老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量評價(jià)量表

1、老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量評價(jià)量表1、姓名： 填空題_2、性別： 單選題 *男女3、出生日期：_ 年_ 月_ 日 填空題 *4、家庭住址： 填空題_5、家庭電話： 填空題_6、教育程度： 單選題 *文盲小學(xué)初中高中、中專等大專本科碩士及以上7、婚姻狀況： 單選題 *已婚未婚離異喪偶8、居住狀況： 單選題 *夫婦同住獨(dú)居同子女住二、自評健康狀況10、您是否患有以下慢性疾病？ 多選題 *(1)沒有(2)高血壓(3)糖尿病(4)關(guān)節(jié)疾病(5)血脂異常(6)肺部或呼吸道疾病(7)冠心病(8)腦卒中(9)惡性腫瘤(10)腎臟疾病(11)白內(nèi)障(12)胃腸疾病(13)肝部疾病(14)聽力障礙(15)其它(請?zhí)?/p>

2、寫) _*11、您最近兩周是否有患病或感覺身體不舒服？ 單選題 *是否下列是關(guān)于您最近兩周來身體方面的癥狀，指出您在最近一個(gè)月中，遭受下列癥狀的頻率。12 發(fā)燒、咳嗽、咽喉痛 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)?；蛞恢贝嬖?3 頭痛、眩暈 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在14 少量活動后呼吸急促 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)?；蛞恢贝嬖?5 不明原因的疲勞或虛弱 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在16 情緒低落、煩躁 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在17 胸痛、腹痛 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在18 食欲減退、惡心嘔吐 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在19

3、胃腸部不適(腹瀉、腹脹、便秘等) 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在20 剛直立起時(shí)頭昏眼花，短時(shí)間暈厥 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在21 關(guān)節(jié)、肌肉酸痛 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在22 視力模糊(盡管帶眼鏡) 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)?；蛞恢贝嬖?3 每晚上廁所小便兩次及以上 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)常或一直存在24 其他感染或疾病(請注明_) 單選題 *從來沒有有時(shí)發(fā)生經(jīng)?；蛞恢贝嬖?5、如果您至少具有以上的一種癥狀，最近一次癥狀的嚴(yán)重程度如何？如果沒有，此題不回答。 單選題 *不嚴(yán)重一般相當(dāng)重26、最近兩周內(nèi)，您的身體上有不同程度的疼痛嗎？ 單選題

4、 *沒有輕微較強(qiáng)但能忍受強(qiáng)烈且較難忍受強(qiáng)烈且不能忍受最近兩周內(nèi)，您是否存在下列情況：27每天都感覺到身體上有部位疼痛 單選題 *沒有有28 一周有幾次感覺到疼痛 單選題 *沒有有29 每周為了減少疼痛服藥三次或以上 單選題 *沒有有30、目前，您感覺您的視力怎么樣?(如果帶眼鏡，則為帶著眼鏡的視力) 單選題 *非常好較好一般較差十分差下面的問題是詢問您在做一些事情時(shí)（可以帶眼鏡）的困難程度。31 讀報(bào)紙時(shí) 單選題 *完全沒有有一點(diǎn)一般困難十分困難不做此事32 做一些家務(wù)(如做飯，打掃)時(shí) 單選題 *完全沒有有一點(diǎn)一般困難十分困難不做此事33 在比較暗的環(huán)境下上下樓梯時(shí) 單選題 *完全沒有有一點(diǎn)

5、一般困難十分困難不做此事34 看您對面一米處東西 單選題 *完全沒有有一點(diǎn)一般困難十分困難不做此事35 在一個(gè)擁擠的架子上找東西時(shí) 單選題 *完全沒有有一點(diǎn)一般困難十分困難不做此事36、您現(xiàn)在聽力怎么樣？ 單選題 *非常好較好一般較差十分差您的聽力經(jīng)常導(dǎo)致有下列情形發(fā)生嗎？37 同別人談話很困難 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直38 聽廣播等節(jié)目時(shí)有較大的困難 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直39 由于聽力原因覺得自己是殘疾人 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直40 當(dāng)別人小聲說話時(shí)，聽起來有困難 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直41、您現(xiàn)在的牙齒功能怎么樣？ 單選題 *非常好較

6、好一般較差十分差過去 3 個(gè)月以來，下列情況發(fā)生的頻繁程度?42 由于牙齒問題，減少了食物的種類或總量 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直43 咬或咀嚼如瘦肉，蘋果等食物有一定困難 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直44 日常生活中吃東西沒不適感 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直45 您的牙齒對熱、冷或者甜十分敏感 單選題 *從來沒有幾乎不有時(shí)經(jīng)常一直下列活動您能自己單獨(dú)完成的困難程度?46 自己修剪腳趾甲 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能47 自己做飯 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能48 獨(dú)自乘車 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不

7、能49 自己理財(cái) 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能50 自己上下樓 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能51 獨(dú)自外出超市購物等 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能52 自己吃飯 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能53 自己洗澡 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能54 自己上廁所 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能55 自己穿衣 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能56 控制大小便 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度困難完全不能57 室內(nèi)活動 單選題 *無困難有一點(diǎn)困難中度困難重度

8、困難完全不能以下狀況在多大程度上符合你的心理實(shí)際情況58 我很快樂 單選題 *完全不符合比較不符合一般比較符合完全符合59 我對未來充滿希望 單選題 *完全不符合比較不符合一般比較符合完全符合60 我不感到憂傷 單選題 *完全不符合比較不符合一般比較符合完全符合61 我不感到孤獨(dú) 單選題 *完全不符合比較不符合一般比較符合完全符合62 我不感覺壓抑或沮喪 單選題 *完全不符合比較不符合一般比較符合完全符合63 我情緒不易激動 單選題 *完全不符合比較不符合一般比較符合完全符合64 我生活不緊張 單選題 *完全不符合比較不符合一般比較符合完全符合65、從總體上來說，您覺得您的心理健康狀況如何？

9、單選題 *十分好好一般比較差十分差請選擇下列關(guān)于您記憶力描述的最好選項(xiàng)。66 您能記得昨天您穿的什么衣服嗎？ 單選題 *十分難較難有時(shí)經(jīng)常一直67 您能記得住您的家庭住址嗎？ 單選題 *十分難較難有時(shí)經(jīng)常一直68 如果您看連續(xù)劇，您能記得上集的情節(jié)嗎？ 單選題 *十分難較難有時(shí)經(jīng)常一直69 您能描述出您上周末下午做了什么事情嗎？ 單選題 *十分難較難有時(shí)經(jīng)常一直70 當(dāng)您用完一器具后，能把它放到和原來的地方嗎？ 單選題 *十分難較難有時(shí)經(jīng)常一直71、您的家庭生活和睦嗎？ 單選題 *非常不和睦較不和睦一般較和睦非常和睦72、與您的同齡人相比，您認(rèn)為您的社會功能(如人際關(guān)系、社會交往等)如何？ 單

10、選題 *十分好好一般比較差十分差73、您經(jīng)常參加一些社會、集體活動(如黨團(tuán)、工會、宗教、朋友聚會、文娛等)嗎？ 單選題 *從不參與關(guān)心但從不參加很少參加有時(shí)參加經(jīng)常參加74、您關(guān)系密切的同事、同學(xué)、鄰居、親戚或伙伴多嗎？ 單選題 *根本沒有12個(gè)35個(gè)69個(gè)10個(gè)及以上75、您與親朋好友經(jīng)常保持聯(lián)系(如互相探望、電話問候、通信等)嗎？ 單選題 *從來不聯(lián)系很少聯(lián)系有時(shí)聯(lián)系經(jīng)常聯(lián)系76、您和朋友或親戚的關(guān)系怎么樣？ 單選題 *非常不好不好一般比較好十分好77、在您遇到困難時(shí)，您會主動地去尋求他人的幫助嗎？ 單選題 *會不會78、在您需要幫助的時(shí)候，您在很大程度能夠依靠家庭嗎？ 單選題 *根本不能程度較低一般程度程度較高完全可以79、在您需要幫助的時(shí)候，您在很大程度能夠依靠朋友嗎？ 單選題 *根本不能程度較低一般程度程度較高完全可以80、總體而言，您覺得您的總體健康狀態(tài)如何？ 單選題 *十分好好一般比較差十分差81、與同齡人相比，您覺得您的健康狀況和他們相比如何？ 單選題 *比大部分人都好比一小部分人好和他們差不多比一小部分人差比大部分人差82、過去一個(gè)月，您的總體睡眠質(zhì)量如何？ 單選題 *非常差比較差一般較好非常好