神經(jīng)病理性疼痛概述

1、疼痛幾個基本概念謝珺田.06.21第1頁疼痛生物學意義有利一面警報作用疼痛是機體對周圍環(huán)境保護性反應(yīng)方式依據(jù)疼痛防止危險、做出防御性保護反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診療疾病無痛兒 因缺乏疼痛警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡不利一面病因猛烈疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功效改變慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏　⒅職?、致死原因第2頁慢性疼痛分類慢性疼痛通常分為傷害性疼痛(Nociceptive pain)和神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic pain）兩類神經(jīng)病理性疼痛是因為外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效異?；蚪Y(jié)構(gòu)損傷所致，與各種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)一組共同表現(xiàn)癥狀群。慢性傷害感受性/炎癥性疼痛時，機體組織受到損傷，并經(jīng)過傳導(dǎo)傷害

2、感受性刺激神經(jīng)通路形成疼痛信號慢性傳遞。而神經(jīng)病理性疼痛通常沒有組織損傷，或是在外周神經(jīng)損傷修復(fù)后發(fā)生，疼痛傳導(dǎo)通路功效紊亂，造成疼痛信號異常慢性傳遞。 第3頁神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)疾病包含與糖尿病、甲狀腺功效低下、尿毒癥等相關(guān)神經(jīng)障礙，三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹性神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia, PHN)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)、缺血性神經(jīng)痛、殘肢痛、幻肢痛等。第4頁神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)原因Alcoholism Amputation Back, leg, and hip problems Chemother

3、apy Diabetes Facial nerve problems HIV infection or AIDS Multiple sclerosis Shingles Spine surgery Reviewed by the doctors at The Cleveland Clinic Pain Management Department. Edited by Charlotte E. Grayson, MD, WebMD, June 第5頁Alcoholism AmputationBack, leg, and hip problemsSpine surgeryFacial nerve

4、problems第6頁ChemotherapyShinglesDiabetes第7頁第8頁觸誘發(fā)痛觸誘發(fā)痛第9頁第10頁痛覺產(chǎn)生時序概念從傷害性刺激介入到痛覺產(chǎn)生，機體需要一個短暫不一樣性質(zhì)感覺過程以皮膚感覺為例，刺激觸發(fā)次序為：觸覺壓覺震動覺燒灼感銳痛鈍痛從觸覺到銳痛，為痛覺第一階段，A纖維興奮鈍痛為第二階段，C纖維興奮第11頁引發(fā)疼痛原因直接刺激機械性外傷：跌打損傷、車禍等醫(yī)源刺激 手術(shù)、注射、檢驗等壓力改變：組織器官、腔隙間隔內(nèi)外壓改變肌張力異常 消化道痙攣牽引移位物理性：冷、熱、光、電等化學性：酸堿、有毒氣體、藥品生物性：毒蛇、蜂、蚊蠅昆蟲等生物毒素 第12頁引發(fā)疼痛原因炎癥：幾乎存在

5、于全部疼痛發(fā)生過程感染性炎癥無菌性炎癥 無菌性炎癥所造成疼痛占臨床疼痛絕大多數(shù)，含有極其主要臨床意義缺血：缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病主要致痛原因之一常見疾病有：心絞痛、心肌梗塞、動靜脈拴塞、脈管炎、雷諾氏綜合征等出血：一些組織器官腔隙內(nèi)出血，也常成為疼痛主要原因代謝性原因：臨床常見有糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風等第13頁引發(fā)疼痛原因生理功效障礙：植物神經(jīng)功效紊亂、神經(jīng)血管性頭痛、非經(jīng)典性顏面痛等免疫功效障礙：強直性脊柱炎、風濕及類風濕、皮肌炎慢性運動系統(tǒng)退行性變：在全部慢性疼痛發(fā)病原因中，本類疾病是臨床上最常見原因心因性疼痛：普通沒有機體器質(zhì)性病變，純屬心理原因造成第14頁疼痛與神經(jīng)遞質(zhì)乙酰

6、膽堿：中樞膽堿能系統(tǒng)參加鎮(zhèn)痛。不被阿片受體拮抗去甲腎上腺素：腦內(nèi)經(jīng)過1桔抗嗎啡鎮(zhèn)痛；脊髓內(nèi)參加初級傳入調(diào)控，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)多巴胺：含有抗鎮(zhèn)痛作用5-HT：外周圍致痛劑，腦內(nèi)含有鎮(zhèn)痛作用。提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功效，可增強嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)-氨基丁酸：抑制性氨基酸，腦內(nèi)GABA受體激動時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。值得注意是，當GABA系統(tǒng)功效降低時，反而增強針刺鎮(zhèn)痛效果組織胺：腦血管內(nèi)含量增高時可致頭痛，在外周可致痛前列腺素：可增強組胺、5-HT、緩激肽等止痛物質(zhì)作用，引發(fā)痛覺過敏，稱之為疼痛放大器，有主要臨床意義阿片肽及P物質(zhì)第15頁痛覺感受器表層痛感受器：分布皮膚及粘膜游離神經(jīng)末梢痛點和游離神經(jīng)末梢相

7、對應(yīng)，平均密度100200個/cm2深層痛感受器：分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層內(nèi)臟痛感受器：內(nèi)臟感覺神經(jīng)游離裸露末梢分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低 第16頁第17頁傷害性感受器及其特點傷害性感受器及其特點第18頁炎癥性疼痛第19頁神經(jīng)病理性疼痛第20頁癌 痛癌細胞和免疫細胞分泌：溶血磷脂酸、內(nèi)皮素、前列腺素、白細胞介素1、白細胞介素6、轉(zhuǎn)化生長因子等腫瘤壓迫：感覺和交感神經(jīng)纖維機械損傷、缺血和增加蛋白水解酶合成，引發(fā)神經(jīng)病理性痛A傳入神經(jīng)元：功效改變，癌癥誘導(dǎo)P物質(zhì)新合成和釋放，激活脊髓痛敏神經(jīng)元NK-1受體氫離子釋放：局部酸中毒，激活酸敏感通道ASIC和

8、辣椒素受體，TRPV1脊髓神經(jīng)元可塑性改變（如強啡肽上調(diào)等）脊髓星型膠質(zhì)細胞： 極度活躍，釋放各種細胞因子和遞質(zhì)，反饋性作用于神經(jīng)元第21頁疼痛引發(fā)情緒反應(yīng)路徑第22頁第23頁第24頁疼痛評定方法口述分級評分法(verbal rating scales,VRS)行為疼痛測定法(behavioral rating scales, BRS)數(shù)字評分法(numeric rating scales,NRS)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)五軸疼痛分類法45區(qū)體表面積評分法(45body areas rating scale, BARS-45)多原因疼痛評分法臨床疼痛

9、測量法術(shù)后痛Prince-Henry評分法第25頁疼痛治療基本方法藥品療法、神經(jīng)阻滯療法、物理療法、按摩療法、針灸療法、SSP、TENS、手術(shù)療法、心理療法、其它第26頁藥品治療標準藥品治療使緩解疼痛主要伎倆，使用得當多數(shù)患者可獲良好止痛效果患者有效鎮(zhèn)痛量個體差異很大，應(yīng)遵從用藥個體化標準。按符合藥代學固定時間間隔給藥，可取得最好鎮(zhèn)痛效果及防止用藥間隙疼痛主動治療失眠，是疼痛康復(fù)主要內(nèi)容。夜間加重是疼痛一個特點，應(yīng)用長久有效制劑或較大劑量鎮(zhèn)痛，可延長鎮(zhèn)痛時間并使患者安睡口服用藥，盡可能降低對人體干擾注意輔助藥品應(yīng)用如焦慮、憂郁等狀態(tài)治療。選擇適當劑量療效不佳時不宜隨便換藥，可先增量以求滿意效果

10、長久治療出現(xiàn)耐藥或時效縮短，亦應(yīng)適當增量，注意不能超出中毒量重視臨床效果觀察。如起效時間、維持時間、鎮(zhèn)痛程度、副作用等第27頁麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理含有選擇性鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛同時意識和其它感覺不受影響鎮(zhèn)靜作用顯著，能消除因疼痛引發(fā)焦慮、恐懼、擔心等不良情緒反應(yīng)，顯著提升疼痛耐受力對連續(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好。使用不妥可形成心理依賴主要副作用有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等禁忌證有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘、顱腦損傷等 第28頁阿片類藥品進展受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強大，同時成癮性也很強。如二氫埃托啡，身體依賴性不大，但精神依賴性極強受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用弱，但成癮性

11、亦小。新近發(fā)覺受體存在1及2兩個亞型，2激動劑對慢性痛作用很強，前景看好第29頁NSAIDs藥理特點含有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用種類繁多，多數(shù)含有不一樣化學結(jié)構(gòu)共同作用基礎(chǔ)抑制環(huán)化加氧酶，降低體內(nèi)前列腺素生物合成含有中等程度鎮(zhèn)痛作用對慢性鈍痛效果好,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等對創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效作用部位在外周，不產(chǎn)生欣快感、無成癮性，臨床應(yīng)用極為廣泛第30頁NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)最常見副作用，也是臨床被迫停藥 主要原因表現(xiàn)有上腹部不適，惡心、嘔吐等大劑量時可引 起胃潰瘍及無痛性胃出血凝血障礙阿斯匹林可抑制血小板聚集，長久大量應(yīng)用可抑制凝血酶原形成，術(shù)前應(yīng)用值得注意過敏反應(yīng)部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克水楊酸反應(yīng)劑量過大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺減退、聽覺異常，甚至精神錯亂第31頁當前慣用鎮(zhèn)痛藥品比較NSAID外周鎮(zhèn)痛劑，臨床一線鎮(zhèn)痛藥副作用發(fā)生率高達25%，長久應(yīng)用欠妥 療效影響，應(yīng)用受到限制 阿片類藥品中樞鎮(zhèn)痛劑，治療中重度疼痛耐藥性、依賴性，濫用危險應(yīng)用受控制第32頁理想臨床鎮(zhèn)痛藥品特點能反抗