跌倒護(hù)理不良事件案列分析腎內(nèi)科分析

1、一例跌倒護(hù)理不良事件分析 腎內(nèi)科第1頁(yè) 患者，女，72歲，于04月22日因發(fā)覺(jué)尿檢異常5年余，近日查血肌酐220umol/L，為求深入治療，門診以“慢性腎功效不全”收入院，既往有高血壓、冠心病、心絞痛病史。 入院時(shí)護(hù)士評(píng)定：患者自理能力評(píng)分100分，危險(xiǎn)原因評(píng)定跌倒墜床為高危，通知留1陪人，已落實(shí)相關(guān)入院告知并簽字。 病人基本情況介紹 事件發(fā)生回顧第2頁(yè) 該事件造成患者痛苦，家眷負(fù)擔(dān)，并影響到患者及家眷對(duì)醫(yī)院潛在埋怨，造成了一定不良影響。事件經(jīng)過(guò) 患者于4月30日15:10自行在走廊散步，因?yàn)楸崋T剛拖完地，地面濕滑，不慎發(fā)生跌倒，左側(cè)肢體著地，責(zé)任護(hù)士馬上匯報(bào)值班醫(yī)生，檢驗(yàn)患者四肢活動(dòng)情況并

2、進(jìn)行評(píng)定，患者述左髖部疼痛難忍，遵醫(yī)囑馬上行左股骨正側(cè)位片，結(jié)果示：左股骨粗隆間骨折。請(qǐng)骨創(chuàng)科醫(yī)生會(huì)診，給予皮牽引術(shù)，擇期手術(shù)治療。使用氣墊床預(yù)防壓瘡，安撫患者及家眷，囑其安心臥床休息，再次通知家眷相關(guān)安全注意事項(xiàng)，護(hù)士加強(qiáng)巡視，深入觀察病情改變，家眷加強(qiáng)陪護(hù)，如發(fā)覺(jué)其它癥狀及時(shí)通知醫(yī)生主動(dòng)處理。第3頁(yè)跌倒是患者突然或非有意停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。據(jù)文件【2】報(bào)道，42%住院跌倒患者造成了傷害，8%住院跌倒患者造成了嚴(yán)重傷害。老年女性住院患者跌倒后更易引發(fā)骨折、功效損傷，甚至殘疾。老年女性多因絕經(jīng)后雌激素銳減及患病后運(yùn)動(dòng)量降低造成骨質(zhì)疏松癥，是骨折高危人群?！?】Krue

3、ger PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in OntarioJ.Can J Public Health,92:117-120.【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital settingJ.J Gen Intern Med,19:732-739第4頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查 責(zé)任護(hù)士已經(jīng)做過(guò)相關(guān)宣傳教育，病人及家眷表示了解并

4、簽字，但未引發(fā)足夠重視。事情發(fā)生時(shí)保潔員剛拖完地，地面比較濕滑，雖已擺放警示標(biāo)牌，但未及時(shí)口頭提醒。第5頁(yè)即使近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)預(yù)防住院患者跌倒已經(jīng)有很多報(bào)道，對(duì)住院跌倒患者已進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，篩選了高危患者，并給予重復(fù)健康教育，但住院跌倒患者對(duì)預(yù)防跌倒依從性僅為30%【3】，致使仍有跌倒發(fā)生?！?】周元，李凌，曹曉文。老年患者對(duì)預(yù)防跌倒認(rèn)知及依從性調(diào)查分析【J】。護(hù)理學(xué)雜志，17（28）：37-39第6頁(yè)處理辦法該事件發(fā)生后，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行救治、撫慰，及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件。組織全體護(hù)士分析原因，制訂整改辦法，重新修訂患者入院、住院、出院通知書。強(qiáng)化安全管理，增強(qiáng)安全教育實(shí)效性；同時(shí)要求保潔人員對(duì)此

5、事件進(jìn)行反省、思索，以此為教訓(xùn)，提升安全意識(shí)。與物業(yè)企業(yè)主動(dòng)協(xié)調(diào)處理家眷提出賠償事宜。第7頁(yè)護(hù)士家眷家眷在床邊休息安全意識(shí)差患者病人角色缺如依從性差對(duì)跌倒高危原因預(yù)測(cè)不足防跌倒宣傳教育不到位以臥床休息為主高齡跌倒原因分析原因分析物業(yè)保潔人員安全意識(shí)差高?；颊呶粗攸c(diǎn)交接班拖把過(guò)濕，地面濕滑監(jiān)管不足安全知識(shí)缺乏警示標(biāo)識(shí)有效性差培訓(xùn)不合格未對(duì)保潔員進(jìn)行監(jiān)督安全意識(shí)不足第8頁(yè)病人原因家眷原因物業(yè)原因護(hù)士原因高齡認(rèn)知能力差 身體虛弱依從性差不夠重視忽略陪護(hù)主要性拖把過(guò)濕，地面濕滑標(biāo)識(shí)有效性差節(jié)假日期間人員少安全宣傳教育不到位主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)跌倒第9頁(yè)不良事件女性，72歲，跌倒高危患者地面濕滑，保潔人員未

6、及時(shí)提醒患者陪人未做到隨身陪護(hù) 患者著拖鞋患者在病區(qū)內(nèi)發(fā)生跌倒第10頁(yè)未進(jìn)行有效培訓(xùn) 工作流程不完善，如：未公告衛(wèi)生清掃時(shí)間物業(yè)方面 存在問(wèn)題管理問(wèn)題人員問(wèn)題其它問(wèn)題保潔員參加安全管理意識(shí)淡薄不聽(tīng)從管理，我行我素地巾未能做到統(tǒng)一清洗、烘干周末、節(jié)假日人力不足 潔具配置不足夠安全檢驗(yàn)力度不夠保潔員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差第11頁(yè)主要辦法培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，落實(shí)安全辦法。與物業(yè)做好溝通，提升保潔人員安全意識(shí)。落實(shí)辦法：床邊標(biāo)識(shí)，安全宣傳教育，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通。連續(xù)性評(píng)定：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)定患者活動(dòng)能力。整改辦法多部門協(xié)調(diào)合作：各個(gè)部門通力合作，比如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、管

7、理部門等。第12頁(yè)辦法一：連續(xù)性評(píng)定1、因?yàn)槔夏耆诵袆?dòng)能力及生活自理能力相對(duì)較差，部分老年人主觀上認(rèn)為“我能行”，過(guò)高估計(jì)自己行動(dòng)能力，自理愿望強(qiáng)烈，所以對(duì)患者及家眷提醒和監(jiān)督更應(yīng)具有針對(duì)性，強(qiáng)化健康教育效果。2、與家眷溝通，指導(dǎo)家眷交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家眷二十四小時(shí)陪同，下床活動(dòng)要攙扶，外出前通知護(hù)士。第13頁(yè)辦法二：落實(shí)高危跌倒預(yù)防辦法 1、建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。 2、就治療、恢復(fù)情況與醫(yī)生及時(shí)溝通。 3、責(zé)任護(hù)士上班期間，做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)覺(jué) 地面潮濕或其它安全隱患及時(shí)處理。 4、護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)督查跌倒高危人群宣傳教育和指導(dǎo)辦法。 5、提議老年人日常生活或康復(fù)鍛煉時(shí)，要選擇鞋跟低

8、 且寬、舒適硬底鞋。第14頁(yè)辦法三：加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn)1、科室組織預(yù)防跌倒應(yīng)急演練。2、科室加強(qiáng)考評(píng)，重點(diǎn)是評(píng)定和交接班。 3、質(zhì)控小組人員對(duì)跌倒評(píng)定和辦法進(jìn)行連續(xù)追蹤，及 時(shí)反饋。 4、護(hù)士對(duì)高?；颊卟坏匾曅麄鹘逃€要連續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，制訂入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)隨時(shí)提醒注意預(yù)防跌倒。第15頁(yè)辦法四：多部門協(xié)調(diào)合作1. 護(hù)士長(zhǎng)與物業(yè)做好溝通交接工作，共同監(jiān)督保潔員工作質(zhì)量。同時(shí)全員培訓(xùn)，通知工作人員發(fā)覺(jué)地面有積水、污液時(shí)馬上通知保潔人員進(jìn)行清潔。2. 物業(yè)需定時(shí)對(duì)保潔員進(jìn)行培訓(xùn)考評(píng)，新員工培訓(xùn)合格后再上崗，領(lǐng)導(dǎo)不定時(shí)檢驗(yàn)監(jiān)

9、督。3. 物業(yè)企業(yè)公告保潔員工作時(shí)間表，護(hù)士與保潔員溝通固定拖地時(shí)間，便于通知患者拖地時(shí)段降低外出走動(dòng)。第16頁(yè)辦法四：多部門協(xié)調(diào)合作物業(yè)企業(yè)制訂地面清潔操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，要求清潔地面必須放置“小心地滑”警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時(shí)，先對(duì)地面進(jìn)行干拖。5. 物業(yè)企業(yè)對(duì)拖地工具進(jìn)行統(tǒng)一清洗、消毒、甩干，確保地巾統(tǒng)一濕度。6. 保潔人員在拖地后不但要放置警示標(biāo)識(shí)，看到患者走動(dòng)時(shí)也應(yīng)及時(shí)給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營(yíng)造預(yù)防患者跌倒安全環(huán)境。第17頁(yè)同時(shí)證實(shí)預(yù)防患者跌倒是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各個(gè)部門通力合作，比如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、物業(yè)部門等。在今后工作中還需要針對(duì)

10、當(dāng)前采取辦法進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評(píng)定，交接班時(shí)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控組長(zhǎng)每日進(jìn)行跌倒高危人群評(píng)定督查。重點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)反饋，集中問(wèn)題每七天進(jìn)行總結(jié)。該患者已于5月4日行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，并于5月21日出院。事件反饋第18頁(yè)事件反饋 這起護(hù)理不良事件發(fā)生后，我們認(rèn)真檢驗(yàn)病區(qū)環(huán)境，查閱科室相關(guān)資料，針對(duì)不足及潛在安全隱患進(jìn)行了整改和資料補(bǔ)充，凡事做好預(yù)防工作，對(duì)安全隱患及早采取有效辦法，將安全集中在預(yù)防上，主動(dòng)主動(dòng)地控制，最大程度地消除危害，降低損失。第19頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程入院評(píng)定（2小時(shí)）和入院宣傳教育加強(qiáng)溝通，了解患者病情、用藥史詳細(xì)填寫跌倒評(píng)定

11、單，與實(shí)際相符高?；颊呒皶r(shí)登記、交接班床邊做好對(duì)應(yīng)警示標(biāo)識(shí)做好患者及家眷宣傳教育、指導(dǎo)深入做好防跌倒辦法第20頁(yè).2、規(guī)范重點(diǎn)時(shí)段管理：如雙休日與節(jié)假日、交接班時(shí)段。4、規(guī)范護(hù)理安全標(biāo)識(shí)管理：病區(qū)里有很多風(fēng)險(xiǎn)原因，需要加大病區(qū)安全標(biāo)識(shí)管理。1、規(guī)范關(guān)鍵過(guò)程管理：落實(shí)住院期間各階段宣傳教育。3、規(guī)范護(hù)理通知管理：對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做好入院評(píng)定，多問(wèn)詢、多傾聽(tīng)，對(duì)于存在潛在風(fēng)險(xiǎn)患者要提出詳細(xì)防范辦法并通知患者及家眷，有患者及家眷重復(fù)通知內(nèi)容過(guò)程，確保有效通知，并請(qǐng)推行簽字程序。為預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，做好四規(guī)范：第21頁(yè)P(yáng)DCA循環(huán)是進(jìn)行連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)良好工具，醫(yī)院中降低患者跌倒發(fā)生率需要醫(yī)院護(hù)理部、

12、院務(wù)部、醫(yī)務(wù)部等各部門協(xié)作，需要全員動(dòng)員和主動(dòng)參加醫(yī)院內(nèi)加強(qiáng)宣傳教育、增加警示標(biāo)識(shí)能夠提升患者和家眷防跌倒意識(shí)改進(jìn)物業(yè)人員作業(yè)流程等能夠預(yù)防患者跌倒第22頁(yè) 體 會(huì)患者維權(quán)意識(shí)提升患者和家眷提出“專業(yè)化”問(wèn)題多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)路徑護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低意識(shí)反差管理者迷惑與無(wú)奈第23頁(yè) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性 提升用藥安全 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做 到正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)患者及手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染基本要求 建立臨床試驗(yàn)室“急危值”匯報(bào)制度 防范與降低患者跌倒事件發(fā)生 防范與降低患者壓瘡事件發(fā)生 主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療不良事件 勉勵(lì)患者參加醫(yī)療安全 都與護(hù)士相關(guān)患者安全10大目標(biāo)(WHO世界患者安全聯(lián)盟提出) 第24頁(yè)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查顯示： 向愈加安全醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院安全文化，即由醫(yī)療差錯(cuò)歸咎于個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療差錯(cuò)并不單純地被認(rèn)為是個(gè)人失敗，而是提升系統(tǒng)防止再次造成病人傷害機(jī)會(huì)。 第25頁(yè)一套科學(xué)完整規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)自覺(jué)性及良好工作習(xí)慣人人自覺(jué)關(guān)注安全工作