醫(yī)療管理制度

1、醫(yī)療管理理制度（部分）浙江大學(xué)學(xué)醫(yī)學(xué)院院附屬第第一醫(yī)院院醫(yī)務(wù)科一、 查房制制度1. 院院領(lǐng)導(dǎo)(行政各各科室負負責(zé)人)查房，每周11次，按按院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)分工深深入科室室，檢查查工作，聽取意意見，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題，及時時解決。院長和和業(yè)務(wù)副副院長主主要檢查查科室業(yè)業(yè)務(wù)建設(shè)設(shè)和醫(yī)療療質(zhì)量情情況，并并對科主主任查房房質(zhì)量作作出講評評，醫(yī)務(wù)務(wù)科科長長每周業(yè)業(yè)務(wù)查房房一次。2. 住院醫(yī)醫(yī)師每天天上下午午各查房房1次，觀觀察病情情變化，進行診診斷、治治療，了了解傷病病員的思思想、生生活情況況：上級級醫(yī)師查查房時，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師要做做好準(zhǔn)備備，報告告病情。3. 總住院院醫(yī)師要要帶領(lǐng)住住院、進進修、實實習(xí)醫(yī)師師進行晚晚間查

2、房房，若無無總住院院醫(yī)師，由值班班醫(yī)師重重點巡視視病人。4. 主治醫(yī)醫(yī)師每周周要對本本組(病區(qū))病員進進行普遍遍查房和和每天重重點查房房各1次。檢檢查醫(yī)療療護理工工作，重重點解決決疑難病病例的診診治和進進行臨床床教學(xué)。5. 科主任任、正(副)主任醫(yī)醫(yī)師每周周對本科科病員查查房1次或副副主任醫(yī)醫(yī)師每周周查房22次，檢檢查醫(yī)療療護理質(zhì)質(zhì)量，解解決疑難難問題，有計劃劃地組織織臨床教教學(xué)。主主治醫(yī)師師、總住住院醫(yī)師師、護士士長及有有關(guān)人員員應(yīng)隨同同查房。6. 各級醫(yī)醫(yī)師對危危重及大大手術(shù)前前后及特特殊檢查查、治療療后的病病員，應(yīng)應(yīng)加強巡巡視，掌掌握病情情變化，遇有情情況及時時處理；疑難問問題，及及時報

3、告告上級醫(yī)醫(yī)師或申申請會診診。7. 護護士長組組織護理理人員每每周進行行1次護理理查房，必要時時請科主主任、正正(副)主任醫(yī)醫(yī)師或主主治醫(yī)師師指導(dǎo)，檢查護護理質(zhì)量量，研究究解決疑疑難問題題，結(jié)合合實際進進行臨床床教學(xué)。護理部主主任組織織各科護護士長每每月查房房1次，重重點檢查查護理質(zhì)質(zhì)量，推推廣新技技術(shù)、新新業(yè)務(wù)，研究解解決疑難難病例護護理和護護理管理理中的問問題。二、 首診負負責(zé)制1、首診診負責(zé)制制是指第第一位接接診醫(yī)師師（首診診醫(yī)師）對其所所接診病病人，特特別是對對急、危危重病人人的檢查查、診斷斷、治療療、會診診、轉(zhuǎn)科科、轉(zhuǎn)院院等工作作負責(zé)到到底的制制度。2、醫(yī)師師按要求求進行病病歷采集集

4、，身體體檢查，化驗的的詳細記記錄外，對診斷斷已明確確的病人人應(yīng)及時時治療或或收住入入院；對對診斷尚尚未明確確的病員員應(yīng)邊對對癥治療療，邊及及時請上上級醫(yī)師師會診或或邀請有有關(guān)科室室醫(yī)師會會診，診診斷明確確后即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)有關(guān)科科室治療療。3、如遇遇危重病病人需搶搶救時，首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)首首先搶救救并及時時報告相相關(guān)診療療小組，上級醫(yī)醫(yī)師，科科主任應(yīng)應(yīng)主持搶搶救工作作。不得得以任何何理由拖拖延和推推諉搶救救。4、對診診斷明確確須住院院治療的的急、危危、重病病人，必必須收入入住院，如因本本院條件件所限確確需轉(zhuǎn)院院者，按按轉(zhuǎn)院制制度執(zhí)行行。5、對已已接診的的病人，需要會會診及轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)寫寫好病歷歷，

5、檢查查后再轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)到有關(guān)關(guān)科室會會診及治治療。6、對不不執(zhí)行首首診負責(zé)責(zé)制發(fā)生生醫(yī)療差差錯、事事故、醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的，對對當(dāng)事醫(yī)醫(yī)師按醫(yī)醫(yī)院有關(guān)關(guān)規(guī)定處處理。三、 三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度1、科主主任、正正副主任任醫(yī)師查查房制度度科主任、正副主主任醫(yī)師師查房每每周12次，應(yīng)有主主治醫(yī)師師、住院院醫(yī)師、護士長長、進修修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)醫(yī)師和有有關(guān)人員員參加。（1）查查房內(nèi)容容包括審審查和決決定急、危重、疑難患患者及新新入院患患者的診診斷及治治療計劃劃，決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查、新的的治療方方法及參參加全科科會診。（2）抽抽查醫(yī)囑囑、病歷歷、護理理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺缺陷、糾糾正錯誤誤、指導(dǎo)導(dǎo)實踐、不斷提提高醫(yī)療

6、療水平。（3）利利用典型型、特殊殊病歷、進行教教學(xué)查房房，提高高教學(xué)水水平。（4）對對所查病病人，應(yīng)應(yīng)親自詢詢問診療療情況和和病情變變化，了了解生活活和一般般情況，并全面面查體。（5）聽聽取各級級醫(yī)師、護士對對診療護護理工作作及管理理方面的的意見提提出解決決問題的的辦法或或建議，以提高高科室工工作管理理水平。2、主治治醫(yī)師查查房制度度（1）主主治醫(yī)師師查房，每日一一次，應(yīng)應(yīng)有本院院住院醫(yī)醫(yī)師或進進修醫(yī)師師、實習(xí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護護士參加加，新入入院病人人48小時時內(nèi)查房房完畢。（2）對對所分管管病人分分組進行行系統(tǒng)查查房，確確定診斷斷及治療療方案、手術(shù)方方式、檢檢查錯事事、了解解病情變變化及療療效

7、判定定。（3）對對危重病病人應(yīng)每每日進行行巡視檢檢查和重重點查房房，如有有總住院院醫(yī)師、住院醫(yī)醫(yī)師邀請請應(yīng)隨叫叫隨到，提出有有效和切切實可行行的處理理措施，必要時時進行夜夜查房。（4）對對新入院院病人，必須進進行新入入院病人人討論，對診斷斷不明或或治療效效果不好好的病例例，進行行重點檢檢查與討討論，查查明原因因。（5）對對急危重重、疑難難病例或或特別病病例，應(yīng)應(yīng)及時向向科主任任匯報并并安排主主任醫(yī)師師查房。（6）對對常見病病、多發(fā)發(fā)病和其其他典型型病例進進行每周周一次的的教學(xué)查查房，結(jié)結(jié)合實際際，系統(tǒng)統(tǒng)講解，不斷提提高下級級醫(yī)師的的業(yè)務(wù)水水平。（7）檢檢查所管管住院醫(yī)醫(yī)師的病病歷，不不符合病病

8、歷書寫寫要求的的，都要要予以糾糾正。同同時還應(yīng)應(yīng)檢查診診療進度度及醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況，治治療效果果，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題，糾正錯錯誤，避避免和杜杜絕醫(yī)療療差錯事事故發(fā)生生。（8）決決定病人人的出院院、轉(zhuǎn)科科、轉(zhuǎn)院院問題，簽發(fā)會會診、特特殊檢查查申請單單、審查查特殊藥藥品處方方及病歷歷首頁并并簽字。（9）注注意聽取取醫(yī)護人人員和病病人對醫(yī)醫(yī)療、護護理、生生活飲食食、醫(yī)院院管理各各方面的的意見，協(xié)助護護士長搞搞好病房房管理。3、住院院醫(yī)師查查房制度度（1）住住院醫(yī)師師查房每每日查房房一次，上、下下午下班班前各巡巡視一次次，夜查查房一次次，危重重病人和和新入院院病人及及手術(shù)病病人重點點查房并并增加巡巡視次數(shù)數(shù)，

9、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病情變變化及時時處理，并報告告上級醫(yī)醫(yī)師。（2）對對新入院院病人224小時時內(nèi)完成成病歷及及病程記記錄，危危重、疑疑難的新新入院病病例和特特別病例例，除及及時完成成病歷書書寫外并并向上級級醫(yī)師匯匯報。（3）及及時修改改實習(xí)醫(yī)醫(yī)師書寫寫的各種種醫(yī)療記記錄，審審查和簽簽發(fā)實習(xí)習(xí)醫(yī)師處處方、化化驗檢查查、會診診申請單單等醫(yī)療療文件。（4）向向?qū)嵙?xí)醫(yī)醫(yī)師傳授授疾病診診斷、體體檢方法法、治療療原則、療效判判定、診診療操作作要點，手術(shù)步步驟及分分析檢查查結(jié)果的的臨床意意義。（5）檢檢查當(dāng)日日醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況，病人人飲食及及生活情情況，主主動征求求病人對對醫(yī)療、護理和和管理方方面的意意見。（6）作作好

10、上級級醫(yī)師查查房的各各項準(zhǔn)備備工作，介紹病病情或報報告病例例。四、 醫(yī)師值值班、交交接班制制度1、各科科在非辦辦公時間間和假日日，須設(shè)設(shè)有值班班醫(yī)師，值班人人數(shù)可根根據(jù)科室室大小和和床位多多少而定定，科室室較小，醫(yī)師和和床位較較少的，病房和和急診可可安排統(tǒng)統(tǒng)一值班班。2、各級級值班醫(yī)醫(yī)師每日日準(zhǔn)時到到科室，接受各各級醫(yī)師師交辦的的醫(yī)療工工作。交交接班時時應(yīng)巡視視病室，了解急急、危重重病員和和新入院院病員的的情況，并做好好床邊交交接班。3、各科科室醫(yī)師師在下班班前應(yīng)將將急、危危重病員員的病情情和處理理事項記記入交接接班本，并做好好交接班班工作。各級值值班醫(yī)師師對危重重病員應(yīng)應(yīng)做好病病程記錄錄和醫(yī)

11、療療措施記記錄，并并按規(guī)定定在“值班交交接班記記錄本”上進行行記錄。4、值班班醫(yī)師負負責(zé)各項項臨時性性醫(yī)療工工作和病病員臨時時情況的的處理，對急診診入院病病員及時時進行檢檢查并書書寫病歷歷、病程程記錄，危重病病人當(dāng)時時完成病病歷并給給予必要要的醫(yī)療療處理。5、值班班醫(yī)師遇遇有疑難難問題時時，應(yīng)請請經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或上上級醫(yī)師師處理。6、各級級值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不得擅擅自離開開。護理理人員邀邀請時應(yīng)應(yīng)立即前前往視診診。如有有事視病病房情況況允許離離開時，不得超超過醫(yī)院院范圍，時間不不超過半半小時，同時必必須向值值班護士士說明去去向，隨隨叫隨到到。7、值班班醫(yī)師一一般不脫脫離日常常工

12、作，如因搶搶救病員員等特殊殊情況，可根據(jù)據(jù)情況給給以適當(dāng)當(dāng)補休。8、每日日晨，值值班醫(yī)師師應(yīng)將病病員情況況向主治治醫(yī)師或或主任醫(yī)醫(yī)師報告告，并向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師交清清危重病病員及尚尚待處理理的工作作。9、藥房房、檢驗驗、放射射、B超、心心電圖、輸血科科等科室室，應(yīng)設(shè)設(shè)有值班班人員，并完成成在班時時間內(nèi)所所有工作作，保證證臨床醫(yī)醫(yī)療工作作的順利利進行。五、 危重病病交接班班制度1、當(dāng)班班醫(yī)師下下班前應(yīng)應(yīng)向接班班醫(yī)師做做好重點點病人的的床邊及及書面交交班工作作，對尚尚在搶救救的危重重病人應(yīng)應(yīng)協(xié)同接接班醫(yī)生生繼續(xù)處處理，待待病情相相對平穩(wěn)穩(wěn)后，方方可交給給接班醫(yī)醫(yī)生。2、各病病房應(yīng)有有交接班班記錄本本，

13、對危危重病人人除做好好床邊交交班外，應(yīng)做重重點書面面交班。3、值班班醫(yī)師和和值班護護士在次次日晨交交班會上上匯報重重點病人人的病情情和處理理，以及及其它重重要情況況和尚待待處理解解決的問問題，并并寫好值值班病程程記錄和和醫(yī)囑。六、 搶救工工作制度度1、危重重病人搶搶救管理理制度(1)各各病房遇遇有需搶搶救的危危重病人人，主管管住院醫(yī)醫(yī)師或值值班醫(yī)師師應(yīng)立即即填寫“危重病病人通知知單”，并立立即通知知家屬或或單位。凡干部部保健對對象的病病危通知知應(yīng)先報報醫(yī)務(wù)科科，再由由醫(yī)務(wù)科科通知衛(wèi)衛(wèi)生廳保保健辦或或有關(guān)單單位。(2)各各科要建建立健全全急、重重、危癥癥搶救組組織、技技術(shù)操作作常規(guī)和和搶救程程序

14、。做做到思想想、組織織、藥品品、器械械四落實實。(3)對對急危重重病人要要及時、嚴(yán)肅、敏捷地地進行救救治，嚴(yán)嚴(yán)密觀察察病情變變化，做做好各項項記錄。搶救有有困難要要及時報報告上級級醫(yī)師。急診科科接診的的危重病病人，如如暫不宜宜搬動，則應(yīng)在在急診室室就地搶搶救，待待病情穩(wěn)穩(wěn)定后再再行進一一步檢查查和治療療，如需需立即手手術(shù)的病病員應(yīng)及及時送手手術(shù)室施施行手術(shù)術(shù)。2、重大大意外傷傷害事故故搶救制制度(1)重重大意外外傷害事事故是指指在發(fā)生生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事事故、爆爆炸、傳傳染病及及各種中中毒等自自然或人人為災(zāi)害害中造成成眾多人人員傷亡亡的事故故。(2)成成立院搶搶救領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組，組長由

15、由業(yè)務(wù)院院長擔(dān)任任，副組組長由醫(yī)醫(yī)務(wù)科長長和急診診科主任任擔(dān)任。成員包包括門診診部、護護理部、總務(wù)科科、設(shè)備備科負責(zé)責(zé)人。搶搶救領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組負負責(zé)安排排搶救人人員、設(shè)設(shè)圖示、器械、車輛等等有關(guān)事事宜，指指揮協(xié)調(diào)調(diào)搶救工工作。(3)成成立院急急救小分分隊，隊隊長由外外科副主主任醫(yī)師師以上人人員擔(dān)任任，隊員員包括骨骨科、腦腦外、普普外、胸胸外、IICU、急診科科和內(nèi)科科中高年年資醫(yī)師師及l(fā)2名護護士組成成?，F(xiàn)場場急救指指揮由隊隊長負責(zé)責(zé)。(4)醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或行政總總值班接接到事故故報告后后，應(yīng)立立即向主主管院長長匯報，并通知知有關(guān)科科室搶救救隊員在在指定時時間內(nèi)到到達指定定地點。(5)院院內(nèi)重大大搶救

16、：病房由由科主任任負責(zé)，急診由由急診科科負責(zé)，夜間及及節(jié)假日日由行政政總值班班負責(zé)，特殊情情況由院院搶救領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組負責(zé)組組織落實實。各有有關(guān)科室室須協(xié)作作配合，一切從從病人出出發(fā)，不不得以各各種理由由推脫責(zé)責(zé)任延誤誤搶救。(6)配配合上級級部門成成立相應(yīng)應(yīng)的應(yīng)急急組織。七、 病例討討論制度度1、臨床床病例(臨床病病理)討論 (1)醫(yī)院應(yīng)應(yīng)選擇適適當(dāng)?shù)脑谠谠夯蛞岩殉鲈?或死亡亡)的病例例舉行定定期或不不定期的的臨床病病例(臨床病病理)討論會會。(2)臨臨床病例例(臨床病病理)討論會會，可以以一科舉舉行，也也可以幾幾科聯(lián)合合舉行。有條件件的醫(yī)院院與病理理科聯(lián)合合舉行時時，稱“臨床病病理討論論會”

17、。 (3)每次醫(yī)醫(yī)院臨床床病例(臨床病病理)討論會會時，必必須事先先做好準(zhǔn)準(zhǔn)備，負負責(zé)主治治的科應(yīng)應(yīng)將有關(guān)關(guān)材料加加以整理理，盡可可能做出出書面摘摘要，事事先發(fā)給給參加討討論的人人員，預(yù)預(yù)作發(fā)言言準(zhǔn)備。(4)開開會時由由主治科科的主任任或主治治醫(yī)師主主持，負負責(zé)介紹紹及解答答有關(guān)病病情、診診斷、治治療等方方面的問問題并提提出分析析意見(病歷由由住院醫(yī)醫(yī)師報告告)。會議議結(jié)束時時由主持持人作總總結(jié)。(5)臨臨床病例例(臨床病病理)討論會會應(yīng)有記記錄，可可以全部部或摘要要歸入病病歷內(nèi)。2、出院院病例討討論(1)醫(yī)醫(yī)院將定定期(每月12次)舉行出出院病例例討論會會，作為為出院病病歷歸檔檔的最后后審查

18、。 (2)出院病病例討論論會可以以分科舉舉行(由主任任主持)或分病病室(組)舉行(由主治治醫(yī)師主主持)，經(jīng)管管的住院院醫(yī)師和和實習(xí)醫(yī)醫(yī)師參加加。(3)出出院病例例討論會會對該期期間出院院的病歷歷依次進進行審查查。記錄內(nèi)內(nèi)容有無無錯誤或或遺漏。是否按按規(guī)律順順序排列列。確定出出院診斷斷和治療療結(jié)果。是否存存在問題題，取得得那些經(jīng)經(jīng)驗教訓(xùn)訓(xùn)。 (4)一般死死亡病例例可與其其他出院院病例一一起討論論，但意意外死亡亡的病例例不論有有無醫(yī)療療事故，均應(yīng)單單獨討論論。3、疑難難病例討討論凡遇疑難難病例，由科主主任或主主治醫(yī)師師主持，有關(guān)人人員參加加，認(rèn)真真進行討討論，盡盡早明確確診斷，提出治治療方案案。4

19、、術(shù)前前病例討討論對重大、疑難及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進行術(shù)術(shù)前討論論。由科科主任或或主治醫(yī)醫(yī)師主持持，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)醫(yī)師，護護士長、護士及及有關(guān)人人員參加加。訂出出手術(shù)方方案、術(shù)術(shù)后觀察察事項、護理要要求等。討論情情況記入入病歷。一般手手術(shù)也要要進行相相應(yīng)討論論。5、死亡亡病例討討論凡死亡病病例，一一般應(yīng)在在死后一一周內(nèi)召召開，特特殊病例例應(yīng)及時時討論、尸檢病病例，待待病理報報告后進進行，但但不遲于于兩周。由科主主任主持持，醫(yī)護護和有關(guān)關(guān)人員參參加，必必要時，請醫(yī)務(wù)務(wù)科派人人參加。討論情情況摘要要記入病病歷。八、 醫(yī)療查查對制度度1、臨床床科室查查對制度度（1）開開醫(yī)囑、處方或或進行

20、治治療時，應(yīng)查對對病員姓姓名、性性別、床床號、住住院號（門診號號）。（2）執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時要進進行“三查七七對”：擺好好藥后查查；服藥藥、注射射、處置置前查；服藥、注射、處置后后查。對對床號、姓名和和服用藥藥的藥名名、劑量量、濃度度、時間間、用法法。（3）清清點藥品品時和使使用藥品品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效期和和批號，如不符符合要求求，不得得使用。（4）給給藥前，注意詢詢問有無無過敏史史；使用用毒、麻麻、精神神藥品時時要經(jīng)過過反復(fù)核核對；靜靜脈給藥藥要注意意有無變變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動，裂縫；給多種種藥物時時，要注注意配伍伍禁忌。（5）輸輸血前，需經(jīng)兩兩人查對對無誤后后，方可可輸入；輸

21、血時時須注意意觀察，保證安安全。2、手術(shù)術(shù)室病人人查對制制度（1）接接病員時時，要查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位（左右右）及其其標(biāo)志、術(shù)前用用藥等情情況。（2）手手術(shù)人員員手術(shù)前前在次核核對科別別、住院院號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及用藥。（3）有有關(guān)人員員要查無無菌包內(nèi)內(nèi)滅菌指指標(biāo)、手手術(shù)器械械是否齊齊全，各各種用品品類別、規(guī)格、質(zhì)量是是否符合合要求。（4）凡凡體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在縫合前前由器械械護士和和巡回護護士嚴(yán)格格核對大大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)數(shù)目是否否與術(shù)前前數(shù)目相相符，核核對無誤誤后，方方可通知知

22、手術(shù)醫(yī)醫(yī)師關(guān)閉閉手術(shù)切切口，嚴(yán)嚴(yán)防將異異物遺漏漏體腔內(nèi)內(nèi)。3、藥房房查對制制度（1）配配方前，查對科科別、床床號、住住院號、姓名、性別、年齡、處方日日期。（2）配配方時，查對處處方的內(nèi)內(nèi)容、藥藥物劑量量、含量量、配伍伍禁忌。（3）發(fā)發(fā)藥時，實行“四查一一交代”：查對藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、含含量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查對標(biāo)標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查藥品品包裝是是否完好好、有無無變質(zhì)。安瓿針針劑有無無裂痕、各種標(biāo)標(biāo)志是否否清楚、是否超超過有效效期；查對姓姓名、年年齡；交代用用法及注注意事項項。4、輸血血科查對對制度（1）血血型鑒定定和交叉叉配血試試驗，兩兩人工作作時要

23、“雙查雙雙簽”，一人人工作時時要重做做一次。（2）發(fā)發(fā)血時，要與取取血人共共同查對對科別、病房、床號、住院號號、姓名名、性別別、血型型、交叉叉試驗結(jié)結(jié)果、血血瓶號、采血日日期、血血液質(zhì)量量。（3）發(fā)發(fā)血后，受血者者血液標(biāo)標(biāo)本保留留24小時時，以備備必要時時查對。5、檢驗驗科查對對制度（1）采采取標(biāo)本本時，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。（2）收收集標(biāo)本本時，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。（3）檢檢驗時，查對檢檢驗項目目、化驗驗單與標(biāo)標(biāo)本是否否相符。（4）檢檢驗后，復(fù)核結(jié)結(jié)果。（5）發(fā)發(fā)報告，查對院院區(qū)、科科別

24、、病病房。6、病理理科查對對制度（1）收收集標(biāo)本本時，查查對單位位、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標(biāo)本本、固定定液。（2）制制片時，查對編編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、切片片數(shù)量、質(zhì)量。（3）制制片時，查對編編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、臨床床診斷、病理診診斷。（4）發(fā)發(fā)報告時時，查對對院區(qū)、科別、病房。7、放射射（CTT、介入入）科查查對制度度（1）檢檢查時，查對科科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。（2）治治療時，查對科科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑劑量。（3）發(fā)發(fā)報告時時，查對對檢查項項目診斷斷、姓名名、院區(qū)區(qū)、科別別、病房房。8、針灸灸科及理理療科查查對制度度（1）各

25、各種治療療時，查查對院區(qū)區(qū)、科別別、病房房、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、部部位、種類類、劑量量、時間間。（2）低低頻治療療時，查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。（3）高高頻治療療時，檢檢查體表表體內(nèi)有有金屬異異物。（4）針針刺治療療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取針時時，檢查查針數(shù)和和有無斷斷針。9、供應(yīng)應(yīng)室查對對制度（1）準(zhǔn)準(zhǔn)備器械械包時，查對品品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。（2）發(fā)發(fā)器械包包時，查查對名稱稱、消毒毒日期。（3）收收器械包包時，查查對數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔處理情情況。10、特特檢科室室（心電電圖、腦腦電圖、超聲波波、基礎(chǔ)礎(chǔ)代謝）查對制制度（1）檢檢查時，查對院院區(qū)、科科

26、別、病病房、床床號、住住院號、姓名、性別、檢查目目的。（2）診診斷時，查對姓姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。（3）發(fā)發(fā)報告時時，復(fù)核核院區(qū)、科別、病房、住院號號、床號號、姓名名、性別別、年齡齡、檢查查項目、結(jié)果。其他科室室應(yīng)根據(jù)據(jù)上述要要求精神神，制定定本科室室工作查查對制度度。九、 病病歷書寫寫及醫(yī)療療文件管管理制度度嚴(yán)格按浙江省省病歷書書寫規(guī)范范執(zhí)行行。1、門診診病歷書書寫制度度(1) 病病員的姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、籍籍貫、電電話號碼碼、工作作單位或或住所、藥物過過敏史等等應(yīng)由患患者本人人或關(guān)系系人或門門診病歷歷出售人人員填寫寫完全。主訴、現(xiàn)病史史、既往往史、各各種陽性性

27、體征和和必要的的陰性體體征，診診斷或影影像診斷斷及治療療處理意意見等均均需記載載于病歷歷上，由由醫(yī)師簽簽字。(2) 間間隔時間間過久或或與前次次不同病病種的復(fù)復(fù)診病員員，一般般都應(yīng)與與初診病病員同樣樣寫上檢檢查所見見和診斷斷。(3) 每每次診查查，均應(yīng)應(yīng)填寫日日期，急急診病歷歷應(yīng)寫明明時間并并由急診診室加蓋蓋急診圖圖章。(4) 被被邀請的的會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在請求會會診的病病歷上填填寫檢查查所見，診斷和和處理意意見并簽簽字。(5) 門門診病員員需要住住院檢查查和治療療時，由由醫(yī)師簽簽寫住院院證，并并在病歷歷上寫明明住院的的原因和和初步診診斷。(6) 門門診醫(yī)師師對轉(zhuǎn)診診病員應(yīng)應(yīng)負責(zé)填填寫轉(zhuǎn)診診病歷

28、摘摘要，并并與轉(zhuǎn)入入科室聯(lián)聯(lián)系妥當(dāng)當(dāng)。2、住院院病歷書書寫制度度(1) 新新入院病病員的住住院病歷歷由住院院醫(yī)師書書寫或?qū)弻徍撕炞肿?，首次次病程錄錄由主管管醫(yī)生書書寫，實實習(xí)醫(yī)生生不得代代寫。住住院病歷歷不可代代替首次次病程錄錄。(2) 住住院病歷歷或住院院記錄應(yīng)應(yīng)在患者者住院后后24小時時內(nèi)完成成，首次次病程錄錄在患者者入院后后8小時內(nèi)內(nèi)完成。醫(yī)師簽簽名應(yīng)用用正楷寫寫全名，用藍黑黑筆，上上級醫(yī)師師修改應(yīng)應(yīng)標(biāo)注日日期并簽簽名，同同時保持持原記錄錄可辨認(rèn)認(rèn)。病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)用藍黑黑鋼筆水水，字跡跡清楚、整潔、標(biāo)點符符號準(zhǔn)確確，簡化化字以“新華字字典”19887年重重排本為為準(zhǔn)。病病歷書寫寫不得隨隨

29、意涂改改或挖補補。(3) 病病員入院院后必須須于244小時內(nèi)內(nèi)進行擬擬診分析析，提出出診療措措施并記記錄于病病程記錄錄內(nèi)，疑疑難病人人應(yīng)力爭爭在病人人入院三三日內(nèi)明明確診斷斷。(4) 病病程記錄錄包括病病情變化化，檢查查所見，治療過過程和效效果。凡凡施行特特殊處理理時要記記明施行行方法和和時間。病程記記錄，危危重搶救救病人隨隨時記錄錄，記錄錄時間具具體到分分，重病病人每日日記錄，一般病病人不超超過三天天記錄一一次，慢慢性病人人不超過過5天記錄錄l次，術(shù)術(shù)后病人人要連續(xù)續(xù)記錄三三天，病病程記錄錄由具有有執(zhí)業(yè)證證書的醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)記載，主治、主任等等上級醫(yī)醫(yī)生應(yīng)有有計劃地地進行檢檢查，提提出修改改意

30、見并并簽字。住院病病人每月月要寫階階段病程程小結(jié)。(5) 科科內(nèi)或全全院性會會診及疑疑難病例例討論，應(yīng)做詳詳細記錄錄，請他他科醫(yī)師師會診要要填寫記記錄并簽簽字。(6) 手手術(shù)病人人的術(shù)前前準(zhǔn)備、術(shù)前討討論、手手術(shù)記錄錄、麻醉醉記錄、術(shù)前和和術(shù)后總總結(jié)均應(yīng)應(yīng)詳細填填寫，上上級醫(yī)師師須簽字字負責(zé)，對術(shù)中中可能發(fā)發(fā)生的問問題及并并發(fā)癥要要向病人人或其委委托的家家屬交待待清楚并并由病人人或其委委托的家家屬簽字字。必要要時，可可通知所所在單位位或請單單位負責(zé)責(zé)人簽字字。(7) 手手術(shù)名稱稱、術(shù)者者、助手手均填寫寫全名，不得用用行政職職務(wù)或技技術(shù)職稱稱代替，手術(shù)記記錄一般般手術(shù)可可委托第第一助手手書寫，主

31、刀者者必須簽簽字以示示負責(zé)，重大或或復(fù)雜手手術(shù)應(yīng)由由主刀本本人書寫寫。(8) 各各種檢查查報告單單應(yīng)按順順序粘貼貼整齊。(9) 出出院總結(jié)結(jié)和死亡亡記錄在在當(dāng)日完完成，出出院總結(jié)結(jié)內(nèi)容包包括病史史摘要及及各項檢檢查要點點，住院院期間的的病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變及治治療過程程、效果果、出院院時情況況，出院院后處理理意見和和隨診計計劃由住住院醫(yī)師師書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查查簽字。死亡記記錄除病病歷摘要要，治療療經(jīng)過外外，應(yīng)記記載搶救救措施、死亡時時間、死死亡原因因，由住住院醫(yī)師師書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查查簽字，凡做病病理解剖剖的病員員應(yīng)有詳詳細的病病理解剖剖記錄及及病理診診斷。病病人出院院或轉(zhuǎn)院院時，住住院醫(yī)師師應(yīng)將住

32、住院過程程中的簡簡要病情情、診斷斷、治療療情況，今后治治療和隨隨訪要求求寫在門門診病歷歷中。(10) 定定名為“住院病病歷”、“入院錄錄”、“第*次入院院錄”、“病程記記錄”、“首次病病程錄”、“術(shù)后病病程記錄錄”、“第二次次術(shù)后病病程記錄錄”、“體格檢檢查”、“化驗及及特殊檢檢查”、“交班記記錄”、“階段小小結(jié)”、“會診記記錄”、“轉(zhuǎn)出記記錄”、“轉(zhuǎn)入記記錄”及“臨床病病例討論論的標(biāo)題題均寫于于中心部部位占一一行，字字體大小小占二格格，病歷歷中各史史及各史史中的小小標(biāo)題均均空二格格書寫，各標(biāo)題題下的記記錄亦空空二格書書寫。(11) (十一)不準(zhǔn)越越格書寫寫，末頁頁行寫不不完時另另起一頁頁，手

33、術(shù)術(shù)后病程程記錄應(yīng)應(yīng)在手術(shù)術(shù)記錄后后另起一一頁，術(shù)術(shù)前病程程記錄后后如有空空頁該空空則空，并標(biāo)注注。(12) (十二)醫(yī)囑、各項記記錄簽字字不準(zhǔn)用用花體，每頁病病歷之姓姓名、頁頁數(shù)、住住院號、床號應(yīng)應(yīng)填寫清清楚。(13) (十三)各科需需寫表格格式病歷歷，報醫(yī)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院病病案管理理委員會會研究同同意后方方可實施施，一般般住院病病歷、首首次病程程錄、出出院小結(jié)結(jié)、死亡亡小結(jié)、手術(shù)記記錄可書書寫電子子病歷，但需及及時打印印并審核核簽字歸歸檔，其其余病程程錄、會會診記錄錄、討論論記錄等等均應(yīng)手手寫，并并及時簽簽名，有有實習(xí)醫(yī)醫(yī)師之科科室應(yīng)同同時書寫寫完整病病歷。中醫(yī)病案案書寫要要求，按按國家中中醫(yī)

34、藥管管理局醫(yī)醫(yī)政司九九一年五五月“中醫(yī)病病案書寫寫規(guī)范”要求書書寫，中中西醫(yī)結(jié)結(jié)合科的的病歷按按中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合病病歷書寫寫。3、開具具疾病診診斷證明明及病假假條制度度(1) 門門診病人人一般不不開診斷斷證明，診斷寫寫在病歷歷上，如如醫(yī)療單單位或病病人單位位需要時時，對已已確診者者，可開開具。(2) 對對門診病病人和出出院病人人的病假假條要根根據(jù)病情情從嚴(yán)掌掌握，可可開可不不開的一一般不開開，如病病情確需需休息的的，門診診醫(yī)師可可開給一一周以內(nèi)內(nèi)的病假假條，一一周以上上的病假假條由主主治醫(yī)師師或主任任醫(yī)師簽簽字；對對已確診診的癌癥癥、骨折折等特殊殊病種及及某些傳傳染病，如結(jié)核核、慢性性肝炎等等，住

35、院院醫(yī)師每每次可開開一個月月以內(nèi)的的假條，產(chǎn)假、計劃生生育假遵遵照國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。(3) 屬屬于故意意傷害受受傷、意意外事故故受傷及及涉法涉涉訴等需需開具疾疾病診斷斷證明者者，要慎慎之又慎慎，需出出示公安安等機關(guān)關(guān)有關(guān)證證明并經(jīng)經(jīng)充分調(diào)調(diào)查和仔仔細檢查查后方開開給病情情診斷證證明，并并由主治治醫(yī)師簽簽字。（應(yīng)考慮慮由誰審審核、加加蓋什么么印章）(4) 本本院不做做勞動能能力鑒定定，但對對一些確確影響體體力、腦腦力勞動動的疾病病可在診診斷證明明書中說說明病情情狀態(tài)。(5) 門門診病人人的疾病病診斷證證明及病病假條由由門診醫(yī)醫(yī)師(包括專?？漆t(yī)師師)開，住住院病人人的出院院證明及及假條由由各

36、病區(qū)區(qū)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師開。各級醫(yī)醫(yī)師所開開疾病診診斷證明明及病假假條只限限于本科科疾病范范圍內(nèi)，絕不許許跨科開開，更不不許不見見病人而而開診斷斷證明或或假條。(6) 實實習(xí)醫(yī)師師無權(quán)開開疾病診診斷證明明和病假假條，進進修醫(yī)師師無權(quán)開開疾病診診斷證明明。(7) 本本院職工工的疾病病診斷證證明及病病假條由由本院保保健科醫(yī)醫(yī)師開。(8) 門門診病人人的疾病病診斷證證明及病病假條，由門診診辦公室室審核后后蓋章，住院病病人的出出院證及及假條由由各病區(qū)區(qū)審核后后蓋章。4、死亡亡報告書書上報制制度按有關(guān)關(guān)填寫死死亡醫(yī)學(xué)學(xué)證明書書的具體體規(guī)定和和說明執(zhí)行。二、 新技技術(shù)、新新項目申申報審批批制度1、新技技術(shù)、新新項

37、目申申報必須須具備的的條件：（1）主主要針對對目前國國內(nèi)外亟亟待解決決的醫(yī)學(xué)學(xué)臨床和和疾病預(yù)預(yù)防方面面的問題題以及具具有重要要科學(xué)和和應(yīng)用前前景的基基礎(chǔ)理論論研究。（2）學(xué)學(xué)術(shù)思想想先進、具有創(chuàng)創(chuàng)新性，目標(biāo)明明確，結(jié)結(jié)合醫(yī)院院發(fā)展的的趨勢，且有一一定的研研究水平平。（3）起起點高，具有一一定的研研究工作作能力，近期內(nèi)內(nèi)可望取取得成果果。（4）課課題設(shè)計計合理，技術(shù)路路線切實實可行。（5）技技術(shù)或項項目的開開展，具具備人員員、時間間、設(shè)備備等條件件的保證證。（6）已已有明確確結(jié)論的的科研不不再立項項，防止止低水平平的重復(fù)復(fù)。2、申報報：開展新技技術(shù)、新新項目的的科室到到醫(yī)務(wù)科科取開開展臨床床新技

38、術(shù)術(shù)、新項項目申申報表一一式三份份，將該該技術(shù)項項目的原原理、參參考值、臨床意意義、適適應(yīng)癥、禁忌癥癥、注意意事項、標(biāo)本采采集、送送檢地點點等逐一一填寫清清楚，上上報醫(yī)務(wù)務(wù)科審查查，并報報請主管管院長批批準(zhǔn)。3、論證證：新技術(shù)、新項目目確定后后，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織召開開專題報報告會，由有關(guān)關(guān)專家進進行可行行性論證證，提出出修改意意見，進進一步完完善設(shè)計計內(nèi)容。4、審批批：申報省（廳）級級以上的的新技術(shù)術(shù)、新項項目，經(jīng)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)審批后后，由醫(yī)醫(yī)務(wù)部組組織專家家論證，再報送送上級有有關(guān)部門門審批。三、醫(yī)療療準(zhǔn)入制制度1、新技技術(shù)、新新項目的的準(zhǔn)入為規(guī)范醫(yī)醫(yī)療行為為，保障障醫(yī)療安安全，發(fā)發(fā)揮醫(yī)務(wù)務(wù)人員

39、的的積極性性、創(chuàng)造造性，使使臨床工工作有創(chuàng)創(chuàng)新、有有發(fā)展，特制訂訂醫(yī)療新新技術(shù)、新項目目的準(zhǔn)入入制度。(1) 定定義：我我院未開開展過的的，屬國國際或國國內(nèi)前沿沿的醫(yī)療療技術(shù)項項目。(2) 審審批部門門：醫(yī)療療質(zhì)量控控制委員員會、院院長辦公公會(3) 審審批程序序：申請科室室認(rèn)真填填寫開展展新技術(shù)術(shù)、新項項目登記記表，包包括本次次審批項項目的國國內(nèi)外進進展、院院內(nèi)開展展此項工工作已經(jīng)經(jīng)具備的的條件、醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險和并并發(fā)癥、出現(xiàn)意意外時的的處理方方案，社社會效益益和經(jīng)濟濟效益等等，填寫寫后科主主任簽字字并交醫(yī)醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科組組織醫(yī)療療質(zhì)控委委員會討討論、提提問、申申報者答答辯；醫(yī)療質(zhì)控控委員會會不

40、記名名投票；醫(yī)務(wù)科記記票、登登記，上上報院長長辦公會會審批；必要時時報省衛(wèi)衛(wèi)生廳備備案或?qū)弻徟?；醫(yī)院同意意后通知知科室準(zhǔn)準(zhǔn)予開展展，并通通知物價價部門審審批；科室定期期向醫(yī)院院醫(yī)務(wù)科科匯報新新項目開開展的有有關(guān)情況況（安全全性，效效果，社社會效益益和經(jīng)濟濟效益等等）。(4) 審審批管理理存檔（見開開展新技技術(shù)、新新項目登登記表）2、醫(yī)師師資格準(zhǔn)準(zhǔn)入(1) 住住院醫(yī)師師的準(zhǔn)入入：按中華人人民共和和國執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法規(guī)定定，取得得相應(yīng)證證件，經(jīng)經(jīng)上崗培培訓(xùn)后，方可準(zhǔn)準(zhǔn)予其正正式參加加獨立臨臨床工作作。(2) 對對國外學(xué)學(xué)成人員員的準(zhǔn)入入：出國國留學(xué)的的手術(shù)科科室臨床床醫(yī)師，如果脫脫離臨床床工作超超過

41、2年，非非手術(shù)科科室臨床床醫(yī)師脫脫離臨床床工作超超過3年，回回院后繼繼續(xù)做臨臨床工作作者，先先按低一一級的醫(yī)醫(yī)師資格格在相應(yīng)應(yīng)科室臨臨床一線線工作中中輪轉(zhuǎn)一一年。一一年后，視業(yè)務(wù)務(wù)熟練程程度，經(jīng)經(jīng)科室考考核通過過后，恢恢復(fù)在科科室工作作原資格格，上述述輪轉(zhuǎn)考考核情況況需報醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案。3、有創(chuàng)創(chuàng)操作準(zhǔn)準(zhǔn)入為保障我我院醫(yī)療療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全，最最大限度度地維護護病人的的利益，根據(jù)醫(yī)醫(yī)療委員員會討論論通過，對臨床床有創(chuàng)檢檢查、治治療項目目實行資資格準(zhǔn)入入。(1) 臨臨床有創(chuàng)創(chuàng)檢查、治療資資格準(zhǔn)入入項目專專指臨床床、醫(yī)技技科室在在常規(guī)條條件下所所開展的的有創(chuàng)檢檢查、治治療；緊緊急情況況下，為為防

42、止病病人死亡亡或嚴(yán)重重并發(fā)癥癥的出現(xiàn)現(xiàn)，我院院執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師均可可實施有有利于病病人的有有創(chuàng)操作作。(2) 有有創(chuàng)檢查查項目將將根據(jù)實實際工作作需要定定期更新新。(3) 有有創(chuàng)操作作準(zhǔn)入適適用于通通過醫(yī)師師執(zhí)業(yè)資資格考試試，獲得得中華華人民共共和國醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)業(yè)地點在在浙醫(yī)一一院的住住院醫(yī)師師、主治治醫(yī)師、進修生生、外院院的醫(yī)師師、脫離離臨床工工作2年以上上準(zhǔn)備重重返臨床床的醫(yī)師師、外籍籍醫(yī)師需需完成有有關(guān)審批批手續(xù)后后方可操操作。(4) 執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師單獨進進行有創(chuàng)創(chuàng)操作前前，需在在上級醫(yī)醫(yī)師或具具有該項項操作經(jīng)經(jīng)驗醫(yī)師師的指導(dǎo)導(dǎo)下成功功完成335例例后提出出申請，每次應(yīng)應(yīng)有相應(yīng)應(yīng)醫(yī)師簽

43、簽字。(5) 申申請有創(chuàng)創(chuàng)檢查和和治療獨獨立操作作醫(yī)師應(yīng)應(yīng)有?？瓶浦魅瓮夂炞肿郑⑻崽崆?個月向向科室提提出申請請，報醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審查、批批準(zhǔn)、備備案。經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)批批準(zhǔn)后該該執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師才允允許單獨獨進行有有創(chuàng)操作作。(6) 一般般情況下下，未獲獲獨立進進行有創(chuàng)創(chuàng)檢查和和治療操操作資格格的醫(yī)師師不得單單獨從事事該檢查查和治療療的操作作。(7) 因因未按規(guī)規(guī)范實施施有創(chuàng)操操作或?qū)崒嵤┖髮?dǎo)導(dǎo)致不良良后果的的，除按按醫(yī)院相相應(yīng)條款款處理外外，暫時時取消實實施有創(chuàng)創(chuàng)操作的的資格，重新申申請。4、手術(shù)術(shù)資格準(zhǔn)準(zhǔn)入目的：規(guī)范和和限定各各級外科科醫(yī)師對對本專科科手術(shù)的的操作范范圍，明明確外科科醫(yī)師的的手術(shù)資資

44、格和責(zé)責(zé)任。程序：各學(xué)科科以專業(yè)業(yè)為單位位擬訂初初稿，經(jīng)經(jīng)全科主主治醫(yī)師師以上人人員討論論，科主主任批準(zhǔn)準(zhǔn)后報醫(yī)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)務(wù)科提交交醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控控委員會會討論通通過后實實施。方案：經(jīng)過浙浙醫(yī)一院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)控委員員會認(rèn)真真討論，通過了了浙一醫(yī)醫(yī)院基本本外科手手術(shù)分級級方案，并規(guī)定定手術(shù)審審批權(quán)限限如下：一、二二類手術(shù)術(shù)由主治治醫(yī)師審審批（主主治醫(yī)師師不在，由指定定高年資資住院醫(yī)醫(yī)師審批批）；三、四四類手術(shù)術(shù)，由正正副主任任醫(yī)師或或科主任任審批；毀損性性手術(shù)、重大特特類以及及新開展展的手術(shù)術(shù)應(yīng)由科科主任簽簽署意見見，報醫(yī)醫(yī)院審批批；開展需需衛(wèi)生行行政部門門準(zhǔn)入許許可的手手術(shù)項目目應(yīng)有批批文。

45、各各手術(shù)科科室按照照醫(yī)院外外科手術(shù)術(shù)分級方方案開展展手術(shù)，不得違違反，如如有違反反，醫(yī)生生要承擔(dān)擔(dān)責(zé)任，并經(jīng)質(zhì)質(zhì)控會討討論必要要時給予予暫停手手術(shù)等處處分。詳見手術(shù)及及高風(fēng)險險有創(chuàng)操操作分級級與分類類管理辦辦法四、 門診診與急診診制度1、門診診工作制制度(1)醫(yī)醫(yī)院應(yīng)有有一名副副院長分分工負責(zé)責(zé)門診工工作。各各科主任任、副主主任應(yīng)加加強對本本科門診診的業(yè)務(wù)務(wù)技術(shù)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)。各各科(特別是是內(nèi)、外外、婦科科等科)應(yīng)確定定一位主主治醫(yī)師師或高年年資住院院醫(yī)師協(xié)協(xié)助科主主任領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)本科的的門診工工作。(2)各各科室參參加門診診工作的的醫(yī)務(wù)人人員，在在醫(yī)務(wù)科科或門診診部統(tǒng)一一領(lǐng)導(dǎo)下下進行工工作。(3)門門診

46、醫(yī)護護人員應(yīng)應(yīng)派有一一定經(jīng)驗驗的醫(yī)師師、護士士擔(dān)任，實行醫(yī)醫(yī)師兼管管門診和和病房的的科室，必須安安排好人人力。(4)對對不能確確診的疑疑難重病病員、病病員兩次次復(fù)診仍仍不能確確診者，應(yīng)及時時請上級級醫(yī)師診診視?？瓶浦魅?、主任醫(yī)醫(yī)師應(yīng)定定期出門門診，解解決疑難難病例。對某些些慢性病病員和專專科病員員，應(yīng)根根據(jù)醫(yī)院院具體情情況設(shè)立立專科門門診。(5)積積極實施施便民、惠民措措施。(6)對對病員要要進行認(rèn)認(rèn)真檢查查，簡明明扼要準(zhǔn)準(zhǔn)確地記記載病歷歷。分管管門診的的主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)定定期檢查查門診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量。(7)門門診檢驗驗、放射射等各種種檢查結(jié)結(jié)果，必必須做到到準(zhǔn)確及及時。門門診手術(shù)術(shù)應(yīng)根據(jù)據(jù)條件規(guī)規(guī)

47、定一定定手術(shù)范范圍。醫(yī)醫(yī)師要加加強對換換藥室、治療室室的檢查查指導(dǎo)，必要時時，要親親自操作作。(8)門門診各科科與住院院處及病病房應(yīng)加加強聯(lián)系系，以便便根據(jù)病病床使用用及病員員情況，有計劃劃地收納納病員住住院治療療。(9)加加強檢診診做好分分診工作作，嚴(yán)格格執(zhí)行消消毒隔離離制度，防止交交叉感染染。內(nèi)科科應(yīng)建立立傳染病病診室。做好疫疫情報告告。(10)門診工工作人員員要做到到關(guān)心體體貼病員員，態(tài)度度和藹，有禮貌貌，耐心心地解答答問題。盡量簡簡化手續(xù)續(xù)，有計計劃地安安排病員員就診。(11)門診應(yīng)應(yīng)經(jīng)常保保持清潔潔整齊，改善候候診環(huán)境境，加強強候診教教育，宣宣傳衛(wèi)生生防病、計劃生生育和優(yōu)優(yōu)生學(xué)知知識

48、。(12)門診醫(yī)醫(yī)師要采采用療效效好，經(jīng)經(jīng)濟便宜宜的治療療原則，科學(xué)用用藥、合合理用藥藥，盡可可能減輕輕病員的的負擔(dān)。(13)對基層層或外地地轉(zhuǎn)診病病人，要要認(rèn)真診診治。在在轉(zhuǎn)回基基層或原原地時要要提出診診治意見見。2、資深深專家、專家、?？茠鞉炫崎T診診管理制制度（1）資資深專家家門診（名醫(yī)館館）應(yīng)符符合醫(yī)院院規(guī)定的的要求，實行預(yù)預(yù)約掛號號及窗口口掛號，如遇停停診必須須提前一一個工作作日通知知門診辦辦公室，以便及及時通知知病人。（2）門門診專家家應(yīng)是臨臨床科室室的正、副主任任醫(yī)師。晉升高高級職稱稱一年后后的醫(yī)師師可提出出申請，經(jīng)科主主任同意意，由門門診辦公公室上報報主管院院領(lǐng)導(dǎo)批批準(zhǔn)后，確定開

49、開診時間間。外院院調(diào)入本本院工作作的符合合條件的的醫(yī)師需需熟悉三三個月后后，方可可提出申申請，科科主任及及主管院院領(lǐng)導(dǎo)批批準(zhǔn)后開開設(shè)專家家門診。專科門門診限于于臨床科科室年滿滿3年以上上高年資資主治醫(yī)醫(yī)師。（3）各各科出診診人員根根據(jù)醫(yī)院院安排的的固定時時間定期期出診，準(zhǔn)時開開診，做做到優(yōu)質(zhì)質(zhì)服務(wù)，限額掛掛號，保保證醫(yī)療療質(zhì)量，如臨時時不能出出診者，必須提提前1個工作作日通知知門診辦辦公室經(jīng)經(jīng)同意后后停診。（4）尊尊重病人人意愿，切實做做到由病病人自行行選擇普普通號、資深專專家、專專家、專專科門診診號，各各級人員員不得誘誘導(dǎo)，不不得重復(fù)復(fù)掛號。各科不不得以任任何理由由不看普普通門診診。（5）門

50、門診辦公公室負責(zé)責(zé)專家專專科門診診工作管管理。對對違反上上述規(guī)定定，造成成投訴糾糾紛，每每次給予予扣發(fā)獎獎金10003000元；多多次違反反規(guī)定，報經(jīng)主主管醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)批批準(zhǔn)，可可暫停其其專家門門診36個月。3、急診診工作制制度(1)急急診范圍圍a、急性性外傷。b、各類類臟器功功能衰竭竭，各種種疾病的的急性危危象，急急性傳染染病。c、發(fā)燒燒達388以上者者。d、突然然出現(xiàn)各各種疼痛痛者。e、各種種突然出出血、咯咯血，休休克。f、抽搐搐昏迷。g、耳、鼻、眼眼、喉、氣管及及消化道道異物。h、口腔腔、耳鼻鼻喉科各各種急性性疾患。i、呼吸吸困難。j、各種種中毒、淹溺、觸電、自縊。k、急性性泌尿系系疾患。

51、l、婦科科各種急急癥。m、急性性過敏性性疾患。n、其他他急危病病癥。(2)急急診工作作制度：a、堅持持首診負負責(zé)制：各科值值班醫(yī)師師須服從從急診預(yù)預(yù)檢安排排，實行行首診負負責(zé)制。不準(zhǔn)推推諉病人人，急診診室應(yīng)和和各臨床床科室多多協(xié)商，聯(lián)系，不斷提提高預(yù)檢檢水平。b、各科科必須保保證急診診第一線線力量：參加急診診第線值班班醫(yī)務(wù)人人員必須須持有上上崗證。參加急診診值班資資格，臨臨床科室室：獲得得住院醫(yī)醫(yī)師職稱稱，從事事本專業(yè)業(yè)工作一一年以上上；醫(yī)技技科室：獲得士士級職稱稱，從事事本專業(yè)業(yè)工作一一年以上上；若安安排進修修人員值值班，除除符合以以上條件件外，須須在本院院工作三三個月以以上，并并進行上上崗

52、前培培訓(xùn)，經(jīng)經(jīng)過業(yè)務(wù)務(wù)考核和和醫(yī)院規(guī)規(guī)章制度度考核合合格后經(jīng)經(jīng)科主任任同意報報醫(yī)務(wù)科科發(fā)給“急診上上崗”證方可可參加急急診值班班。(3)內(nèi)內(nèi)、外科科固定在在急診室室值班的的人員不不得隨便便離崗，其他各各科值班班人員應(yīng)應(yīng)保持值值班通訊訊工具224小時時內(nèi)暢通通（若發(fā)發(fā)現(xiàn)有故故障，必必須第一一時間通通知院辦辦處理），接到到急診室室電話后后15分鐘鐘內(nèi)到達達急診室室處理急急診。各各科值班班者原則則上當(dāng)天天不得參參加擇期期手術(shù)。(4)遇遇有涉及及多科的的多發(fā)傷傷病人由由急診科科主持搶搶救，其其他各科科積極配配合搶救救，病人人經(jīng)首診診科室診診治后若若需請他他科會診診，須經(jīng)經(jīng)本科上上級醫(yī)師師會診后后方能提

53、提出(緊急情情況例外外)，各會會診科室室必須嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行會診制制度，由由本院高高年資主主治醫(yī)師師以上級級別人員員醫(yī)師參參加會診診(緊急情情況例外外)。會診診意見需需詳細記記錄。(5)急急診科亦亦承擔(dān)重重危搶救救的組織織與協(xié)調(diào)調(diào)職能，在緊急急情況下下，根據(jù)據(jù)病情需需要，急急診科有有權(quán)越級級呼叫各各科當(dāng)日日值班最最高喚醫(yī)醫(yī)師參加加會診與與搶救，各科值值班醫(yī)師師不得無無故推諉諉，否則則追究當(dāng)當(dāng)事者醫(yī)醫(yī)療責(zé)任任。(6)急急診病人人是否留留觀，由由各科急急診值班班醫(yī)師決決定，任任何人不不得借故故推諉。對急診診留觀病病人，首首診科室室必須嚴(yán)嚴(yán)格查房房制，所所涉及各各科均應(yīng)應(yīng)主動巡巡視病人人，及時時與首診診

54、科室聯(lián)聯(lián)系，并并作好記記錄及交交接班工工作。(7)對對疑難、危重的的急診病病人，急急診值班班醫(yī)師必必須及時時呼叫當(dāng)當(dāng)天值班班最高喚喚醫(yī)師來來現(xiàn)場指指導(dǎo)，協(xié)協(xié)助搶救救。對在在搶救過過程中擅擅做主張張、不請請示、不不執(zhí)行上上級醫(yī)師師醫(yī)囑或或上級醫(yī)醫(yī)師對下下級醫(yī)師師請示漠漠不關(guān)心心，草率率從事造造成不良良后果者者，要追追究當(dāng)事事人責(zé)任任。(8)凡凡遇有涉涉及多科科的急診診收治，原則上上由對其其生命威威脅最大大疾病的的主管科科室收治治，若有有急診，由急診診科(必要時時醫(yī)務(wù)科科)統(tǒng)一協(xié)協(xié)商解決決。(9)各各科室收收治病人人必須嚴(yán)嚴(yán)格掌握握急診病病人優(yōu)先先收治原原則，絕絕不允許許片面強強調(diào)專業(yè)業(yè)對口，變相

55、推推諉病人人。(10)各臨床床科室應(yīng)應(yīng)積極做做好急診診搶救室室、觀察察室內(nèi)急急診病員員的疏散散工作，急診暫暫留觀病病人超過過24小時時，須書書寫留觀觀病歷；值班醫(yī)醫(yī)師必須須在交班班前完成成留觀病病歷。各各科記錄錄必須詳詳細、完完整。(11)對昏迷迷、復(fù)合合外傷等等危重病病人在必必須作特特殊檢查查時(拍片、CT、MRII、B超等)一定要要有醫(yī)護護人員陪陪送。同同時言明明可能出出現(xiàn)危險險或意外外。(12)各科值值班最高高一級醫(yī)醫(yī)師，必必須定期期巡視留留觀及搶搶救病員員，對本本科急診診重病員員病情，做到心心中有數(shù)數(shù)，并及及時、準(zhǔn)準(zhǔn)確做出出處理。(13)各醫(yī)技技科室必必須密切切配合臨臨床做好好急診搶搶

56、救工作作，不得得擅自離離崗，無無故推諉諉，遇特特殊情況況必須及及時赴搶搶救現(xiàn)場場，采集集檢驗標(biāo)標(biāo)本，否否則將追追究值班班者、當(dāng)當(dāng)事人責(zé)責(zé)任。(14)綠色通通道由急急診科組組織實施施，相關(guān)關(guān)科室必必須主動動配合。(15)急診室室各類搶搶救藥品品及器材材要準(zhǔn)備備完善，保證隨隨時可用用。由專專人管理理，放置置固定位位置，便便于使用用，經(jīng)常常檢查，及時補補充、更更新、修修理和消消毒。五、 處方方規(guī)范制制度1、處方方制度按按衛(wèi)生部部處方方管理辦辦法執(zhí)執(zhí)行(1)經(jīng)經(jīng)本院注注冊的執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師具有藥藥品處方方權(quán)，但但麻醉藥藥品處方方權(quán)需經(jīng)經(jīng)過培訓(xùn)訓(xùn)考核并并備案；其它醫(yī)醫(yī)技科室室的各級級醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科科和業(yè)務(wù)務(wù)院

57、長根根據(jù)他們們所從事事的專業(yè)業(yè)需要，確定其其有相應(yīng)應(yīng)醫(yī)療職職稱的藥藥品處方方權(quán)。具具有處方方權(quán)的各各級醫(yī)師師要經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)科批批準(zhǔn)備案案并將本本人之簽簽字或印印模留樣樣于醫(yī)務(wù)務(wù)科、門門辦和藥藥劑科。醫(yī)師調(diào)調(diào)離本院院時到醫(yī)醫(yī)務(wù)科辦辦手續(xù)，醫(yī)務(wù)科科通知門門辦和藥藥房注銷銷其在本本院處方方權(quán)。(2)各各醫(yī)師對對自己的的圖章妥妥為保管管，一旦旦遺失應(yīng)應(yīng)立即與與醫(yī)務(wù)科科聯(lián)系并并通知藥藥房，否否則一旦旦遺失的的醫(yī)師章章出現(xiàn)在在偽造處處方上時時，在未未查出偽偽造者前前，由該該醫(yī)師負負責(zé)并賠賠償由此此產(chǎn)生的的經(jīng)濟損損失。2、劇毒毒、麻醉醉、精神神藥品管管理制度度(1)嚴(yán)嚴(yán)格按照照中華華人民共共和國藥藥品管理理法的

58、的規(guī)定，加強對對劇毒、麻醉、精神藥藥品的管管理。(2)使使用劇毒毒藥品必必須建立立健全保保管、驗驗收、領(lǐng)領(lǐng)發(fā)、核核對等制制度，嚴(yán)嚴(yán)防錯發(fā)發(fā)，嚴(yán)禁禁與其他他藥品混混雜。做做到專柜柜加鎖、專人保保管。調(diào)配處方方時，必必須認(rèn)真真負責(zé)，計量準(zhǔn)準(zhǔn)確，實實行處方方一次有有效，取取藥后處處方保存存二年備備查。(3)麻麻醉藥品品只限用用于醫(yī)療療、教學(xué)學(xué)和科研研需要。教學(xué)、科研所所用的麻麻醉藥品品，統(tǒng)一一由院藥藥劑科購購買后發(fā)發(fā)放給使使用單位位。麻醉藥品品的管理理，做到到“五?！奔磳Ｈ巳素撠?zé)，專柜加加鎖，專專用帳冊冊，專用用處方，專冊登登記。處處方保存存三年備備查。(4)醫(yī)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)醫(yī)療需要要，合理理使用

59、精精神藥品品，嚴(yán)禁禁濫用。處方應(yīng)當(dāng)當(dāng)留存二二年備查查。(5)劇劇毒、麻麻醉、精精神藥品品的采購購，保管管均由醫(yī)醫(yī)院藥劑劑科按有有關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。醫(yī)院保保衛(wèi)部門門負責(zé)監(jiān)監(jiān)督，并并定期檢檢查。六、 醫(yī)囑囑制度嚴(yán)格按浙江省省病歷書書寫規(guī)范范醫(yī)囑囑書寫及及管理的的有關(guān)規(guī)規(guī)定：1、凡用用于病員員的各類類藥品和和各項檢檢查、操操作項目目均應(yīng)下下達醫(yī)囑囑，并記記入“醫(yī)醫(yī)囑記錄錄單”。2、醫(yī)囑囑要按時時下達，層次分分明，內(nèi)內(nèi)容清楚楚，一般般應(yīng)在上上午100點前下下達完畢畢。轉(zhuǎn)抄抄和整理理醫(yī)囑必必須準(zhǔn)確確，不得得涂改，如須更更改或撤撤銷時，應(yīng)用紅紅墨水寫寫“作廢廢”字樣樣。臨時時醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)向護士士交代清清楚。下下達

60、、執(zhí)執(zhí)行和取取消醫(yī)囑囑必須簽簽名，并并注明時時間。3、醫(yī)師師下達醫(yī)醫(yī)囑后，要復(fù)查查一遍。護士分分別轉(zhuǎn)抄抄于“醫(yī)醫(yī)囑記錄錄單”和和各項執(zhí)執(zhí)行單(卡)上上。對可可疑醫(yī)囑囑，應(yīng)查查清后再再執(zhí)行。除急救救外不得得下達口口頭醫(yī)囑囑。下達達口頭醫(yī)醫(yī)囑時，護士應(yīng)應(yīng)復(fù)誦一一遍，請請醫(yī)師查查對后方方可執(zhí)行行，事后后醫(yī)師要要及時準(zhǔn)準(zhǔn)確地補補記醫(yī)囑囑。4、護士士每班要要查對醫(yī)醫(yī)囑，夜夜班查對對當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑，每每周由護護士長組組織總查查對2次次。醫(yī)囑囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄抄、整理理后須經(jīng)經(jīng)另一人人查對，如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有錯誤誤，應(yīng)立立即報告告醫(yī)師更更正。5、醫(yī)囑囑要按時時執(zhí)行，內(nèi)服藥藥按時按按次送給給，視病病員服下下后再離離去。6、手術(shù)術(shù)病