顱內和椎管內腫瘤課件

1、顱內和椎管內腫瘤南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院外科學教研室柳曉秋第一部分顱內腫瘤Intracranial tumors20-50歲為最多少年兒童后顱窩, 中線腫瘤 (髓母細胞瘤, 顱咽管瘤)成人 大腦半球 (膠質瘤, 腦膜瘤, 垂體瘤, 聽神經(jīng)瘤)老年膠質瘤, 轉移瘤神經(jīng)膠質瘤的年齡別發(fā)生數(shù)(日本腦腫瘤全國統(tǒng)計調查報告，1993)星形細胞瘤髓母細胞瘤惡性星形細胞瘤膠質母細胞瘤病因不明 細胞染色體上存在癌基因加上各種后天誘因使其發(fā)生。誘因：遺傳因素、物理化學因素及生物因素。分類1、神經(jīng)上皮組織腫瘤40-50% 2、腦膜的腫瘤20% ：腦膜瘤、腦膜肉瘤3、神經(jīng)鞘細胞腫瘤大于10 % ：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖

2、維瘤4、垂體前葉腫瘤10-12% ：垂體腺瘤5、先天性腫瘤：顱咽管瘤5 % 、畸胎瘤6、血管性腫瘤：血管網(wǎng)狀細胞瘤7、轉移性腫瘤8、侵入瘤：頸靜脈球瘤、鼻咽癌侵入9、未分類的腫瘤臨床表現(xiàn) 顱內壓增高局灶性癥狀根據(jù)病變的所在部位膠質瘤腦膜瘤先天性腫瘤轉移瘤3. 錐體束損害:病變對側癱瘓對側中樞性面癱1.精神癥狀:2. 癲癇發(fā)作運動性失語: 左側額下回后部 (Broca 區(qū))5. 額葉共濟失調:額橋小腦束受損6. 強握反射和摸索運動:額上回7. Foster-Kennedy 綜合癥: 額葉底部腫瘤近記憶減退膠質瘤腦膜瘤顳葉腫瘤對側下象限視野缺損 枕葉腫瘤膠質瘤腦膜瘤中央?yún)^(qū)腫瘤3. 癲癇發(fā)作:1.

3、運動障礙2. 感覺障礙Todd 麻痹丘腦腫瘤膠質瘤垂體腺瘤顱咽管瘤腦膜瘤膠質瘤上皮樣囊腫異位松果體瘤鞍區(qū)腫瘤動眼神經(jīng)滑車三叉外展神經(jīng)損害鞍區(qū)腫瘤內分泌改變視力減退視力缺損交叉性麻痹!腦干腫瘤膠質瘤患側肢體共濟失調患側肌張力下降水平眼震ROMBERG癥陽性小腦腫瘤髓母細胞瘤星形細胞瘤室管膜瘤血管網(wǎng)狀細胞瘤松果體瘤生殖細胞瘤松果體區(qū)腫瘤腦積水眼球上視困難兒童性早熟松果體區(qū)腫瘤聽神經(jīng), 面神經(jīng)損害后組顱神經(jīng)損害對側錐體束癥陽性同側感覺障礙小腦共濟失調聽神經(jīng)瘤神經(jīng)膠質瘤：星形細胞瘤 Astrocytoma膠質瘤中最常見的一種，占40%惡性度低 Gr. I-II好發(fā)年齡：25-49歲男性多見臨床表現(xiàn)：病

4、程緩慢，可達數(shù)年。初發(fā)癥狀多為癲癇；緩慢進展的偏癱。髓母細胞瘤 MedulloblastomaGrade IV好發(fā)年齡：210歲好發(fā)部位：小腦蚓部，侵犯第四腦室、小腦半球、延髓臨床表現(xiàn)：治療：手術切除，建立導水管暢通性 放療（全腦+全脊髓）多形性膠質母細胞瘤Glioblastoma MultiformeGrade IV約占膠質瘤的12%多發(fā)于成人大腦半球瘤中心多處壞死、出血臨床表現(xiàn)：神經(jīng)功能障礙病程發(fā)展快，治療仍是難點平均生存10月左右腦膜瘤 Meningioma占顱內腫瘤的第二位，約20%良性，病程長，腦外病變竇旁、凸面、蝶骨嵴、鞍結節(jié)、嗅溝、顱后窩、巖骨尖、斜坡及腦室內均好發(fā)，異位腦膜瘤血

5、供豐富 頸內外動脈雙重供血CT及MRI典型增強片可見“鼠尾征”治療：首選手術，對放化療不敏感垂體腺瘤 Pituitary adenoma良性腫瘤，起源于垂體前葉以內分泌障礙及視力視野改變多見微腺瘤(1cm），大腺瘤(1-3cm),巨腺瘤(3cm)治療：手術、藥物、放療聽神經(jīng)瘤 Acoustic neuroma癥狀： 聽神經(jīng), 面神經(jīng)損害 后組顱神經(jīng)損害 對側錐體束癥陽性 同側感覺障礙 小腦共濟失調巖骨薄層CT可見內聽道口擴大MRI囊性或囊實性表現(xiàn)，腫瘤部分可進入內聽道治療：手術、放療顱咽管瘤 Craniopharyngioma先天性腫瘤，兒童、少年多見鞍區(qū)病變的癥狀體征囊性腫瘤占70%，且多有

6、鈣化治療：手術為主血管網(wǎng)狀細胞瘤 Angioreticuloma多發(fā)生在小腦半球，偶見于腦干20-40成人多見腫瘤特點：”囊中有瘤”治療：手術治療預后良好顱內腫瘤的診斷需解決三個問題： 1 是否顱內腫瘤 2 顱內腫瘤的位置（定位） 3 顱內腫瘤的性質（定性）病史：詳細詢問病史體征：輔助檢查： 1 頭顱平片： 2 神經(jīng)電生理檢查： 3 神經(jīng)影像學檢查：CT、MR1 腦膿腫2 腦結核瘤3 腦寄生蟲病4 慢性硬膜下血腫5 腦血管病6 良性顱內壓增高體內各種原發(fā)灶起病時發(fā)熱，有腦膜刺激征WBC增多CT示典型環(huán)狀增強體內結核病灶CT示高密度圓形病變，中心為低密度疫區(qū)生活史檢查證實有寄生蟲感染嗜酸性粒細胞

7、增多，腦脊液補體結合試驗陽性CT、MRI等影像學檢查假性腦瘤顱內壓增高，視乳頭水腫病因：顱內靜脈系統(tǒng)阻塞、腦脊液分泌過多 神經(jīng)系統(tǒng)中毒、過敏反應、內分泌失調顱內腫瘤的鑒別診斷治 療（一）降低顱內壓： 1、脫水治療 2、腦脊液體外引流：腦室穿刺 分流術（二）手術治療：最直接、最有效的方法 1、腫瘤切除術 2、內減壓術 3、外減壓術 4、腦脊液分流術治 療（三）放射治療1、內照射法：腫瘤組織內放療2、外照射法：（1） 普放（2）-刀（3） X-刀（四）化學治療（五）基因藥物治療：臨床研究階段 第二部分椎管內腫瘤Intraspinal tumor概 述顱內腫瘤的1/10髓外良性多見 胸段最多(50%

8、)好發(fā)于20-50歲硬脊膜外腫瘤(25%)神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、(上)皮樣囊腫、肉瘤、轉移癌硬脊膜下脊髓外腫瘤(70%)神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤脊髓內腫瘤(10%)室管膜瘤、星形細胞瘤、血管母細胞瘤、膠質母細胞瘤星形細胞瘤室管膜瘤脊膜瘤脂肪瘤 LipomaCT神經(jīng)根刺激期(2) 脊髓受壓期(3) 脊髓癱瘓期輕微感覺異常逐漸加重區(qū)域固定的疼痛用力時加重無明顯陽性體征或輕微腫瘤節(jié)段以下肌力、感覺減退腱反射亢進錐體束征陽性腫瘤節(jié)段下完全性癱瘓運動功能消失感覺缺失、括約肌障礙椎管內腫瘤的臨床分期(1) 腰椎穿刺-Queckenstedt試驗(2) 脊椎X線正側位攝片(3) 脊髓造影(4) CT(5

9、) MRI椎管內腫瘤的臨床診斷1 頸髓2 胸髓3 腰骶髓頸枕部放射性疼痛，強迫性頭位，頸項強直C1-4以下軀體感覺障礙，呼吸肌麻痹根性癥狀：肋間神經(jīng)痛，腹背部痛雙下肢呈痙攣性癱瘓，腱反射亢進，腹壁反射減退或消失Beever征：T10節(jié)段病變者出現(xiàn)臍孔上移L1-L2：髖關節(jié)屈曲及股內收不能膝、踝、足痙攣性癱瘓根痛分布于腹股溝、臀外部、會陰、大腿內側下肢錐體束征陽性，膝反射亢進，提睪反射消失L3-L5 S1-S3：根性痛在大腿前外側或小腿外側感覺障礙限于下肢膝踝關節(jié)運動障礙股二頭肌反射和提睪反射正常膝反射和踝反射消失大小便失禁或潴留椎管內腫瘤的節(jié)段性定位診斷（1）4 圓錐部 (S3-S5)鞍區(qū)感覺障礙膀胱直腸功能障礙性功能減退或消失根性痛下肢某部位的下運動神經(jīng)元性癱瘓感覺障礙馬尾綜合癥：疼痛（最常見的早期癥狀）膝、踝反射消失鞍區(qū)感覺減退肛門反射消失下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓擴約肌功能障礙（出現(xiàn)晚）足底營養(yǎng)性潰瘍5 馬尾椎管內腫瘤的節(jié)段性定位診斷（2）臨床表現(xiàn)髓內病變髓外病變根痛感覺障礙脊髓半切征下運動神經(jīng)元性癱瘓錐體束征擴約肌障礙椎管內梗阻腦脊液蛋白含量腰穿放腦脊液后反應營養(yǎng)性改變脊柱骨質改變少見，晚期出現(xiàn)，定位意義不明確自上而下發(fā)展，有感覺分離現(xiàn)