1、醫(yī)院感染管理十七項核心制度

1、保定成寶寶醫(yī)院醫(yī)院感染染管理十十七項核核心制度度20188年9月月目錄一、醫(yī)院院感染管管理組織織建設及及責任制制度1二、醫(yī)院院感染培培訓制度度3三、醫(yī)院院感染病病例監(jiān)測測制度4四、醫(yī)院院感染病病例的報報告與控控制制度度5五、抗菌菌藥物臨臨床合理理應用管管理制度度7六、感染染暴發(fā)及及醫(yī)院感感染突發(fā)發(fā)事件的的監(jiān)測、上報與與控制制制度8七、環(huán)境境衛(wèi)生學學及消毒毒滅菌效效果監(jiān)測測制度9八、消毒毒隔離制制度111九、消毒毒藥械管管理制度度133十、一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品管理制制度144十一、手手衛(wèi)生管管理制度度166十二、無無菌技術術操作規(guī)規(guī)范177十三、生生物安全全管理制制度188十四、醫(yī)醫(yī)療

2、廢物物管理制制度199十五、醫(yī)醫(yī)務人員員職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生防護護制度211十六、醫(yī)醫(yī)院感染染質量控控制考評評制度233十七、多多重耐藥藥菌醫(yī)院院感染預預防與控控制制度度255一、醫(yī)院院感染管管理組織織建設及及責任制制度一、本科科室醫(yī)院院感染管管理小組組成員：院感組組長：科科主任，副組長長：護士士長，監(jiān)監(jiān)控醫(yī)師師：一名名主治醫(yī)醫(yī)師，監(jiān)監(jiān)控護士士：一名名護師組組成，在在科主任任領導下下開展工工作。二、本科科室感染染管理小小組在醫(yī)醫(yī)院感染染管理中中的職責責1、根根據醫(yī)院院感染管管理工作作總體計計劃，結結合本科科室醫(yī)院院感染的的特點，制定各各項管理理制度，并負責責組織實實施。2、持持續(xù)開展展醫(yī)院感感染病例例的

3、監(jiān)測測，填寫寫醫(yī)院感感染病例例調查表表。及時時監(jiān)控各各類感染染環(huán)節(jié)，采取有有效措施施，降低低本科室室醫(yī)院感感染發(fā)病病率。3、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染病例例及時送送驗病原原學檢查查，查找找感染源源、感染染途徑，以控制制感染的的蔓延，做好感感染病例例的登記記工作，并于224小時時內填寫寫“醫(yī)院感感染病例例網報卡卡”上報醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時，及及時報告告醫(yī)院感感染管理理科，積積極協(xié)助助調查，并妥善善診治患患者。4、負責責監(jiān)督本本科室醫(yī)醫(yī)師合理理用藥和和合理作作用抗菌菌藥物，嚴格掌掌握使用用指征，適應癥癥明確；分線分分級使用用抗菌藥藥物，使使用率力力爭控制制在500%以下下。

4、護士士應根據據各種抗抗菌藥物物的藥理理作用、配伍禁禁忌和配配臵要求求，準確確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑，觀觀察病人人用藥后后的反應應，必要要時向經經治醫(yī)師師報告。5、負責責監(jiān)督本本科室人人員嚴格格執(zhí)行無無菌技術術操作，落實消消毒隔離離和標準準預防各各項措施施。6、按規(guī)規(guī)定進行行消毒滅滅菌效果果和環(huán)境境衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)測，符符合有關關標準要要求。7、組織織本科室室人員積積極參加加預防和和控制醫(yī)醫(yī)院感染染知識的的培訓。8、保持持病房整整潔，做做好病人人、陪客客、探視視人員的的管理。三、本科科室醫(yī)務務人員在在醫(yī)院感感染管理理中的職職責1、嚴格格執(zhí)行無無菌技術術操作規(guī)規(guī)程、消消毒隔離離和標準準預防等等各項規(guī)規(guī)章制度度。2、按

5、照照衛(wèi)生部部相相關規(guī)定定，做到到正確、合理使使用抗菌菌藥物。3、掌握握醫(yī)院感感染診斷斷標準，持續(xù)進進行住院院病人醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染病例例應及時時送檢病病原學及及藥敏實實驗，積積極救治治患者并并如實填填報。4、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時立即即報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科，并協(xié)協(xié)助調查查；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)法定傳傳染病，按的規(guī)定定上報；并做好好相應的的消毒隔隔離工作作。5、正確確進行各各項技術術操作，掌握自自我防護護知識，遵循手手衛(wèi)生管管理規(guī)范范。6、正確確執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療廢物物的無害害化處理理和管理理工作。7、做做好病人人及陪護護人員的的衛(wèi)生宣宣教工作作。二、醫(yī)院院感染培培訓制度度1、醫(yī)院院感

6、染專專職管理理人員須須經專業(yè)業(yè)培訓后后方可上上崗；平平時應加加強自身身業(yè)務學學習，不不斷更新新知識，提高醫(yī)醫(yī)院感染染管理水水平和監(jiān)監(jiān)控能力力。2、對確確定為醫(yī)醫(yī)院感染染的兼職職管理人人員，必必須接受受醫(yī)院感感染管理理知識和和專業(yè)知知識培訓訓，系統(tǒng)統(tǒng)掌握有有關基礎礎理論和和基本措措施。3、每年年進行11-2次次全院性性或區(qū)域域性醫(yī)院院感染知知識講座座；對各各級管理理和醫(yī)務務、工勤勤人員進進行不定定期的預預防和控控制醫(yī)院院感染知知識的常常規(guī)培訓訓；對新新上崗的的醫(yī)務人人員、進進修生、實習生生進行醫(yī)醫(yī)院感染染管理相相關知識識的崗前前教育。4、每季季度編印印一期醫(yī)院感感染監(jiān)控控簡訊，傳達達上級反反映示

7、和和有關會會議內容容，通報報監(jiān)測情情況，傳傳遞管理理信息，交流工工作經驗驗，舉辦辦知識講講座。三、醫(yī)院院感染病病例監(jiān)測測制度1、病區(qū)區(qū)經治醫(yī)醫(yī)師應及及時、完完整地填填寫醫(yī)醫(yī)院感染染調查表表。2、專職職人員定定期下病病房查閱閱臨床資資料、實實驗室及及其它檢檢查結果果，進行行前瞻性性全面綜綜合性監(jiān)監(jiān)測的指指導，及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)危險因因素、特特殊感染染或流行行趨勢，并采取取防范措措施。3、每年年開展醫(yī)醫(yī)院感染染漏報率率調查，醫(yī)院感感染漏報報率應低低于200%。4、模索索目標性性監(jiān)測方方法，將將有關資資料進行行匯總、分析和和反饋，對其效效果進行行評價，提出改改進措施施。四、醫(yī)院院感染病病例的報報告與控控制

8、制度度(一)醫(yī)醫(yī)院感染染散發(fā)病病例的報報告與控控制1、當出出現(xiàn)醫(yī)院院感染散散發(fā)病例例時，經經治醫(yī)師師應向本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控小小組負責責人報告告，并于于24小小時內填填寫醫(yī)醫(yī)院感染染病例報報告卡，報送送醫(yī)院感感染管理理科。2、醫(yī)院院感染管管理科應應對上報報病例進進行核實實，并與與臨床醫(yī)醫(yī)師、護護士共同同查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。3、確診診為傳染染病的醫(yī)醫(yī)院感染染，按傳染病病防治法法的有有關規(guī)定定報告和和控制。(二)醫(yī)醫(yī)院感染染流行、暴發(fā)的的報告1、出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染流行行或暴發(fā)發(fā)趨勢時時，所在在科室應應立即報報告醫(yī)院院感染管管理科，并上報報分管院院長和醫(yī)醫(yī)務、護護理管理理等部

9、門門，醫(yī)院院感染管管理科接接到報告告后應立立即到達達現(xiàn)場進進行調查查處理，采取有有效措施施，控制制醫(yī)院感感染的暴暴發(fā)。2、經調調查證實實為醫(yī)院院感染流流行或暴暴發(fā)時(發(fā)生55例以上上醫(yī)院感感染流行行或者暴暴發(fā)；由由于醫(yī)院院感染暴暴發(fā)直接接導致患患者死亡亡或導致致3人以以上人身身損害后后果者)醫(yī)院應應于122小時內內報告縣縣衛(wèi)生行行政部門門，并同同時報縣縣疾病預預防控制制機構。3、發(fā)生生10例例以上醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)事事件、特特殊病原原體或者者新發(fā)病病原體的的醫(yī)院感感染，以以及可能能造成重重大公共共影響或或嚴重后后果的醫(yī)醫(yī)院感染染，應當當按照國家突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件相關關信息報報告管理理工作規(guī)規(guī)

10、范(試試行)要求進進行報告告。4、確診診為傳染染病的醫(yī)醫(yī)院感染染，按中華人人民共和和國傳染染病防治治法和和國家家突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件應應急預案案的規(guī)規(guī)定進行行報告和和處理。5、發(fā)生生特殊病病原體或或者新發(fā)發(fā)病原體體的醫(yī)院院感染時時，除上上述措施施外，應應嚴格遵遵循標準準預防，積極查查找病原原體，加加強消毒毒隔離和和醫(yī)務人人員職業(yè)業(yè)防護措措施；明明確病原原體后，再按照照該病原原體的傳傳播途徑徑實施相相應的消消毒隔離離措施，確保不不發(fā)生新新的醫(yī)院院感染。(三)醫(yī)醫(yī)院感染染流行、暴發(fā)控控制措施施出現(xiàn)醫(yī)院院感染流流行或暴暴發(fā)趨勢勢時，應應采取下下列控制制措施：1、臨床床科室必必須及時時查找原原因，協(xié)協(xié)

11、助調查查和執(zhí)行行控制措措施。2、醫(yī)院院感染管管理科必必須協(xié)同同檢驗科科微生物物室人員員及時進進行流行行病學調調查處理理，基本本步驟為為：(1)證證實流行行或暴發(fā)發(fā)：對懷懷疑患有有同類感感染的病病例進行行確診，計算其其罹患率率，若罹罹患率顯顯著高于于該科室室或病房房歷年醫(yī)醫(yī)院感染染一般發(fā)發(fā)病率水水平，則則證實有有流行或或暴發(fā)。(2)查查找感染染源：對對感染病病人、接接觸者、可疑傳傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人人員及陪陪護人員員等進行行病原學學檢查。(3)查查找引起起感染的的因素：對感染染病人及及周圍人人群進行行詳細流流行病學學調查。(4)制制定和組組織落實實有效的的控制措措施：包包括對病病人作適適當

12、的治治療，進進行正確確的消毒毒處理，必要時時隔離病病人甚至至暫停接接受新病病人。(5)分分析調查查資料：對病例例的科室室分布、人群分分布和時時間分布布進行描描述，分分析流行行或暴發(fā)發(fā)的原因因，推測測可能的的感染源源、感染染途徑或或感染因因素，結結合實驗驗室檢查查結果和和采取控控制措施施的效果果綜合作作出判斷斷。(6)寫寫出調查查報告，總結經經驗，制制定防范范措施。五、抗菌菌藥物臨臨床合理理應用管管理制度度 1、醫(yī)院院院長領導導的醫(yī)院院藥事管管理委員員會、醫(yī)醫(yī)療質量量管理委委員會、護理質質量管理理委員會會、醫(yī)院院感染管管理委員員會共同同負責抗抗菌藥物物臨床應應用的管管理。2、醫(yī)院院藥事管管理委員

13、員會負責責臨床應應用抗菌菌藥物的的指導與與咨詢，監(jiān)測藥藥品不良良反應，及時發(fā)發(fā)布合理理用藥信信息，保保證進藥藥質量，嚴格控控制不良良反應明明顯、細細菌過快快產生耐耐藥而導導致嚴重重后果及及價格昂昂貴的特特殊使用用抗菌藥藥物進入入臨床。3、制定定本院抗菌藥藥物臨床床應用實實施細則則并督督促臨床床醫(yī)師嚴嚴格執(zhí)行行。4、藥劑劑科定期期發(fā)布限限制性使使用與特特殊使用用抗菌警警戒線物物的通告告，每月月對使用用量位于于前100位的抗抗菌藥物物實行跟跟蹤調查查制度，分析評評價不符符合分級級使用規(guī)規(guī)定的處處方，堅堅決遏止止不合理理用藥。5、感染染管理科科積極參參與臨床床合理使使用抗菌菌藥物的的管理，參與醫(yī)醫(yī)院

14、感染染疑難病病例的會會診、討討論及病病人的診診治工作作，以提提高醫(yī)院院感染病病例的治治愈率。6、抗菌菌藥物使使用率原原則上控控制在550%以以下，抗抗菌藥物物使用的的臨床送送檢率達達到500%以上上。六、感染染暴發(fā)及及醫(yī)院感感染突發(fā)發(fā)事件的的監(jiān)測、上報與與控制制制度1、出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染流行行趨勢時時，本科科室應立立即報告告醫(yī)院感感染管理理科，并并上報分分管院長長和醫(yī)務務、護理理等部門門，并在在感染管管理科指指導下查查找感染染源各引引起感染染的因素素，進行行流行病病學調查查處理，參與制制定并落落實有效效的控制制措施，包括對對病人作作適當?shù)牡闹委?，進行正正確的消消毒處理理必要時時隔離病病人甚至至暫

15、停接接收新病病人等；2、發(fā)生生2例以以上醫(yī)院院感染，由于醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)直直接導致致患者死死亡的或或人身損損害后果果的，并并立即上上報醫(yī)院院管理科科；3、發(fā)生生特殊病病原體或或者新發(fā)發(fā)病原體體的醫(yī)院院感染，可能造造成重大大公共影影響或者者嚴重后后果的醫(yī)醫(yī)院感染染，按照照中華華人民共共和國傳傳染病防防治法和國國家突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件應急預預案的的規(guī)定進進行報告告和處理理。七、環(huán)境境衛(wèi)生學學及消毒毒滅菌效效果監(jiān)測測制度1、定期期對消毒毒滅菌效效果進行行監(jiān)測，滅菌合合格率必必須達到到1000%，不不合格物物品不得得進入臨臨床使用用。2、使用用中的消消毒劑、滅菌劑劑應進行行生物監(jiān)監(jiān)測和化化學監(jiān)測測。

16、生物物監(jiān)測：消毒劑劑每季度度監(jiān)測一一次，其其含菌量量必須1000cfuu/mll，不得得檢出致致病性微微生物；滅菌劑劑每月監(jiān)監(jiān)測一次次，不得得檢出任任何微生生物?；瘜W監(jiān)測測：含氯氯消毒劑劑、過氧氧乙酸等等每日監(jiān)監(jiān)測，使使用中的的戊二醛醛每周監(jiān)監(jiān)測一次次。用與與內鏡消消毒或滅滅菌的戊戊二醛必必須每日日或使用用前進行行監(jiān)測。3、對消消毒、滅滅菌物品品應進行行消毒滅滅菌效果果監(jiān)測，消毒物物品每季季度一次次，不得得檢出致致病性微微生物。滅菌物物品每月月監(jiān)測一一次，不不得檢出出任何微微生物。4、壓力力蒸汽滅滅菌器必必須每鍋鍋進行工工藝監(jiān)測測，每包包進行化化學監(jiān)測測，高度度危險物物品包、大包和和難以達達

17、到消毒毒部位中中央的物物品包等等包內需需進行中中心部位位的化學學監(jiān)測；使用預預真空壓壓力蒸汽汽滅菌應應每日滅滅菌前進進行BDD試驗，每月進進行生物物監(jiān)測。新滅菌菌器及修修理后滅滅菌器使使用前必必須進行行生物監(jiān)監(jiān)測，合合格后才才能使用用。對擬擬采用的的新包裝裝材料、容器擺擺放方式式、排氣氣方式及及特殊滅滅菌工藝藝，也必必須先進進行生物物監(jiān)測，合格后后才能使使用。5、環(huán)氧氧乙烷氣氣體滅菌菌必須按按規(guī)定進進行工藝藝監(jiān)測、化學監(jiān)監(jiān)測及生生物監(jiān)測測。6、應用用紫外線線燈管消消毒，除除進行日日常監(jiān)測測外，每每半年進進行一次次紫外線線強度監(jiān)監(jiān)測。7、各種種消毒后后的內鏡鏡及其滅滅菌物品品應每季季度進行行生物

18、學學監(jiān)測，細菌總總數(shù)20ccfu/件，不不得檢出出致病菌菌。各種種滅菌后后的內鏡鏡及附件件、活檢檢鉗等穿穿破粘膜膜的滅菌菌物品，每月進進行生物物學監(jiān)測測，不得得檢出任任何微生生物。8、各科科室對空空氣、物物體表面面、醫(yī)護護人員手手，每季季度監(jiān)測測一次。9、醫(yī)院院感染管管理專職職人員定定期對醫(yī)醫(yī)院感染染控制的的重點部部門進行行環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學監(jiān)監(jiān)測。八、消毒毒隔離制制度1、醫(yī)院院建筑布布局、功功能流程程須達到到防止醫(yī)醫(yī)院內交交叉感染染，防止止污染環(huán)環(huán)境的要要求。醫(yī)醫(yī)療區(qū)與與生活區(qū)區(qū)嚴格分分開，門門診與病病房相對對隔離，感染疾疾病科與與一般病病區(qū)保持持一定距距離。2、醫(yī)院院建筑設設施要利利于消毒毒、清

19、潔潔處理，服務流流程符合合潔污分分開的原原則。3、醫(yī)院院必須建建立污水水、污物物處理設設施，其其排放符符合國家家衛(wèi)生標標準。4、醫(yī)院院必須配配備適量量的流動動水洗手手設施和和必要的的消毒設設備，病病室內有有良好的的通風設設施。IICU、感染疾疾病科等等重點部部門應安安裝非手手觸式開開關的洗洗手設備備，配備備速干手手消毒劑劑。5、感染染與非感感染病人人分開安安置，不不同感染染病人分分開放置置，同類類感染病病人可同同住一室室。對須須隔離病病人單獨獨安置，不允許許陪伴。6、醫(yī)務務人員樹樹立標準準預防觀觀念，工工作時必必須穿戴戴好工作作衣、帽帽，根據據暴露的的風險選選擇個人人防護用用品，做做好一人人一

20、用，接觸病病人前后后，須認認真洗手手。7、醫(yī)院院工作人人員工作作服須定定期更換換，統(tǒng)一一清潔消消毒，不不得穿工工作服進進入食堂堂、宿舍舍和醫(yī)院院以外的的地方。病人被被服保持持清潔，每周更更換不少少于一次次，污染染后及時時更換，禁止在在病房、走廊清清點污染染被服。對傳染染病人污污染的衣衣物要有有明顯標標記，洗洗衣房清清洗應先先消毒后后清洗。8、物品品的消毒毒首選物物理方法法，不能能用物理理方法的的方可選選用化學學方法。連續(xù)使使用的氧氧氣濕化化瓶、霧霧化器、早產兒兒暖箱的的濕化器器等,必必須每日日消毒，用畢終終末消毒毒，干燥燥保存，濕化液液應用滅滅菌水。9、室內內保持良良好通風風，空氣氣、物表表、

21、地面面按規(guī)定定進行清清潔消毒毒。拖把把按室分分開使用用，懸掛掛放置，并有標標記。病病人出院院、轉科科或死亡亡后，必必須進行行終末消消毒處理理。10、嚴嚴格執(zhí)行行無菌技技術操作作原則，凡侵入入性診療療用物，均做到到一人一一用一滅滅菌；與與病人皮皮膚粘膜膜直接接接觸物品品應一人人一用一一消毒，干燥保保存；餐餐具、便便器、痰痰缸等一一人一用用一消毒毒，不得得交叉使使用。九、消毒毒藥械管管理制度度1、醫(yī)院院感染管管理委員員會負責責對全院院使用的的消毒藥藥械進行行監(jiān)督管管理，醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科定期對對消毒藥藥械的購購入、儲儲存和使使用進行行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問問題，及及時處理理。2、醫(yī)院院采購部部門對消

22、消毒藥械械進行采采購時，按照國國家有關關規(guī)定，查驗必必要證件件，了解解并掌握握醫(yī)療器器械、消消毒產品品的標簽簽、標識識、標注注及包裝裝要求等等，保證證進貨產產品質量量，由專專人負責責建立登登記帳冊冊，資料料齊全。3、醫(yī)療療采購部部門必須須從持有有有效的的醫(yī)療療器械經經營企業(yè)業(yè)許可證證的經經營企業(yè)業(yè)采購二二類、三三類醫(yī)療療器械。4、醫(yī)院院自配消消毒藥劑劑時應嚴嚴格按照照無菌技技術操作作規(guī)程和和所需濃濃度準確確配置，并按要要求登記記配置濃濃度、配配置日期期、有效效期等，以備查查驗。5、醫(yī)療療器械管管理部門門應對臨臨床使用用的大型型消毒器器械進行行定期維維護，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時處處理。至至少每半半年一

23、次次。6、各臨臨床科室室應準確確掌握消消毒滅菌菌藥械的的使用范范圍、方方法、注注意事項項；掌握握消毒滅滅菌劑的的使用濃濃度、配配置方法法、更換換時間、影響消消毒滅菌菌效果的的因素等等，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題，及時報報告醫(yī)院院感染管管理科予予以解決決。7、醫(yī)院院采購消消毒劑，必須及及時索取取省級以以上衛(wèi)生生行政部部門頒發(fā)發(fā)的消毒毒產品生生產企業(yè)業(yè)衛(wèi)生許許可證和和衛(wèi)生許許可批件件，同時時注意查查驗消毒毒劑的標標簽說明明、包裝裝等是否否符合要要求。進進貨時需需索取同同批號消消毒劑的的檢驗合合格證。十、一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品管理制制度1、醫(yī)院院所用一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品必須須由醫(yī)療療器械科科及相關

24、關部門統(tǒng)統(tǒng)一招標標，集中中采購，使用科科室不得得自行購購入和使使用。2、科室室開展新新項目所所需配備備的設備備和材料料等，必必須提交交醫(yī)院感感染管理理委員會會審核，經分管管院長批批準后由由采購部部門集中中辦理。3、醫(yī)院院采購一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品必須須從取得得省級以以上藥品品監(jiān)督管管理部門門頒發(fā)醫(yī)療器器械生產產企業(yè)許許可證、醫(yī)醫(yī)療器械械產品注注冊證含相對對應規(guī)格格產品的的制造造許可證證/醫(yī)療器器械注冊冊登記表表的生生產企業(yè)業(yè)或取得得醫(yī)療療器械經經營許可可證的的經營企企業(yè)購進進合格產產品。進進口的一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品應具有有國家食食品藥品品監(jiān)督部部門頒發(fā)發(fā)的醫(yī)醫(yī)療器械械產品注注冊證含相對

25、對應規(guī)格格產品的的醫(yī)療療器械產產品注冊冊登記表表(進進口)，購買前前必須索索取上述述證件。4、醫(yī)療療器械科科必須對對每次購購置的產產品進行行質量驗驗收，定定貨合同同、發(fā)貨貨地點及及貨款匯匯寄帳號號應與生生產企業(yè)業(yè)/經營營企業(yè)相相一致，并查驗驗每箱(包)產產品的同同批產品品檢驗合合格證、生產日日期、消消毒或滅滅菌日期期及產品品標識和和失效期期；進口口的一次次性導管管等無菌菌醫(yī)療用用品應有有滅菌日日期和失失效期等等中文標標識。5、醫(yī)療療器械科科需有專專人負責責建立登登記帳冊冊，熟悉悉并掌握握一次性性使用醫(yī)醫(yī)療器械械和器具具的標簽簽、標識識、標注注及包裝裝要求等等，保證證進貨產產品的質質量。記記錄每

26、次次定貨與與到貨的的時間、生產廠廠家、供供貨單位位、產品品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批批號、消消毒或滅滅菌日期期、失效效期、出出廠日期期、供需需雙方經經辦人姓姓名等資資料，以以備查驗驗。6、一次次性使用用的無菌菌醫(yī)療用用品應統(tǒng)統(tǒng)一存放放，專人人保管。物品存存放于陰陰涼干燥燥、通風風良好的的貨架上上，距地地面20ccm，距距墻壁5cmm，距屋屋頂50ccm，不不得將包包裝破損損、失效效、霉變變的產品品發(fā)放給給使用科科室。7、各科科室使用用前應檢檢查小包包裝有無無破損、失效、產品有有無不潔潔凈等。對不合合格產品品或質量量可疑產產品應立立即停止止使用，及時報報告醫(yī)療療器械科科和醫(yī)院院感染管管理科，

27、以采取取相應處處理措施施。8、各科科室在一一次性無無菌醫(yī)療療用品使使用中若若發(fā)生熱熱源反應應、感染染或其他他異常情情況時，必須留留取標本本送檢，按規(guī)定定詳細記記錄，報報告醫(yī)院院感染管管理科、藥劑科科和醫(yī)療療器械科科及時處處理。9、全院院使用的的注射器器、輸液液(血)器、輸輸液針等等一次性性無菌醫(yī)醫(yī)療用品品均由供供應室從從醫(yī)療器器械科領領取后統(tǒng)統(tǒng)一發(fā)放放與管理理。各科科室使用用后按感感染性/損傷性性醫(yī)療廢廢物的管管理要求求進行處處置身，供應室室不得回回收廢棄棄物。10、一一次性血血液透析析器、介介入導管管等不得得重復使使用。使使用后按按感染性性/損傷傷性醫(yī)療療廢物的的管理要要求進行行處置。11、

28、醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科定期對對一次性性使用無無菌醫(yī)療療用品的的采購、使用、貯存和和回收處處理進行行監(jiān)督檢檢查。加加強對臨臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室等使用用中的消消毒藥械械和器具具的監(jiān)督督檢查，確保消消毒產品品使用安安全。十一、手手衛(wèi)生管管理制度度1、醫(yī)院院感染管管理科須須指導并并督促醫(yī)醫(yī)務人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范范。對醫(yī)醫(yī)院職工工開展全全員性培培訓，增增強預防防醫(yī)院感感染的意意識，掌掌握手衛(wèi)衛(wèi)生知識識，保證證洗手與與手消毒毒效果。2、醫(yī)院院應根據據醫(yī)院感感染要求求對各科科室配備備流動水水、洗手手液/肥肥皂、速速干手消消毒劑和和干手設設施等有有效、便便捷的手手衛(wèi)生設設備和設設施，各各科室用用于洗手手的

29、肥皂皂或者皂皂液應當當置于潔潔凈的容容器內，定期清清潔和消消毒。對對容器進進行清潔潔消毒時時，容器器內剩余余的皂液液應棄去去，禁止止將皂液液直接添添加到未未使用完完的取液液器中。使用固固體肥皂皂時，應應當保持持干燥。醫(yī)院感感染管理理的重點點部門應應配備非非手觸式式水龍頭頭、洗手手、干手手設施、速干手手消毒劑劑等，同同時應避避免二次次污染。3、外科科手衛(wèi)生生設施配配置除必必須符合合上述要要求外，洗手池池應設置置在手術術間附近近，大小小適度，易于清清潔，洗洗手池水水龍頭的的數(shù)量應應根據手手術臺的的數(shù)量設設置，不不當少于于手術間間的數(shù)量量，間隔隔適宜。用于刷刷手的海海綿、毛毛刷等用用具，應應當一用用

30、一滅菌菌或者一一次性使使用，洗洗水池應應當每日日清潔。4、手衛(wèi)衛(wèi)生方法法：醫(yī)務務人員應應掌握正正確的六六步洗手手法，徹徹底洗凈凈雙手。ICUU、輸液液大廳等等頻繁接接觸病人人的相關關部門在在診療過過程中，應使用用速干手手消毒劑劑代替洗洗手；當當接觸傳傳染病病病人或被被感染性性物質污污染后，應先用用流動水水沖凈雙雙手，然然后使用用速干手手消毒劑劑。進行行外科手手消毒時時，禁止止指甲化化妝、佩佩帶假指指甲及戒戒指等飾飾物。5、選用用的手消消毒劑應應當符合合國家有有關規(guī)定定，對皮皮膚刺激激性小、無傷害害，有較較好的護護膚性能能。外科科手消毒毒劑的出出液器應應當采用用非手觸觸式，洗洗手后應應使用無無菌

31、巾擦擦手，盛盛裝無菌菌巾的容容器應當當干燥、并保持持無菌。十二、無無菌技術術操作規(guī)規(guī)范1、進行行無菌操操作時應應注意環(huán)環(huán)境的清清潔，勿勿在塵埃埃飛揚、空氣污污濁的地地方進行行無菌操操作。2、各類類物品必必須嚴格格按無菌菌、清潔潔、污染染定點放放置。無無菌物品品應有明明顯標記記及消毒毒日期，放在干干燥、清清潔、固固定的地地方，定定期檢查查。3、無菌菌操作前前應穿戴戴好衣帽帽、口罩罩、洗手手，未經經消毒的的手臂及及用具不不可觸及及無菌物物品或跨跨越無菌菌區(qū)域，不得面面向無菌菌區(qū)大聲聲談笑、咳嗽、打噴嚏嚏。4、持無無菌容器器時，應應手托其其底部，不觸及及容器邊邊緣及內內面。取取用無菌菌物品需需用無菌

32、菌持物鉗鉗夾取，取出物物品后應應及時包包好或蓋蓋好，并并注明打打開時間間，超過過24小小時應重重新滅菌菌處理。物品一一經取出出后，即即使未污污染也不不可再放放回容器器內。5、使用用無菌液液體要現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用用，抽出出的藥液液、開啟啟的靜脈脈輸入用用無菌液液體須注注明時間間，超過過2小時時后不得得使用。啟封抽抽吸的各各種瓶裝裝溶媒超超過244小時不不得使用用。6、為病病人手術術、治療療換藥時時，應按按清潔、污染、感染、特殊感感染的程程序操作作。被污污染的組組織、器器械及敷敷料等，應及時時放相應應容器內內按規(guī)定定處置。7、接觸觸破傷風風、氣性性壞疽、銅綠假假單孢菌菌等細菌菌感染的的傷口，須穿隔隔離衣、

33、戴手套套。對污污染敷料料應放入入黃色防防滲漏的的污物袋袋內，及及時焚燒燒處理。十三、生生物安全全管理制制度1、微生生物實驗驗室建筑筑符合國國家生物物安全實實驗室建建筑技術術規(guī)范。2、生物物安全防防護級別別與其擬擬從事的的實驗活活動相適適應。3、實驗驗室負責責人為實實驗室生生物安全全第一責責任人。4、采集集及運輸輸病原微微生物時時必須符符合衛(wèi)生生部病病原微生生物安全全管理條條例之之規(guī)定。5、實驗驗室工作作人員操操作時必必須要求求穿工作作服，戴戴工作帽帽、口罩罩、手套套等防護護用品，作好安安全防護護工作。6、廢棄棄的微生生物標本本等各種種實驗室室廢棄物物應及時時在實驗驗室內行行高壓滅滅菌后再再做處

34、理理。7、醫(yī)院院感染管管理科負負責對實實驗室的的醫(yī)院感感染控制制、生物物安全防防護及其其廢物處處置等規(guī)規(guī)章制度度執(zhí)行情情況進行行監(jiān)督檢檢查。8、如發(fā)發(fā)生病原原微生物物擴散或或實驗室室感染時時，應立立即報告告醫(yī)院感感染管理理科，醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科及時協(xié)協(xié)調采取取有效措措施加以以控制，并上報報院領導導。十四、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理制制度1、認真真貫徹、實施國國務院醫(yī)院廢廢物管理理條理及衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機構醫(yī)醫(yī)療廢物物管理辦辦法，加強對對醫(yī)療廢廢物、廢廢水的管管理。2、醫(yī)療療廢物實實行分類類(五類類)袋裝裝、分別別處理，專人專專車回收收，并登登記簽名名。嚴禁禁與生活活垃圾混混放。3、盛裝裝醫(yī)療廢廢物

35、的每每個包裝裝物容器器外表應應當有警警示標識識，不得得使用滲滲漏的容容器。4、盛裝裝的醫(yī)療療廢物達達到包裝裝物或者者容器的的3/44時，應應當及時時封口。容器外外表污染染時，應應增加一一層包裝裝。5、銳器器廢物存存放于銳銳器盒內內行焚燒燒處理。6、臨床床使用后后的一次次性注射射器、輸輸液器每每日由專專人定時時定點回回收，并并嚴格交交接登記記，定點點存放，由省、市衛(wèi)生生行政部部門指定定的單位位回收。7、感染染疾病科科醫(yī)療廢廢物和具具有傳染染性或疑疑似傳染染性疾病病病人的的生活垃垃圾均應應用雙層層黃色塑塑料袋分分類包裝裝后，直直接送焚焚化爐焚焚燒。傳傳染病人人液體性性感染性性廢物(嘔吐物物、排泄泄

36、物)應應就地用用消毒液液消毒后后方可排排入下水水道。8、病理理性廢物物消毒后后使用雙雙層專用用垃圾袋袋封裝后后行焚燒燒處理。9、檢驗驗科病原原體的培培養(yǎng)基、標本和和菌種、毒種保保存液等等高危險險廢物，應在科科室進行行高壓蒸蒸氣消毒毒后按感感染性廢廢物收集集處理。用于盛盛裝血液液、體液液標本、病理組組織的玻玻璃容器器等使用用后必須須用15500mmg/LL的含氯氯消毒劑劑浸泡消消毒或高高壓滅菌菌處理后后方可回回收再利利用。10、禁禁止轉讓讓、買賣賣和隨意意傾倒醫(yī)醫(yī)療廢物物，運輸輸過程中中不得丟丟失、遺遺撒醫(yī)療療廢物。11、醫(yī)醫(yī)院污水水排放標標準執(zhí)行行國家污水排排放標準準。按按規(guī)定進進行檢測測，記

37、錄錄準確，資料完完整。12、對對從事醫(yī)醫(yī)療廢物物收集、運送、暫存和和污水處處理等相相關工作作人員進進行培訓訓，并配配備必要要的防護護用品，定期健健康檢查查。13、醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科對全院院醫(yī)療廢廢物處置置工作實實施監(jiān)督督管理。十五、醫(yī)醫(yī)務人員員職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生防護護制度1、醫(yī)務務人員從從事診療療、護理理工作應應當遵照照標準預預防原則則，做好好自我防防護。2、醫(yī)務務人員進進行有可可能接觸觸病人血血液、體體液的診診療和護護理操作作時必須須戴手套套，做到到一用一一換。3、診療療、護理理操作中中，有可可能發(fā)生生血液、體液飛飛濺到醫(yī)醫(yī)務人員員面部時時，醫(yī)務務人員應應戴具有有防滲透透性能的的口罩、防護眼眼鏡、

38、隔隔離衣或或圍裙。4、醫(yī)務務人員在在接觸每每位病人人前后均均要用流流動水嚴嚴格洗手手，并按按要求進進行手消消毒。5、使用用后的銳銳器直接接放入耐耐刺、防防滲漏的的利器盒盒以防刺刺傷。6、認真真執(zhí)行安安全注射射，禁止止使用后后的一次次性針頭頭重新套套上針頭頭套，禁禁止徒手手分類操操作污染染物品(器械)、針頭頭、刀片片等銳器器。7、高危?？剖裔t(yī)醫(yī)務人員員定期體體檢和預預防接種種，醫(yī)務務人員發(fā)發(fā)生感染染性疾病病細菌、病毒職職業(yè)暴露露后，立立即實施施相應的的處理措措施，并并報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科。8、醫(yī)院院感染管管理科負負責對職職業(yè)暴露露情況進進行詳細細登記。醫(yī)院應應為職業(yè)業(yè)暴露的的醫(yī)務人人員提供供

39、相關健健康檢查查和預防防性治療療費用。9、醫(yī)院院感染管管理科負負責對全全院職工工進行職職業(yè)暴露露與防護護知識培培訓。附：發(fā)生生職業(yè)暴暴露后的的處理措措施醫(yī)務人員員發(fā)生血血源性病病原體職職業(yè)暴露露后，應應當立即即實施以以下處理理措施：1、用肥肥皂液和和流動水水清洗污污染的皮皮膚，用用生理鹽鹽水沖洗洗粘膜。2、如有有傷口，應當在在傷口旁旁端輕輕輕擠壓，盡可能能擠出損損傷處血血液，再再用肥皂皂液和流流動水進進行沖洗洗。3、傷口口沖洗后后，應當當用消毒毒液，如如75%乙醇或或者碘伏伏進行消消毒，并并包扎傷傷口。被被暴露的的粘膜，應當反反復用生生理鹽水水沖洗干干凈。4、醫(yī)務務人員發(fā)發(fā)生乙肝肝病原體體職業(yè)

40、暴暴露后，應與224小時時內注射射乙肝免免疫高價價球蛋白白，同時時進行血血液乙肝肝標志物物檢查，陰性者者全程皮皮下注射射乙肝疫疫苗。十六、醫(yī)醫(yī)院感染染質量控控制考評評制度1、各科科室根據據衛(wèi)生部部醫(yī)院院感染管管理辦法法和安徽省省實施細則等到各各項規(guī)范范，制定定本科室室預防醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度，并并組織落落實.2、各臨臨床醫(yī)師師認真填填寫醫(yī)醫(yī)院感染染調查表表，及及時、準準確、無無漏項。監(jiān)控率率達1000%。3、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染病人人，經治治醫(yī)生及及時填寫寫醫(yī)院院感染病病倒報告告卡，于244小時內內上報醫(yī)醫(yī)院感染染科。遇遇醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行趨趨勢時，應立即即報醫(yī)院院感染管管理科。醫(yī)院感感染漏報

41、報率20%，醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率8%。4、手術術病人無無菌切口口感染率率控制在在0.55%以下下。5、抗菌菌藥物臨臨床應用用符合衛(wèi)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生生廳及我我院制定定的抗菌菌藥物合合理使用用的相關關規(guī)定，抗菌藥藥物使用用率原則則上控制制在500%以下下，使用用抗菌藥藥物病人人臨床標標本送檢檢率達550%以以上。6、嚴格格執(zhí)行無無菌技術術操作規(guī)規(guī)范，消消毒滅菌菌合格率率達1000%，一人一一針一管管一用一一滅菌執(zhí)執(zhí)行率達達1000%。7、一次次性醫(yī)療療用品由由醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)一采購購，質量量符合要要求。用用后進行行無害化化處理。8、口腔腔、內鏡鏡器械消消毒滅菌菌應嚴格格按衛(wèi)生生部及省省衛(wèi)生廳廳相關規(guī)規(guī)范要求求

42、執(zhí)行。9、醫(yī)療療廢物管管理按規(guī)規(guī)定嚴格格登記交交接，不不得外流流。10、IICU、手術室室、內鏡鏡室、產產房、口口腔科、感染疾疾病科、供應室室、血液液透析室室等重點點部門要要制定各各自相關關的消毒毒隔離制制度，并并嚴格落落實，按按規(guī)定定定期對空空氣、物物體表面面、醫(yī)務務人員手手、使用用中消毒毒液、紫紫外線燈燈管強度度等進行行監(jiān)測，監(jiān)測結結果符合合標準。11、參參加醫(yī)院院感染知知識培訓訓，增強強預防與與控制醫(yī)醫(yī)院感染染的意識識。12、專專職人員員定期或或不定期期檢查醫(yī)醫(yī)院感染染管理各各項制度度的落實實情況。特別是是對重點點部門的的檢查，發(fā)現(xiàn)問問題，及及時采取取有效措措施加以以解決。13、相相關職

43、能能部門把把對臨床床醫(yī)院感感染管理理工作的的檢查考考核情況況，納入入醫(yī)療質質量管理理及年終終綜合目目標考核核范疇。十七、多多重耐藥藥菌醫(yī)院院感染預預防與控控制制度度多重耐藥藥菌醫(yī)院院感染預預防與控控制技術術指南多重耐藥藥菌（MMulttidrrug-Ressisttantt Orrgannismm，MDDRO），主要要是指對對臨床使使用的三三類或三三類以上上抗菌藥藥物同時時呈現(xiàn)耐耐藥的細細菌。常常見多重重耐藥菌菌包括耐耐甲氧西西林金黃黃色葡萄萄球菌（MRSSA）、耐萬古古霉素腸腸球菌（VREE）、產產超廣譜譜-內酰酰胺酶（ESBBLs）細菌、耐碳青青霉烯類類抗菌藥藥物腸桿桿菌科細細菌（CCRE

44、）（如產產型新德德里金屬屬-內酰酰胺酶NDMM-1或產碳碳青霉烯烯酶KKPC的腸桿桿菌科細細菌）、耐碳青青霉烯類類抗菌藥藥物鮑曼曼不動桿桿菌（CCR-AAB）、多重耐耐藥/泛泛耐藥銅銅綠假單單胞菌（MDRR/PDDR-PPA)和和多重耐耐藥結核核分枝桿桿菌等。由多重耐耐藥菌引引起的感感染呈現(xiàn)現(xiàn)復雜性性、難治治性等特特點，主主要感染染類型包包括泌尿尿道感染染、外科科手術部部位感染染、醫(yī)院院獲得性性肺炎、導管相相關血流流感染等等。近年年來，多多重耐藥藥菌已經經成為醫(yī)醫(yī)院感染染重要的的病原菌菌。為進進一步加加強多重重耐藥菌菌醫(yī)院感感染預防防與控制制，做好好多重耐耐藥菌醫(yī)醫(yī)院感染染預防與與控制工工作，

45、降降低發(fā)生生醫(yī)院感感染的風風險，保保障醫(yī)療療質量和和醫(yī)療安安全，特特制定多多重耐藥藥菌醫(yī)院院感染預預防與控控制技術術指南。一、加強強多重耐耐藥菌醫(yī)醫(yī)院感染染管理（一）重重視和加加強多重重耐藥菌菌醫(yī)院感感染管理理。各科科室應當當高度重重視多重重耐藥菌菌醫(yī)院感感染的預預防和控控制，針針對多重重耐藥菌菌醫(yī)院感感染的診診斷、監(jiān)監(jiān)測、預預防和控控制等各各個環(huán)節(jié)節(jié)，落實實醫(yī)院制制定的多多重耐藥藥菌感染染管理的的規(guī)章制制度和防防控措施施。采取取有效措措施，預預防和控控制多重重耐藥菌菌的醫(yī)院院感染。各科室室要特別別重視長長期住院院的患者者，或接接受過廣廣譜抗菌菌藥物治治療或抗抗菌藥物物治療效效果不佳佳的患者者

46、，留置置各種管管道以及及合并慢慢性基礎礎疾病的的患者等等重點人人群的管管理力度度，落實實各項防防控措施施。（二）加加大人員員培訓力力度。各各科室要要積極參參加醫(yī)院院組織的的醫(yī)院感感染預防防與控制制知識的的教育和和培訓，增加醫(yī)醫(yī)務人員員對多重重耐藥菌菌醫(yī)院感感染預防防與控制制認識，強化多多重耐藥藥菌感染染危險因因素、流流行病學學以及預預防與控控制措施施等知識識，確保保醫(yī)務人人員掌握握正確、有效的的多重耐耐藥菌感感染預防防和控制制措施。二、強化化預防與與控制措措施（一）加加強醫(yī)務務人員手手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)務人員員手衛(wèi)生生規(guī)范（WSS/T3313-20009）。科室配配備有效效、便捷捷的手衛(wèi)衛(wèi)生

47、設施施，特別別是在多多重耐藥藥菌醫(yī)院院感染重重點部門門，應當當配備充充足的洗洗手設施施和速干干手消毒毒劑，提提高醫(yī)務務人員手手衛(wèi)生依依從性。醫(yī)務人人員在直直接接觸觸患者前前后、進進行無菌菌技術操操作和侵侵入性操操作前，接觸患患者使用用的物品品或處理理其分泌泌物、排排泄物后后，必須須洗手或或使用速速干手消消毒劑進進行手消消毒。（二）嚴嚴格實施施隔離措措施。各各科室應應當對所所有患者者實施標標準預防防措施，對確定定或高度度疑似多多重耐藥藥菌感染染患者或或定植患患者，應應當在標標準預防防的基礎礎上，實實施接觸觸隔離措措施,預預防多重重耐藥菌菌傳播。1.盡量量選擇單單間隔離離，也可可以將同同類多重重耐藥菌菌感染患患者或定定植患者者安置在在同一房房間。隔隔離房間間應當張張貼醫(yī)院院統(tǒng)一設設置的隔隔離標識識。不宜宜將多重重耐藥菌菌感染或或者定植植患者與與留置各各種管道道、有開開放傷口口或者免免疫功能能低下的的患者安安置在同同一房間間。多重重耐藥菌菌感染或或者定植植患者轉轉診之前前應當通通知接診診的科室室，采取取相應隔隔離措施施。沒有有條件實實施單間間隔離時時，