺激素在肝中清除降低甲狀腺危象-發(fā)病機制大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)中甲狀腺危象-發(fā)病機制體溫升高：39度以上循環(huán)系統(tǒng)：140240bpm中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)電解質(zhì)紊亂 “淡漠型”甲亢危象甲狀腺危象-臨床特征體溫升高：39度以上甲狀腺危象-臨床特征甲狀腺危象的實驗室檢查甲亢危象患者的血中甲狀腺激素測量結(jié)果可不一致測定血中甲狀腺激素對甲亢危象的診斷幫助不大甲狀腺危象的實驗室檢查甲亢危象患者的血中甲狀腺激素測量結(jié)果可抑制TH合成-PTU，200 mg q8h PO或鼻飼 抑制TH釋放-碘劑，Lugol碘液510滴 q8h降低周圍組織對TH及兒茶酚胺的反應(yīng)- 心得安，20-80mg q

8、4-6h 拮抗應(yīng)激-糖皮質(zhì)激素，氫考50-100mg 靜滴 q6h 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化-心得安，糖皮質(zhì)激素，PTU降低血TH濃度-透析去處誘因、對癥治療-吸氧、抗感染、降溫（勿用ASP）甲狀腺危象-治療抑制TH合成-PTU，200 mg q8h PO或鼻飼 甲狀腺危象-預(yù)后甲狀腺危象的死亡率為20%以上治療成功多在治療后12天內(nèi)好轉(zhuǎn)甲狀腺危象-預(yù)后甲狀腺危象的死亡率為20%以上其他特殊類型甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢新生兒甲亢其他特殊類型甲亢亞臨床甲亢定義TSH降低，F(xiàn)T3、FT4均正常。可無臨床表現(xiàn)，或僅有輕微的癥狀和體征病因暫時性亞甲炎、無痛性甲狀腺炎、PPT和干擾素或胺碘酮所致甲狀腺炎、甲

9、亢ATD治療恢復期持續(xù)性 應(yīng)用外源性甲狀腺激素 、功能自主性甲狀腺腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 、初診GD以及經(jīng)ATD、放射性碘或手術(shù)治療后的甲亢 亞臨床甲亢 定義亞臨床甲亢 診 斷確診前，排除病態(tài)甲狀腺綜合癥、中樞性甲減、抑郁癥、妊娠或某些藥物如兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素等引起的低TSH狀態(tài) 診 斷確診前，排除病態(tài)甲狀腺綜合癥、中樞性甲減、抑郁癥、妊治 療一般治療 -低碘飲食，防止疲勞，避免情緒波動受體阻滯劑 抗甲狀腺治療（掌握適應(yīng)癥）治 療一般治療 -低碘飲食，防止疲勞，避免情緒波動甲亢對妊娠和胎兒的影響 對孕婦的影響死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象流產(chǎn)、胎盤早剝和感染對胎兒的影響新生

10、兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（SGA, small-for-gestational-age）未經(jīng)治療的甲亢會對妊娠和胎兒造成不良影響，有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果 甲亢對妊娠和胎兒的影響 對孕婦的影響妊娠期甲亢的治療 首選抗甲狀腺藥物治療丙基硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑（MMI）可以帶藥哺乳（劑量宜小、監(jiān)測嬰兒甲功）其他治療手術(shù)治療 受體阻斷劑（慎用）碘劑 131I（禁忌使用）治療監(jiān)測與目標使用FT4作為指標 TSH水平達到正常妊娠期甲亢的治療 首選抗甲狀腺藥物治療治療監(jiān)測與目標甲狀腺機能減退甲狀腺機能減退定 義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由各種原因?qū)е?/p>

11、的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema） 定 義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由甲減的患病率 普通人群：0.8-1.0%（女性較男性多見） 新生兒： 17000 青春期甲減發(fā)病率降低 成年期患病率上升，隨年齡增長而增加甲減的患病率 普通人群：0.8-1.0%（女性較男性多見）甲減的分類-根據(jù)起病年齡分類呆小癥（又稱克汀病），功能減退始于胎兒期或新生兒期幼年型甲減，功能減退始于發(fā)育期或兒童期成年型甲減，功能減退始于成人期 甲減的分類-根據(jù)起病年齡分類呆小癥（又稱克汀?。?，功能減退始甲減的

12、分類-根據(jù)發(fā)病原因分類原發(fā)性甲減病變緣于甲狀腺本身 繼發(fā)性甲減病變緣于垂體三發(fā)性甲減病變緣于下丘腦周圍性甲減外周組織對甲狀腺激素抵抗甲減的分類-根據(jù)發(fā)病原因分類原發(fā)性甲減病變緣于甲狀腺本身 地方性呆小癥 因母體缺碘，供應(yīng)胎兒的碘不足，以致甲狀腺激素合成不足。造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害 散發(fā)性呆小癥 可能為胎兒甲狀腺發(fā)育不全或缺如或由于先天性各種酶的缺乏，使胎兒甲狀腺激素合成發(fā)生障礙呆小癥（克汀?。┑牟∫?地方性呆小癥 呆小癥（克汀?。┑牟∫?幼年型與成年型甲減的病因 原發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減三發(fā)性甲減周圍性甲減幼年型與成年型甲減的病因 原發(fā)性甲減原發(fā)性甲減的病因 自身免疫損傷 甲狀腺破壞 碘過量 藥

13、物抑制 甲狀腺激素合成障礙 特發(fā)性，可能與甲狀腺自身免疫損傷有關(guān) 原發(fā)性甲減的病因 自身免疫損傷 繼發(fā)性/三發(fā)性甲減的病因 繼發(fā)性甲減 由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少引起三發(fā)性甲減 由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導致垂體TSH分泌減少所致繼發(fā)性/三發(fā)性甲減的病因 繼發(fā)性甲減 周圍性甲減的病因 少見，多為家族遺傳性疾病受體前、受體以及受體后機制甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)周圍性甲減的病因 少見，多為家族遺傳性疾病甲減的臨床表現(xiàn)甲減的臨床表現(xiàn)早期：食欲差 少哭鬧 嗜睡 自發(fā)動作少 皮膚干燥 粗厚 聲音嘶啞以后：生長緩慢、反應(yīng)遲鈍、智力低下、呆小癥面容（頭大、鼻根寬且扁平，鼻梁下陷、

14、口唇厚、舌外伸流涎）。心率緩慢，體溫偏低，臍疝多見，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足一米三呆小癥早期：食欲差 少哭鬧 嗜睡 自發(fā)動作少 皮膚干燥 粗厚 聲音幼年型甲減 幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外，余均和呆小病相似 較大兒童及青春期發(fā)病者，則類似成人型甲減，但伴有不同程度的生長阻滯，青春期延遲 幼年型甲減 幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯成人型甲減低基礎(chǔ)代謝率癥群 粘液性水腫面容皮膚 精神神經(jīng)系統(tǒng) 肌肉和關(guān)節(jié) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝 血液系統(tǒng) 血脂代謝 粘液性水腫昏迷 成人型甲減低基礎(chǔ)代謝率癥群 呼吸系統(tǒng) 生化檢查 血紅蛋

15、白及紅細胞減少 血胡蘿卜素增高 17-酮類固醇，17-羥皮質(zhì)類固醇降低 糖耐量試驗呈低平曲線，胰島素反應(yīng)延遲 基礎(chǔ)代謝率降低，常在-35%-45%生化檢查 血紅蛋白及紅細胞減少 生化檢查膽固醇明顯升高，甲狀腺性甲減常大于7.8mmol/L(300mg/dl)，而繼發(fā)性甲減膽固醇正?；蚪档脱甯视腿ィ桶腚装彼?，磷酸肌酸激酶（CPK），乳酸脫氫酶（LDH）增高生化檢查膽固醇明顯升高，甲狀腺性甲減常大于7.8mmol/L其他檢查 心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶有P-R間期過長及QRS波時限增加心臟超聲波檢查示心包積液，治療后可完全恢復必要時做垂體磁共振，以除外下丘腦垂體腫瘤其

16、他檢查 心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶有X線檢查 成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩（骨齡延遲）成骨中心骨化不均勻呈斑點狀（多發(fā)性骨化灶）骨骺與骨干的愈合延遲心影于X片上常為彌漫性雙側(cè)增大X線檢查 成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩（骨齡延遲）腦電圖檢查 某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側(cè)Q波，無a波，表現(xiàn)腦中樞功能障礙 腦電圖檢查 某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，甲狀腺激素譜與功能試驗血清TSH和甲狀腺激素 甲狀腺吸131I率常為低平曲線 甲狀腺激素譜與功能試驗血清TSH和甲狀腺激素 功能試驗-TRH興奮試驗 甲狀腺性甲減：基礎(chǔ)TSH升高，TRH刺激后TSH

17、升高更明顯垂體性甲減：基礎(chǔ)TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反應(yīng)，表明垂體TSH貯備功能降低下丘腦性甲減：基礎(chǔ)TSH正?；蚱停赥RH刺激后TSH升高，并呈延遲反應(yīng)功能試驗-TRH興奮試驗 甲狀腺性甲減：基礎(chǔ)TSH升高，TR抗體檢測 甲狀腺特性性抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)碘轉(zhuǎn)運體（NIS）抗體甲狀腺非特異性抗體抗體檢測 甲狀腺特性性抗體血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，甲狀腺性甲減即可診斷 如血清TSH正常或減低，F(xiàn)T4亦減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH試驗來區(qū)分甲減的診斷 血清

18、TSH增高，F(xiàn)T4減低，甲狀腺性甲減即可診斷甲減的診斷 呆小病癥的特殊面容應(yīng)注意和先天性愚呆（伸舌樣癡呆稱唐氏綜合征）鑒別TSH應(yīng)列為新生兒常規(guī)檢測項目應(yīng)仔細觀察嬰幼兒生長，發(fā)育，面貌，皮膚，飲食，睡眠，大便等各方面情況，必要時作有關(guān)實驗室檢查對疑似而不能確診的病例，可行試驗治療鑒別診斷-先天性愚呆呆小病癥的特殊面容應(yīng)注意和先天性愚呆（伸舌樣癡呆稱唐氏綜合征鑒別診斷-先天性愚呆早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大，應(yīng)與垂體瘤相鑒別伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別心包積液，需與其他原因的心包積液相鑒別鑒別診斷-先天性愚呆早期輕癥

19、甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、鑒別比較困難患者有臨床甲減征象血清T4濃度增高甲狀腺131碘攝率可增高T4、T3療效不著，提示受體不敏感周圍性甲減的鑒別診斷 鑒別比較困難周圍性甲減的鑒別診斷 指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征 5脫碘酶的活性被抑制，外周T4向T3轉(zhuǎn)換減少T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加多見于危重病患者T4與TSH大多正常鑒別診斷-低T3綜合征指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征 鑒別診斷-低T3甲減的治療 甲減的治療 呆小癥的治療 初生期呆小病最初口服T3 5g每8小時一次及L-甲狀腺素鈉（L-T4）25g/d3天后，L-T4增加至37.5g/d，6

20、天后T3改至2.5g，每8小時一次在治療進程中L-T4逐漸增至每天50g，而T3逐漸減量至停用一般要求在3-4周內(nèi)將甲狀腺功能控制正常呆小癥的治療 初生期呆小病最初口服T3 5g每8小時一次及首選藥物L-甲狀腺素鈉（L-T4）起始劑量：每日口服25g 每12周增加25g，直到最佳療效 替代維持劑量：每日維持量為標準體重1.4-1.6g，女性約為75125g/天男性約為125200g/天 成人型甲減的治療 首選藥物L-甲狀腺素鈉（L-T4）成人型甲減的治療 成人型甲減的治療干甲狀腺片該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導致高T3血癥。另外，此制劑碘含量較高L-三碘甲狀腺原氨酸（L

21、-T3）吸收迅速，作用強，作用時間短，一般不常規(guī)單獨應(yīng)用 成人型甲減的治療干甲狀腺片替代治療的注意事項 替代治療的目標是FT4恢復到正常范圍的上限接受替代治療劑量的患者需每年檢測至少兩次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平治療個體化 從小劑量開始，6-8周復查甲狀腺功能而調(diào)整劑量建議3-5月將甲狀腺功能控制在正常水平替代治療的注意事項 替代治療的目標是FT4恢復到正常范圍的上粘液性水腫昏迷的治療 補充甲狀腺激素保暖 吸氧 腎上腺糖皮質(zhì)激素 積極控制感染，治療原發(fā)病 根據(jù)需要補液 升壓藥粘液性水腫昏迷的治療 補充甲狀腺激素亞臨床甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減的患病率 男性：2.8-4.4%，女性：7.5-8.5%患病率隨年齡增長而增高，60歲以上女性達15%農(nóng)村社區(qū)人群的患病率是3.2%，性別之間沒有差異亞臨床甲減的患病率 男性：2.8-4.4%，女性：7.5-8亞臨床甲減的診斷標準 血清TSH超過正常參考值范圍