婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：出生缺陷

1、出 生 缺 陷 產(chǎn)前診斷學(xué)是近代由臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)造影學(xué)、人類細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、生化免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)密切結(jié)合，形成的一門新興、獨(dú)立的學(xué)科 產(chǎn)前診斷 （ prenatal diagnosis ） 宮內(nèi)診斷 （ intrauterine diagnosis ） 出生前診斷 （antenatal diagnosis） 是預(yù)測胎兒出生前是否患有某些遺傳性疾病或先天畸形的技術(shù)方法產(chǎn) 前 診 斷 的 意 義 是在遺傳咨詢的基礎(chǔ)上，應(yīng)用現(xiàn)代生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫遺傳學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)技術(shù)，對(duì)胚胎和胎兒的直接檢測或通過母體的檢查，預(yù)測胎兒在子宮內(nèi)生長發(fā)育狀況，診斷胎兒是否有遺傳缺陷及先天畸形，以

2、便早期發(fā)現(xiàn)，是預(yù)防患兒出生的有效手段 我國每年大約100萬新生兒患有 出生缺陷，占新生兒的5%先天性心臟病 22萬例/每年 唇裂 5萬例/每年神經(jīng)管畸形 10萬例/每年 21-三體綜合征 3萬例/每年出生缺陷的發(fā)生原因遺傳有關(guān)： 單基因疾?。?.6） 苯丙酮尿病（PKU） 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥 地中海貧血 先天性甲狀腺功能低下癥 染色體異常（ 1.8 ） 多基因遺傳?。?32 ）遺傳無關(guān)： 營養(yǎng)、疾病、感染、藥物、接觸有害物質(zhì) （ 12.6 ） 占總出生缺陷患兒的 出 生 缺 陷 出生缺陷嚴(yán)重危害人民的身體健康和生命，由于發(fā)病的種類多、發(fā)病率高、給社會(huì)帶來了很大的負(fù)擔(dān)，目前已成為醫(yī)學(xué)難

3、題之一目前可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷的遺傳病有染色體病特定酶缺陷所致的遺傳性代謝病可進(jìn)行DNA檢測的遺傳病多基因遺傳的神經(jīng)管缺陷有明顯形態(tài)改變的先天畸形母-胎血型不合感染性疾病產(chǎn)前診斷的相關(guān)法律法規(guī) 1995.6.1中華人民共和國母嬰保健法關(guān)于做好提高出生人口素質(zhì)工作的意見中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法 法律法規(guī)的出臺(tái)，標(biāo)志著我國母嬰保健工作走上法制管理的軌道，同時(shí)體現(xiàn)了黨和政府對(duì)母嬰保健工作的高度重視和關(guān)懷出生缺陷 出生缺陷（birth defect） 發(fā)育缺陷（developmental defect ） 先天性異常（congenital abnormal） 指胚胎發(fā)育紊亂而引

4、起的結(jié)構(gòu)、功能、 代謝、行為、遺傳等方面的異常 結(jié)構(gòu)異常性缺陷：臟器畸形、無腦兒、脊柱裂功能異常性缺陷：糖尿病、甲亢代謝性缺陷：白化病、苯丙酮尿癥行為性缺陷：精神分裂癥、抑郁癥遺傳物質(zhì)異常性缺陷：染色體結(jié)構(gòu)、數(shù)目異常 基因缺失或突變 出生缺陷的分類 配子形成和受精染色體缺陷胚卵期（胚前期）受精后2周內(nèi)，不屬于畸 形易發(fā)期胚胎期（胚期）受精后15天56天，器官原基的出現(xiàn)和分化最容易受到干擾而發(fā)生器官水平的畸形，屬于畸形易發(fā)期 發(fā)生的時(shí)期胎兒期 受精后第9周到出生，器官進(jìn)行組織分化和功能分化，受干擾后可發(fā)生組織水平的異常，肉眼不能發(fā)現(xiàn)，只是有顯微鏡下畸形和功能障礙 前后神經(jīng)孔的閉合 1740天口唇

5、形成 2958天腭的閉合 40100天大動(dòng)脈與肺動(dòng)脈干分離 2154天心室中膈完成 2954天十二指腸內(nèi)臟再通 2160天肛門膜破裂 3758天 各器官發(fā)生的時(shí)間藥物對(duì)胎兒的不同作用時(shí)間及部位 名 稱 作用時(shí)間（受精后/天） 畸形 反應(yīng)停 2140 殘肢畸形 男性激素 90 陰蒂肥大陰唇閉合 放射性碘 6570 甲狀腺自截 碘化物 180 甲狀腺腫 四環(huán)素 120或250 乳或恒齒釉質(zhì)著色 風(fēng)疹病毒感染先天性白內(nèi)障、心臟畸形 染色體畸變 染色體數(shù)目及染色體上基因間的一定排列順序及空間關(guān)系的完整性，對(duì)人正常發(fā)育是不可缺少的，某種內(nèi)外因引起染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的結(jié)果 遺傳因素與出生缺陷染色體數(shù)

6、目異常 生殖細(xì)胞成熟過程中染色體的不分離或個(gè)別染色體的不分離，結(jié)果產(chǎn)生多倍體或異倍體 如：21-三體綜合征 46 XXY 先天性睪丸不發(fā)育 遺傳因素與出生缺陷-1染色體結(jié)構(gòu)畸變 - 染色體斷裂 按斷裂后再結(jié)合的重組情況分缺失、重復(fù)、易位及等臂等畸變 如：貓叫綜合征（5p-綜合征） 13/21易位型先天愚型 遺傳因素與出生缺陷-2 基因突變- 指DNA分子堿基組成或排列順序發(fā)生變化，以致于影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白或酶的結(jié)構(gòu)與功能，所引起的遺傳性疾病一般都有家族性 遺傳因素與出生缺陷-3 染色體畸變 基因突變 生殖細(xì)胞 遺傳后代 致病基因位于常染色體上 遺傳與性別無關(guān) 致病基因是顯性基因 致病基因位于性

7、染色體上 遺傳與性別有關(guān) 致病基因是隱性基因 影響胚胎發(fā)育的環(huán)境 外環(huán)境 內(nèi)環(huán)境 微環(huán)境環(huán)境因素與出生缺陷生物性致畸因子 化學(xué)性致畸因子 物理性致畸因子 母親健康情況 環(huán)境因素與遺傳因素在出生缺陷發(fā)生中的相互作用環(huán)境致畸因子通過改變胚胎的遺傳構(gòu)成即染色體畸變和基因突變而引起的畸形胚胎的遺傳構(gòu)成特點(diǎn)決定和影響著胚胎對(duì)致畸因子的易感性遺傳度衡量遺傳因子在某種致畸發(fā) 生中作用大小的指標(biāo)先心病35% 無腦兒60%先天性巨結(jié)腸80% 腭裂76%先天心性幽門狹窄75% 脊柱裂60% 產(chǎn)前篩查 通過檢測手段從無癥狀且沒有引起醫(yī)療上注意的人群中找出某一特定疾病的高危人群，即對(duì)某些先天異常胎兒的“危險(xiǎn)”度的篩查

8、孕中期篩查篩查時(shí)間：妊娠1520周篩查指標(biāo)： AFP+-hCG+uE3 AFP+-hCG B超頸項(xiàng)皮膚厚度 14周3mm 21周6mm （85%檢出率）數(shù)據(jù)處理：結(jié)果超過閾值則建議羊水細(xì)胞學(xué)檢查遺傳咨詢 遺傳咨詢（genetic counseling） 遺傳商談 遺傳詢問 遺傳指導(dǎo) 遺傳咨詢 是指導(dǎo)患者及家屬如何預(yù)防、治療遺傳病，不再向下一代遺傳、蔓延，降低人群遺傳病的發(fā)生率，從而達(dá)到提高出生人口素質(zhì)的目的 遺傳咨詢的目的 該遺傳病的遺傳方式及在某一親屬中的發(fā)病 風(fēng)險(xiǎn)疾病的癥狀、診斷方法與預(yù)后為預(yù)防發(fā)病，從遺傳學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)，并尊重配偶的選擇是否應(yīng)當(dāng)避孕，如妊娠能否確定胎兒是否有病，指導(dǎo)尊重當(dāng)事人

9、對(duì)人工流產(chǎn)的選擇采取治療措施使疾病不發(fā)展、好轉(zhuǎn)或減輕癥狀 病人及家屬應(yīng)理解的問題 夫婦雙方或家族成員中有任何一種遺傳病 或先天畸形史 曾生育過遺傳病患兒的夫婦 不明原因智力低下或先天畸形的夫婦 不明原因的反復(fù)流產(chǎn)或有死胎、死產(chǎn)等情況的夫婦 婚后多年不孕不育的夫婦 35歲以上的高齡孕婦。 長期接觸不良環(huán)境的育齡青年男女 遺傳咨詢的對(duì)象 孕期接觸不良環(huán)境孕婦 患有某種慢性病或感染性疾病者 常規(guī)檢查或常見遺傳病篩查發(fā)現(xiàn)異常情 況者 患者體矮者 生殖器官模糊不清者 血型不合的夫婦 其他原因等 遺傳病診斷能力對(duì)特殊檢查結(jié)果的正確理解判斷能力系譜分析能力語言溝通能力 遺傳咨詢醫(yī)師應(yīng)具備的條件 遺傳咨詢的程

10、序確定是否為遺傳病確定疾病的遺傳方式，由此推算出預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬提出對(duì)策和方法，在充分理解配合下如停止生育、終止妊娠或產(chǎn)前診斷后再?zèng)Q定進(jìn)行治療 一 采集信息：#全面了解咨詢對(duì)象及需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的 孕產(chǎn)婦的情況#詳細(xì)詢問咨詢對(duì)象的家族遺傳病史醫(yī)療史#掌握咨詢對(duì)象的生育史，包括流產(chǎn)史、死胎史、早產(chǎn)史及其它不良生產(chǎn)史確定疾病的診斷#了解咨詢對(duì)象的婚姻史包括婚齡及配偶的詳細(xì)情況#掌握環(huán)境因素和特殊化學(xué)物接觸對(duì)胎兒的影響及咨詢對(duì)象的特殊反應(yīng)等#詳細(xì)記錄咨詢對(duì)象的年齡、居住地區(qū)及民族#收集先證者的家系發(fā)病情況并繪制家系譜區(qū)別遺傳病和非遺傳病區(qū)別單基因病與多基因病等繪出系譜圖，以確定疾病是否為遺傳病

11、及其遺傳方式 系譜分析主要目的 （1）染色體病 （2）單基因病 （3）線粒體病 （4）多基因病 （5）體細(xì)胞遺傳病 產(chǎn)前診斷的范疇 染色體病分類常染色體病 21-三體綜合征 18-三體綜合征 13-三體綜合征例1 夫婦有一方是21-三體綜合征患者的咨詢發(fā)生率：為新生兒中的1/6001/800 38歲以后出生患兒的風(fēng)險(xiǎn)是 1/200 1/300，40歲時(shí)達(dá)到1%男性罕見有生育能力；女性偶有生育能力，子代發(fā)病率50% 21-三體綜合征例2 一位26歲孕8周婦女因其弟弟患先天愚型前來咨詢?cè)袐D為攜帶者-出生患兒的風(fēng)險(xiǎn)為10%孕婦核型正常-出生患兒的風(fēng)險(xiǎn)為1/800 例3已生過一個(gè)先天愚型而的婦女咨詢?cè)?/p>

12、生患兒的風(fēng)險(xiǎn)如患兒核型是21-三體型，母親年齡如大于35歲，再生患兒的風(fēng)險(xiǎn)接近1% 性染色體異常綜合征性腺發(fā)育不全綜合征（Turner）47，XXX超雌綜合征 /47，XXY先天睪丸發(fā)育不全綜合征XYY綜合征脆X綜合征 單基因病常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳性染色體遺傳線粒體遺傳病常染色體顯性遺傳病的遺傳規(guī)律 雙 親 基 因 組 合 子 代 類 型（分離比） 基 因 型 表 現(xiàn) 性（患者）AA/aa （正常） Aa 患者（患者）Aa/aa （正常） 1/2 Aa：1/2 aa 1/2患者：1/2正常（患者）Aa/AA（患者） 1/2AA：1/2 Aa 患者（患者）Aa/Aa （患者） 1/4

13、AA：2/4 Aa：1/4aa 3/4患者：1/4正常（患者）AA/AA（患者） AA 患者（正常） aa/aa （正常） aa 正常A代表顯性的致病基因（多指癥），a代表與A等位的正?；虺Ｈ旧w隱性遺傳病的遺傳規(guī)律 雙 親 基 因 組 合 子 代 類 型 基 因 型 表 現(xiàn) 性（正常） AA/aa （患者） Aa 攜帶者（攜帶者）Aa/aa （患者） 1/2 Aa：1/2 aa 1/2攜帶者：1/2患者（攜帶者）Aa/AA（正常） 1/2Aa：1/2 AA 1/2攜帶者：1/2正常（攜帶者）Aa/Aa （攜帶者） 1/4AA：2/4 Aa：1/4aa 1/4正常：2/4攜帶者： 1/4患者

14、（正常）AA/AA（正常） AA 正常（患者） aa/aa （患者） aa 患者a代表隱性致病基因（白化?。?X 連 鎖 顯 性 遺 傳 病 遺 傳 規(guī) 律 雙 親 的 組 合 子代的類型（分離比） 父 親 母 親 兒 子 女 兒 （患者）XDY （患者）XDY （患者）XDY （正常）X Y （正常）X Y XDXD （患者） XDX （患者） X X （正常） XDXD （患者） XDX （患者） 100% 患者 50%患者 50%正常 100%正常100% 患者50%患者 50%正常100% 患者100% 患者100% 患者100% 患者50%患者 50%正常XD為有顯性致病基因D的染色

15、體，X為正常染色體，抗維生素D性佝僂病 線粒體遺傳病-線粒體DNA發(fā)生突變所致的遺傳性疾病 線粒體是細(xì)胞內(nèi)提供能量的細(xì)胞器 在人細(xì)胞中除細(xì)胞核以外唯一含有DNA的細(xì)胞器 獨(dú)特的遺傳方式 線粒體遺傳病Leber遺傳性視神經(jīng)病肌陣攣性癲癇及破碎紅纖維病線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作 體細(xì)胞遺傳病是20世紀(jì)90年代被確認(rèn)的一類遺傳病-腫瘤腫瘤在發(fā)生發(fā)展中，基因及基因的異常起著重要的作用遺 環(huán)傳 境遺傳與環(huán)境因素對(duì)4種多基因心血管病的作用 尊重隱私權(quán)自愿和知情權(quán)自主決定權(quán) 遺傳咨詢時(shí)應(yīng)遵循的原則 在產(chǎn)前診斷之前，應(yīng)首先進(jìn)行咨詢產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷檢查應(yīng)遵循自愿、自主決定的原則產(chǎn)前診斷檢查鑒定的是疾

16、病的名稱與一般特征，可對(duì)未來的患兒對(duì)父母及家庭生活的影響加以描述提供出生后的疾病處理的可能性和可以得到的支持性服務(wù)的信息 產(chǎn)前診斷應(yīng)遵需的倫理原則 對(duì)胎兒可能有病的可能性的描述（百分率、比率）對(duì)有病胎兒妊娠可供選擇方案（繼續(xù)妊娠、終止妊娠或出生后早期治療）告知檢查者不明確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果或超聲結(jié)果的可能性有很多疾病還不能在產(chǎn)前即出生前被鑒定或是專業(yè)技術(shù)人員可能不知道一個(gè)家庭是否處于一種特殊疾病的風(fēng)險(xiǎn)中 檢查過程中的的并發(fā)癥，可以起對(duì)胎兒和母親的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前篩查篩查后及時(shí)提供所指的服務(wù)或后續(xù)工作的處理提供產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷服務(wù)中的質(zhì)量控制，包括實(shí)驗(yàn)室檢查 絨毛組織活檢術(shù) ( chorionic villi

17、 sampling, CVS)羊膜腔穿刺術(shù) (amniocentesis)經(jīng)皮臍血管穿刺取血技術(shù) （Cordocentesis） 產(chǎn)前診斷技術(shù) 產(chǎn)前診斷的時(shí)間 1、早孕絨毛采樣檢查宜在孕8周11周 2、羊水穿刺檢查宜在孕16周21周 3、臍血穿刺檢查宜在18周24周植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis,PGD）聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction,PCR） 植入前實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù) PCR 、 熒光原位雜交技術(shù) DNA芯片植入前胚胎活檢技術(shù) 卵裂球活檢 極體活檢 滋養(yǎng)層活檢 產(chǎn)前診斷技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)某些遺傳病的產(chǎn)前基因診斷取

18、得了令人鼓舞的突破，推動(dòng)了遺傳病防治工作的迅速發(fā)展，減少了患兒的出生，為提高我國人口素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)謝謝 羊水的來源主要為胎兒尿液氣管支氣管分泌液、羊膜上皮分泌物及母血清經(jīng)胎盤滲出液等。羊膜腔穿刺術(shù)廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體疾病及先天性代謝病的產(chǎn)前診斷 羊膜腔穿刺術(shù)目的和意義 孕1516周時(shí)羊水量約為180200 ml , 子宮超出盆腔，羊水中活細(xì)胞比例高，是羊膜腔穿刺的最佳時(shí)期。羊水穿刺量2Oml左右 羊膜腔穿刺時(shí)機(jī)和抽取量 妊娠913 周早期羊膜腔穿剌術(shù)亦可取得類似孕中期羊膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取羊水量根據(jù)不同的孕周各有不一，妊娠10周時(shí)，安全取羊水量5 ml。 孕10周后,抽取羊水量10ml 以上 羊膜腔穿刺是一種較安全的產(chǎn)前診斷技術(shù)。行羊膜腔穿剌之前應(yīng)超聲定位胎盤、羊水 、全面了解胎兒情況。穿刺針頭應(yīng)避開胎盤及胎兒 羊膜腔穿刺方法羊膜腔穿刺的注意事項(xiàng)流產(chǎn)的發(fā)生率僅 0.5%術(shù)后腹部脹痛感染或漏水羊水細(xì)胞培養(yǎng) 羊水活細(xì)胞以細(xì)胞群落自然生長 , 細(xì)胞呈上皮 樣或成纖維細(xì)胞樣。羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體制備常用方法有培養(yǎng)瓶法和蓋玻片法 , 前者在細(xì)胞收獲之前一般需要培養(yǎng)12天左右 ,而后者卻只需1周左右即可收獲細(xì)胞（詳見實(shí)驗(yàn)室規(guī)則） 產(chǎn)前診斷技術(shù)