護理課件-危重病人的病情觀察與護理

1、危重病人的病情觀察與護理 ICU更多精彩就在這里1病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。2病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察 3一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜41.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。52.飲食與營養(yǎng)觀察

2、飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。63.面容與表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）貧血面容5）滿月面容 6）甲亢面容7）腎病面容 8）肝病面容9）傷寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容74、體位主動體位被動體位被迫體位85、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌

3、張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。96、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。10二、特殊系統(tǒng)的觀察11您需要掌握的:及時準確的神志判斷適時吸痰，保持呼吸道通暢及時發(fā)現(xiàn)心律失常，維護循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預(yù)，讓疾病朝好的方向發(fā)展121、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級

4、神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。13判斷意識障礙的程度 嗜睡 意識模糊意識障礙 昏睡 淺昏迷 昏迷 深昏迷14你注意了嗎？當(dāng)煩躁的病人突然安靜下來，你應(yīng)該警惕什么？當(dāng)病人特別煩躁時，你應(yīng)該采取什么安全措施？ 涉及： 疾病問題、麻醉鎮(zhèn)靜藥物問題152）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病

5、變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。162）瞳孔的觀察瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。172、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。182、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和

6、心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：19正常心電圖20心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial Fibrillation21異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期秒。22提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。23室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律24室撲25心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrillation26室顫27心室起源的心律失常停搏Asystole當(dāng)心跳停止，你第一反應(yīng)是什么？282、循環(huán)系統(tǒng)的觀

7、察3）脈搏：A 節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。292、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B 強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。302、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈

8、率，如110/82次/分鐘。312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。322、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高332、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 正常值為：5

9、12H2O。34中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a液、補血時入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。35中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測提供快速輸血、補液的途徑靜脈高營養(yǎng)長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補鉀36中心靜脈插管371、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當(dāng)于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。382、轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管

10、，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。39CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。40CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管

11、正常低心功能不全或血容量不足補液試驗41 補液試驗：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全你要知道的：42中心靜脈插管的護理預(yù)防感染：每日消毒穿刺點及縫針處, 最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時更換，以防穿刺點逆行感染。每日更換一次性物品。保持導(dǎo)管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液(0.9NS250ml+肝素0.2ml)20ml沖管一次,防止血栓形成。加強輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞。 你要掌握的43、呼吸系統(tǒng)的觀察1

12、）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。44、呼吸系統(tǒng)的觀察2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。45、呼吸系統(tǒng)的觀察3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。46、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：吸氣與呼氣時均可聞及，但以呼氣時明顯，持續(xù)時間長。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅

13、音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。475）呼吸系統(tǒng)最重要的:及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！48、呼吸系統(tǒng)的觀察正確判斷痰色異常：黃膿痰 見于化膿性感染紅棕色痰 見于肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血鐵銹色痰 見于肺炎球菌肺炎紅褐色或巧克力痰 見于阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰 常提示急性左心衰果醬樣痰 多為肺吸蟲病血樣膠凍樣痰 見于克雷白桿菌肺炎灰黑色或暗灰色痰 見于塵肺或慢性支氣管炎49、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰 咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等； 咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿

14、痰時見于支擴、肺膿腫等； 夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰； 當(dāng)痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染；50、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰 手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們在指導(dǎo)病人作正確有效咳痰的同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量，幫助病人咳痰。對老年患者咳痰無力者，應(yīng)當(dāng)把握時機盡快吸痰。 51、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧52、呼吸系統(tǒng)的觀察7)經(jīng)皮血氧飽和度 是一種無創(chuàng)性的連

15、續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。 當(dāng)監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗提示8）給氧方式的觀察53EC手法雙鼻導(dǎo)管吸氧方式55面罩吸氧方式雙通道吸氧方式56氣管切開吸氧方式氣管切開面罩吸氧方式57氣管切開呼吸機給氧方式584、體溫的觀察1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖

16、處理及環(huán)境升溫。595、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測血壓以防血容量不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應(yīng)及早進行透析治療。605、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，

17、見于絲蟲病。615、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為。5）尿比重 正常成人尿比重波動在之間。若尿比重經(jīng)常波動在左右，提示腎功能嚴重障礙。625、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。636、血液系統(tǒng)的監(jiān)測觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、3P試驗及毛細血管脆性試驗等檢查。

18、647、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。657.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒66 準確記錄出入量至關(guān)重要!677.2 電解質(zhì)失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+你要掌握的687.2 電

19、解質(zhì)失衡分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便697.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。70高鉀血癥K+1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧71高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。以下，ECG-7.0m

20、mol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏72高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹73高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析74低鉀血癥K+1)原因鉀

21、攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。75低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/L軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/L腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，3mmol/L)口服補鉀3-6g/d，中度（3mmol/L）及重度（45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性堿中毒80酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標HCO3：包括標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB），正常值22-27mmol/L. 若AB SB，示呼吸性酸中毒.BE：3，3示代謝性堿中毒, 3示代謝性酸中毒81酸堿失衡酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)：細胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。82酸堿失衡酸堿平衡的調(diào)節(jié)肺代償：通過呼吸中樞及化學(xué)感受器改