病情評(píng)估培訓(xùn)20140605課件

1、病 情 評(píng) 估 2014年6月1病情評(píng)估定義 患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。2病情評(píng)估的意義 通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 3病情評(píng)估的范圍 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門(mén)診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）4三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） 4.5.1.11.有對(duì)

2、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。5評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門(mén)診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評(píng)估 無(wú)需收住院 門(mén)診處方治療6評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估 （輕重？急緩？） 2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng) 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人

3、：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后7評(píng)估時(shí)限要求 普通患者：24小時(shí)內(nèi) 急診患者：1小時(shí)內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外10評(píng)估時(shí)限要求 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。11確立評(píng)估病種的原則 常見(jiàn)??？ 肺炎 多發(fā)病？ 腦梗死 進(jìn)展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預(yù)后差？ 惡性腫瘤 12單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） （四）社區(qū)獲得性肺炎 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn)） 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 （嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，或

4、-66評(píng)分）16單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） （五）腦梗死 到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS17單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） （六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。18急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念 危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度1923SOFA評(píng)分系統(tǒng) SOFA（序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分）主要是描述器官的功能和

5、MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充2425MODS評(píng)分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成: 每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分 0分-臟器功能基本正常 4分-顯著的臟器功能失常 MODS評(píng)分的總分為024分26MODS評(píng)分 研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系 評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)100 與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大2728特定器官功能障礙評(píng)分 心血管疾病評(píng)分 呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分 消化系統(tǒng)疾

6、病評(píng)分 急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分 彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分 前列腺癌GLEASON評(píng)分 Child-pugh肝功能分級(jí)法29心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分 NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI危險(xiǎn)積分 S T E -ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分 所有類(lèi)型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分 心衰存活評(píng)分HFSS 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分 房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分 急性心肌梗塞的Killip分級(jí)302022/9/431房顫出血評(píng)分系統(tǒng)34呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分 急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分 臨床肺部感染評(píng)分（

7、CPIS） 急性肺栓塞評(píng)分 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分35肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分PSI評(píng)分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率30次分、收縮壓90mmHg、體溫35。C或40、脈搏125次分、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H735、血尿素氮l lmmolL、血鈉130mmolL、血糖140mmolL、紅細(xì)胞壓積30、P02130分別為I級(jí)、1I級(jí)、111級(jí)、IV級(jí)和V級(jí)。 CURB65評(píng)分包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸頻率30次分(Respiratory rate，R

8、)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓90mmHg或舒張壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。36臨床肺部感染評(píng)分急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分 臨床肺部感染評(píng)分（CPIS） 急性肺栓塞評(píng)分 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分3738臨床肺部感染評(píng)分CPIS評(píng)分越高，病情越重 CPIS6分，病死危險(xiǎn)性高 CPIS評(píng)分降低，病情緩解 CPIS評(píng)分升高，病情加重 給予充分治療者， CPIS評(píng)分下降39急性肺栓塞評(píng)分Wells評(píng)分 Claudia評(píng)分 Geneava評(píng)分 SYSU評(píng)分40Wells評(píng)分41消化系統(tǒng)疾病評(píng)分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診

9、斷/評(píng)分急性上消化道出血的Rockall評(píng)分急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評(píng)分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評(píng)分42急性上消化道出血的Rockall評(píng)分Rockall于1995年提出 對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值43Rockall 評(píng)分44急性上消化道出血的Rockall評(píng)分03分 死亡危險(xiǎn)很低 45分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30 68分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上 對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)45外科POSSUM評(píng)分1991年Cope land等根據(jù)患者主要癥狀、 體征、 生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對(duì)患者手術(shù)預(yù)后評(píng)估標(biāo)

10、準(zhǔn)化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng) ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，簡(jiǎn)稱(chēng) POSSUM 評(píng)分系統(tǒng) )。4647病情評(píng)價(jià)結(jié)果的體現(xiàn) 門(mén)診病人門(mén)診病歷？48病情評(píng)價(jià)結(jié)果的體現(xiàn) 另立專(zhuān)頁(yè)？ 同意書(shū)？急診或住院病人 病程記錄？ 表格？ 告知書(shū)？ 溝通記錄？49如何在病歷中具體體現(xiàn)？1、首次評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)“入院病人首次評(píng)估表”2、其他評(píng)估結(jié)果的告知填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)、談話記錄、專(zhuān)項(xiàng)病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)

11、估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)協(xié)議書(shū)等）告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，應(yīng)再次評(píng)估（上級(jí)醫(yī)師查房記錄.）。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估（疑難病例討論記錄）。50如何在病歷中具體體現(xiàn)？4、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中。5、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。（出院記錄或出院前上級(jí)醫(yī)師查房記錄）51如何在病歷中具體體現(xiàn)？6、入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中。7、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程記錄）52如何在病歷中具體體現(xiàn)？ 8、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患