骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)知識(shí)及外科相關(guān)問題

1、骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)知識(shí)及外科相關(guān)問題謝志進(jìn)成都醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松?？品謺?huì)委員第1頁(yè)2年紀(jì)大了，為何會(huì)駝背？第2頁(yè)骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反應(yīng)骨骼兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南第3頁(yè)骨質(zhì)疏松微結(jié)構(gòu)演變骨轉(zhuǎn)換失衡骨量降低骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨質(zhì)疏松骨折椎體骨折（最常見）髖部骨折（最嚴(yán)重）第4頁(yè)一：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 它是伴隨年紀(jì)增加必定發(fā)生一個(gè)生理性退行性病變。該型又分2型，型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，見于絕經(jīng)很快婦女；型為老年性骨質(zhì)疏松，多在65歲后發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥分類第5頁(yè)二：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 它是由其它疾?。ㄈ缒I衰竭，過量甲狀腺荷

2、爾蒙或白血病），或藥品（如類固醇）等一些原因所誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥分類第6頁(yè)一：疼痛 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見癥狀，以腰背痛多見，約占70%-80%。也可能出現(xiàn)肩痛、髖痛、膝痛。 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)第7頁(yè)一：疼痛原因：1.微骨折 2.骨折后軟組織維持軀 體形態(tài)疲勞和痙攣 3.神經(jīng)刺激 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1.夜間或清晨痛顯著 2.部位不恒定 3.負(fù)重或活動(dòng)后加重第8頁(yè)二：脊柱變形 主要表現(xiàn)為身長(zhǎng)縮短、駝背 多在疼痛后出現(xiàn) 胸腰段常見（胸椎后凸和腰椎前凸交界部位，應(yīng)力集中） 椎體前柱松質(zhì)骨百分比高造成 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)第9頁(yè) 三：骨折 最常見也是最嚴(yán) 重后果 常見部位： 骨質(zhì)疏松癥臨床

3、表現(xiàn)2.髖部3.橈骨遠(yuǎn)端4.肱骨近端1.脊柱第10頁(yè) 人種年紀(jì)絕經(jīng)母系家族史骨折史激素治療史合并基礎(chǔ)疾?。愶L(fēng)關(guān)、炎癥性腸病、甲亢、糖尿病、慢性腎功效不全） 骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)原因可控原因： 跌倒風(fēng)險(xiǎn)（平衡能力、運(yùn)動(dòng)能力 下降、視聽力下降、認(rèn)知障礙、反應(yīng)遲鈍、體位性低血壓） 環(huán)境原因（光線差、路面不平、交通原因）藥品影響飲食偏好吸煙過量飲酒低體重不可控原因： 第11頁(yè)一：脆性骨折 為低能量或非暴力造成骨折。 骨質(zhì)疏松癥診療第12頁(yè)二：骨密度測(cè)定 QUS超聲骨密度檢測(cè)（多用作篩查） 骨質(zhì)疏松癥診療 QCT定量計(jì)算機(jī)體層攝 影 其它：SXA單能X線吸收 測(cè)量，MRI DXA雙能X線吸收測(cè)量（最慣用，當(dāng)

4、前金標(biāo)準(zhǔn)）第13頁(yè)三：試驗(yàn)室檢驗(yàn) 基本檢驗(yàn)：血尿常規(guī)，肝腎功效，血鈣、磷、堿性磷酸酶 選擇性檢驗(yàn)：25OHD、P1NP(1型原膠原N-端前肽）、S-CTX（血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽）等 骨質(zhì)疏松癥診療第14頁(yè)一：基礎(chǔ)治療1.調(diào)整生活方式 骨質(zhì)疏松癥治療（4）.預(yù)防跌倒、 加強(qiáng)保護(hù)（1）.高鈣低鹽、 均衡飲食（2）.戶外活動(dòng)、 體育鍛煉（3）.戒煙限酒、 慎用藥品第15頁(yè)一：基礎(chǔ)治療 2.骨健康基本補(bǔ)充劑 （1）.鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人推薦每日1000mg元素鈣，老年人飲食中平均每日可取得400mg，故應(yīng)額外補(bǔ)充600mg。 骨質(zhì)疏松癥治療有機(jī)鈣第16頁(yè)一：基礎(chǔ)治療 2.骨健康基本補(bǔ)充劑 （

5、1）.鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人推薦每日1000mg元素鈣，老年人飲食中平均每日可取得400mg，故應(yīng)額外補(bǔ)充600mg。 骨質(zhì)疏松癥治療無(wú)機(jī)鈣第17頁(yè)一：基礎(chǔ)治療 2.骨健康基本補(bǔ)充劑 （1）.鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人推薦每日1000mg元素鈣，老年人飲食中平均每日可取得400mg，故應(yīng)額外補(bǔ)充600mg。 骨質(zhì)疏松癥治療氨基酸螯合鈣樂力官網(wǎng)截圖氨基酸螯合鈣在美國(guó)是被同意作為飼料添加劑使用，所以，CFDA取消了原來批號(hào)第18頁(yè) 骨質(zhì)疏松癥治療流行率 (%)0103040608090區(qū)域N=258950702081.8%中東53.4%71.4%亞洲總體拉丁美洲63.9%澳大利亞60.3%歐洲57

6、.7%*維生素D不足定義為血清25(OH)D 30 ng/ml (75 nmole/L)Study Design: Cross-sectional, observational, international study of 2589 community-dwelling women with osteoporosis from 18 countries to evaluate serum 25(OH)D distribution.Adapted from Lips P et al. Poster presented at ASBMR, Nashville, TN, USA, Septembe

7、r 2327, ; Heaney RP Osteoporos Int ;11:553555.第19頁(yè)一：基礎(chǔ)治療 2.骨健康基本補(bǔ)充劑 （2）.維生素D：可促進(jìn)鈣吸收，保持肌力，改進(jìn)身體穩(wěn)定性。老年人通常缺乏日照，在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)推薦每日補(bǔ)充8001200IU。 骨質(zhì)疏松癥治療普通維生素D活性維生素D？第20頁(yè)二：藥品干預(yù) 1.雙膦酸鹽類（一線藥品） （1）.阿侖膦酸鈉 （2）.利塞膦酸鈉 （3）.唑來膦酸鈉 骨質(zhì)疏松癥治療第21頁(yè)二：藥品干預(yù) 2.降鈣素類 3.甲狀旁腺激素 4.雌激素類 5.選擇性雌激素 受體調(diào)整劑 （SERMs） 6.鍶鹽 7.維生素K2 骨質(zhì)疏松癥治療第22頁(yè) 外科治

8、療-脊柱壓縮骨折第23頁(yè) 外科治療-脊柱壓縮骨折第24頁(yè) 外科治療-脊柱壓縮骨折第25頁(yè) 外科治療-髖部骨折股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折第26頁(yè) 外科治療-髖部骨折隱匿性骨折需要MRI明確診療第27頁(yè) 外科治療-髖部骨折預(yù)后差異大第28頁(yè) 外科治療-股骨頸骨折(65歲以下，普通標(biāo)準(zhǔn)）第29頁(yè) 外科治療-股骨頸骨折(65歲以上，普通標(biāo)準(zhǔn)）第30頁(yè) 外科治療-股骨頸骨折第31頁(yè) 外科治療-股骨轉(zhuǎn)子間骨折第32頁(yè) 外科治療-雙側(cè)髖部骨折第33頁(yè) 外科治療-橈骨遠(yuǎn)端骨折第34頁(yè) 外科治療-肱骨近端骨折第35頁(yè) 外科治療-肱骨近端骨折第36頁(yè)(1)患者高齡,全身健康情況衰退,并存癥多,如心、腦血管病、糖尿病、呼

9、吸系統(tǒng)病變與腎功效減退等； 骨質(zhì)疏松性骨折治療難點(diǎn)(2)臥床后極易出現(xiàn)相關(guān)臥床并發(fā)癥；(3)免疫功效低下,機(jī)體代償功效較差,骨折及外科干預(yù)性 治療并發(fā)癥發(fā)生率高,增加了治療復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性；(4)骨質(zhì)量差,粉碎性骨折多見,不易到達(dá)牢靠固定；(5)骨折愈合時(shí)間遲緩,負(fù)重時(shí)間延遲,患者體能與肢體功 能康復(fù)均遲緩；(6)再骨折發(fā)生率較高。 第37頁(yè) 做完手術(shù)就結(jié)束了嗎？第38頁(yè) 總體標(biāo)準(zhǔn)- 不推薦同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制抗骨質(zhì)疏松藥品- 重視個(gè)體化- 平衡適應(yīng)證與禁忌證，臨床療效與安全性，經(jīng)濟(jì)性和依從性 脆性骨折藥品干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)第39頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)1：骨折后，早期鈣和維生素D劑量可酌情 增加，推薦補(bǔ)充元素鈣100

10、0mg/d， 普通維生素D為8001200IU/d。 脆性骨折藥品干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2：骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥品者， 不提議盲目停藥，應(yīng)重新評(píng)定骨質(zhì)疏松 情況。標(biāo)準(zhǔn)3：骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥品者， 在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時(shí)， 盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥品治療。第40頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)4：骨折后規(guī)范雙膦酸鹽使用對(duì)骨折愈合 無(wú)不利影響。 脆性骨折藥品干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)5：促骨形成類藥品參考條件 - 多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，能夠使用促骨形成藥品- 65歲女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折+骨密度T-2.5，絕經(jīng) 后女性屢次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體或髖部骨折，利用雙膦酸 鹽后仍發(fā) 生骨質(zhì)疏松性骨折，推薦使用促骨形成藥品

11、- 已使用抗骨吸收藥品治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者， 提議停用抗骨吸收類藥品，選取促骨形成類藥品第41頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)6：降鈣素對(duì)緩解骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有益， 可減 少骨折后急性骨丟失，提議在骨質(zhì)疏松性骨折 制動(dòng)患者中短期（3個(gè)月以內(nèi)）使用 脆性骨折藥品干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)8：抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)重視長(zhǎng)久干預(yù)，在骨折愈合 后還需堅(jiān)持定時(shí)隨訪，提升藥品干預(yù)依從性標(biāo)準(zhǔn)7：圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者需在專科醫(yī)生指導(dǎo) 下使用雌激素（更年期癥狀如血管舒縮顯著）或 SERMs（無(wú)顯著更年期癥狀）第42頁(yè)- 鈣劑和活性維生素D可提升患者成骨活性指標(biāo)，增加骨痂面積藥品干預(yù)對(duì)脆性骨折愈合影響- 使用雙膦酸鹽會(huì)出現(xiàn)骨痂增大、礦化

12、增加， 未見骨折延遲愈合- 使用rhPTH134，可促進(jìn)骨折區(qū)骨痂 形成第43頁(yè)- 雙膦酸鹽可抑制骨量深入丟失，提升內(nèi)固定物穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定移位發(fā)生率藥品干預(yù)對(duì)脆性骨折手術(shù)影響- 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽可提 高髖部骨量，降低假體周圍骨丟失，降低 假體松動(dòng)發(fā)生率- 內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)用rhPTH134可提升 椎體骨量，降低椎弓根螺釘松動(dòng)發(fā)生率第44頁(yè)- 雙膦酸鹽類療程普通35年，而后再依據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險(xiǎn)程度改變決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察（藥品假期）”藥品干預(yù)療程- 激素類和生物制劑類藥品一旦停用，其療效即消退， 需序貫其它治療- 雌激素和SERMs尚無(wú)明確療程限定，使用時(shí)間可依據(jù) 治療效果